ULSS 2 INCONTRA I mercoledì della Salute

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1 ULSS 2 INCONTRA I mercoledì della Salute Api, vespe e calabroni: quando la puntura diventa un problema Dott. Livio Simioni Mercoledì 4 giugno 2014 Sala Piccolotto Ospedale di Feltre

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10 Il problema dell'allergia a veleno di Imenotteri sta assumendo una importanza crescente. La puntura di un Imenottero mentre nella stragrande maggioranza dei casi ha come esito dolore locale ed arrossamento, può scatenare, in soggetti predisposti, reazioni di notevole gravità, talora con possibilità di morte improvvisa

11 Gli eventi patologici dovuti all allergia al veleno di imenotteri sono costituiti da reazioni localizzate e/o reazioni generalizzate. Le reazioni localizzate si dividono in Reazioni Locali Lievi (RLL), caratterizzate da dolore ed eritema esclusivamente nella sede della puntura, e Reazioni Locali Intense (RLI), caratterizzate da edema ed eritema che si estendono oltre i 10 cm dalla sede della puntura.

12 Le reazioni generalizzate, divise in lievi e gravi, sono conseguenti alla risposta generale dell organismo all iniezione del veleno (Figura a lato. Lievi: I e II, Gravi III e IV). L epilogo di quelle gravi puo essere la morte, conseguente a insufficienza respiratoria acuta (edema della glottide e/o asma) e/o a insufficienza cardiocircolatoria (shock o eventi cardiaci elettrici ).

13 Nella Regione Veneto, con l'impegno dell' associazione di apicultori Apidolomiti ed attraverso il finanziamento regionale per una Ricerca Sanitaria Finalizzata (RSF 331/03/90), allo scopo di valutare la prevalenza delle reazioni avverse alla puntura di imenotteri, è stato condotto uno studio epidemiologico.

14 Sono state studiate tre differenti popolazioni: una a rischio elevato, costituita dagli apicultori e dai loro familiari, e due a rischio generico, costituite dalla popolazione generale (inclusa quella turistica) presente in un'area collinare-montagnosa (Provincia di Belluno, presenze) e di un'area costiera (Venezia, presenze).

15 I soggetti appartenenti al primo gruppo hanno compilato un questionario, spedito tramite Posta. I dati sulla popolazione generale sono stati raccolti dai Servizi di Pronto Soccorso e da Medici di Medicina di Base tramite la redazione di un questionario, nel periodo da marzo ad ottobre 1992 in occasione di ogni prestazione dovuta alla puntura di insetto.

16 Grado della Reazione Apicultori Familiari di Apicultori Popolazione Generale Area montanorurale Popolazione Generale Area costiera Numero di reazioni per 100 Numero di reazioni per presenze Reazione Locale Intensa Gradi 1-2 (orticariaangioedema) Grado 3 (mancanza di respiro) Grado 4 (collasso, perdita di conoscenza)

17 Il rischio di punture di Imenotteri acquista rilevanza in alcune categorie di persone: 1. Familiari di Apicultori 2. Apicultori 3. Popolazione dell Area Montano-Rurale

18 E' stato dimostrato, nella grande maggioranza delle reazioni, il ruolo di meccanismi allergici dovuti ad anticorpi della classe IgE. In occasione di precedenti punture, il soggetto, va incontro a sensibilizzazione IgE mediata verso il veleno iniettato dall'imenottero. In occasione di una nuova puntura può svilupparsi, nei soggetti sensibilizzati, una importante reazione allergica. Vanno considerati a rischio i soggetti che abbiano presentato una reazione riferibile a meccanismo allergico, vale a dire una reazione locale intensa, con edema ed eritema di diametro superiore a 10 cm, oppure una reazione sistemica. La presenza di altre forme di allergia (rinite, asma, etc..) non sembra costituire un fattore favorente l'allergia a veleno di insetti.

19 E' stato dimostrato, nella grande maggioranza delle reazioni, il ruolo di meccanismi allergici dovuti ad anticorpi della classe IgE ed all attivazione di alcune cellule del nostro organismo

20 L anafilassi per allergia al veleno di imenotteri Vertigini e capogiri, perdita Di coscienza che derivano dalla bassa pressione del sangue causata dalla dilatazione dei vasi Il sistema circolatorio diffonde il veleno nel corpo Il veleno entra nel corpo attraveso il sistema linfatico Il veleno si lega alle IgE fissate sui mastociti Il veleno incontra le cellule effettrici Mastocita IgE specifiche per Il veleno Il legame IgE-veleno Libera le sostanze attive

21 La dimostrazione della sensibilizzazione allergica è possibile sulla base della storia clinica e della positività di tests cutanei e/o sierologici, che vanno effettuati presso Centri Specializzati di Allergologia.

