L ablazione della Fibrillazione Atriale: Esperienza di Novara

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1 L ablazione della Fibrillazione Atriale: Esperienza di Novara Eraldo Occhetta SSD Elettrofisiologia e Cardiostimoalzione Dipartimento Cardiovascolare AOU Maggiore della Carità Novara

2 Ecg di Fibrillazione atriale: assenza onde P, RR variabili

3 Attività Focale con Conduzione Fibrillatoria

4 Fibrillazione Atriale Classificazione Parossistica Ricorrente ( Ricorrente (>2 episodi) a risoluzione spontanea entro 7 giorni Persistente Longstanding Persistente Persistente da più di 7 giorni o meno di 7 giorni ma interrotta da CVE/farmaci Continua e di durata > 1 anno Permanente Lasciata cronicizzare oltre l anno (decisione di non intervenire) Non pertinente nell ambito dell ablazione FA

5 Classificazione della Fibrillazione Atriale Ritmo sinusale Primo episodio F.A. F.A. F.A. parossisti ca Conversione spontanea F.A. permanente Recidiva Ritmo sinusale F.A. persistent e Cardioversione elettrica / farmacologica (Gallagher MM, Camm AJ. PACE 1996; 20: )

6 TERAPIA DI PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - Farmaci ANTIARITMICI (Classe IC, Amiodarone, Sotalolo) - Betabloccanti (anche in associazione a IC o Amiodarone) - Farmaci non antiaritmici (Aceinibitori, Sartanici, ) - Pacing atriale (multisito, con algoritmi di prevenzione) - ICD duale TERAPIA ABLATIVA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - Ablate and Pace - Ablazione substrato FA -Chirurgica -Toracoscopica (non prevista nel Consensus) -TRANSCATETERE

7 Indicazioni per ablazione transcatetere - Pazienti sintomatici per FA (parossistica frequente o persistente/longstanding persistente) refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III - Rare situazioni cliniche con scelta di ablazione come prima linea terapeutica - Pazienti selezionati sintomatici per FA e con scompenso cardiaco e/o ridotta FE N.B. - La presenza di trombi in atrio sinistro CONTROINDICA l ablazione di FA - Età limite non indicata: target a anni (?)

8 Rischio stroke Trombo in Auricola Sinistra

9 Management Pre-Procedura - Se FA persistente/longlasting persistente: -TAO per almeno 1 mese prima della procedura - Sospensione TAO 4 giorni prima ed embricatura con Eparina a basso peso molecolare (tipo Clexane 6000 x 2) fino alla procedura - Se FA parossistica : - Meglio TAO per 1 mese prima della procedura - Accettabile anche l avvio diretto di Eparina a basso peso molecolare (tipo Clexane 6000 x 2) almeno 5 giorni prima e fino alla procedura ore prima della procedura: ECO Trans Esofageo

10 Tecniche di ablazione atrio sinistro - Ablazione dei foci dentro le vene polmonari - Ablazione circonferenziale fuori dalle vene polmonari (antro) Controllo isolamento elettrico con Lasso Controllo isolamento elettrico con catetere ablatore - Ablazione elettroguidata Sui Potenziali frammentati (CFAE) Sui Gangli di iperattività vagale Sui Foci individuati come trigger

11 Ablazione FOCI di innesco della Fibrillazione Atriale: Vene Polmonari sinistre

12 Mappaggio e definizione Vene polmonari/osti con Sistema NAV-X

13 Ablazione RF circonferenziale delle vene polmonari e compartimentalizzazione lineare dell atrio sinistro

14 REMARKS 1) Target dell ablazione transcatetere dell FA è l ISOLAMENTO ELETTRICO delle vene polmonari /antro 2) E importante una attenta identificazione degli osti per evitare l ablazione dentro le vene polmonari (rischio di stenosi) 3) Se FA longstanding: consigliato associare all isolamento delle vene polmonari linee ablative atriali sinistre: tetto, parete posteriore, istmo sinistro, + opzionale setto, seno coronarico, parete anteriore (se identificati potenziali frammentati di trigger in tali zone) 4) Se vengono eseguite linee ablative è importante dimostrare la completezza delle linee di isolamento con mappaggio o pacing

15 REMARKS 5) Al termine dell Ablazione dell atrio sinistro, l ablazione/isolamento elettrico dell istmo destro (cavotricuspidale) è obbligatorio solo se c è storia di Flutter o inducibilità di Flutter istmo-dipendente Altrimenti la procedura è opzionale 6) Durante la procedura: - Costante monitoraggio pressione arteriosa cruenta (arteria radiale o femorale) - Monitoraggio pressione atrilae a guida della puntura transettale - Avvio di Eparina dopo il posizionamento del catetere/cateteri in atrio sinistro (con introduttore già retratto): bolo 5000 UI UI ogni ACT ottimale consigliato tra 300 e 400 sec (con cateteri irrigati e basso wattaggio/temperatura anche tra 200 e 300 sec)

16 Isolamento elettrico Istmo cavo-tricuspidale destro Halo Blocco RF Istmo

17 Management post-procedura - Rimozione cateteri/introduttori venosi/catetere di monitoraggio arterioso con ACT < 200 secondi -Infusione di Amiodarone per 24 ore (Sol.glucosata 500cc + 8 fl Amiodarone 20 ml/h): 1200 mg/24 h - Avvio di Eparina in infusione daopo 3 ore e mantenimento per 24 ore - Riavvio Eparina a basso peso molecolare dopo 24 ore ed embricatura con TAO (mantenere l Eparina fino all INR > 2) - Prosecuzione TAO per almeno 2 mesi per tutti, poi decidere se proseguire in base a: - fattori di rischio (CHADS > 2) - Presenza/