22 La dimostrazione della sensibilizzazione allergica è possibile sulla base della storia clinica e della positività di tests cutanei e/o sierologici, che vanno effettuati presso Centri Specializzati di Allergologia.

23 L'adozione di opportuni accorgimenti profilattici può limitare il rischio di puntura nei soggetti allergici. I pazienti che abbiano manifestato sintomi sistemici importanti devono portare con sè farmaci di pronto soccorso (antiistaminici e cortisonici) ma soprattutto siringhe per autoiniezione che consentano la pronta somministrazione di preparati a base di adrenalina in caso di reazioni generalizzate gravi alla puntura (l autoiniettore di adrenalina viene consegnato gratuitamente al paziente alla fine della visita)

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27 La soluzione terapeutica definitiva è tuttavia rappresentata dalla iposensibilizzazione specifica con estratto purificato di veleno (VIT). Ne è' stata dimostrata l'efficacia in oltre il 90% dei casi trattati

28 Sulla base dell'età del paziente, dell'esposizione al rischio di puntura, della sintomatologia presentata e del risultato del test cutanei e dei test in vitro, viene prescritta la VIT cha va praticata esclusivamente in ambiente specializzato, con le opportune cutele (regime di ricovero ospedaliero diurno per la possibile insorgenza di reazioni anche gravi, che possono richiedere la necessità di rianimazione, con descrizione di un caso di decesso).

29 La VIT, che viene praticata gratuitamente, va continuata per almeno 5 anni nei soggetti che abbiano avuto reazioni sistemiche gravi. Attualmente vi è accordo nel consigliare la prosecuzione della terapia anche oltre questo limite. Le sedute di somministrazione vengono effettuate aumentando la distanza tra di loro progressivamente, dapprima a 5 settimane, poi a 6, quindi a 8 ed infine a 12 settimane l'una dall'altra. L intervallo di 12 settimane è per tutti per gli anni successivi.

30 Non sono consigliati i test diagnostici a chi non ha avuto reazioni e, ad esempio, volesse fare l apicoltore o volesse essere sicuro di non avere reazioni,. Il 20% della popolazione generale ha test positivi ma non ha avuto né avrà mai reazioni. Il test diagnostico ha una grande efficacia solo se usato per associare all eventi avverso la sicurezza che il paziente sia allergico al veleno dell imenottero sospettato o per aiutarci ad identificare l imenottero che ha causato la reazione, Se non si decide di essere sottoposti alla VIT la probabilità di avere reazioni della stessa gravità di quella patita è elevata (attorno al 90%), di avere reazioni meno gravi è del 5% e più gravi altrettanto.

31 Ci sono dei pazienti che hanno una condizione specifica che può determinare le reazioni più gravi. E una malattia del sangue che si chiama MASTOCITOSI. E dovuta alla produzione di un numero abnorme delle cellule del sangue che si chiamano MASTOCITI e che sono quelle che avviano la reazione attraverso la liberazione delle sostanze che determinano le modificazioni di malattia nel paziente (orticaria, edema, broncocostrizione e collasso. E una malattia che si può considerare come una malattia tumorale, anche se quasi mai ha caratteristiche di aggressività, che viene determinata dalla mutazione di un gene, quello che regola la produzione dei mastociti, Abbiamo la possibilità di identificarle e di curarle con la stessa efficacia che i soggetti che non hanno questa anomalia.

32 J Allergy Clin Immunology 2013 Feb;131(2): Somatic D816V KIT mutation in a case of adult-onset familial mastocytosis. Zanotti R, Simioni L, Garcia-Montero AC, Perbellini O, Bonadonna P, Caruso B, Jara-Acevedo M, Bonifacio M, De Matteis G. Abbiamo dimostrato che la mutazione responsabile della mastocitosi era presente nella madre e nel figlio. Non si trasmettono mutazioni Vista la rarità della malattia, il riscontro di una positività simultanea, in madre e figlio, della mutazione responsabile dello sviluppo della mastocitosi si ritiene sia dovuta ad un qualche tipo di ereditarietà che predisponga ad avere la mutazione.

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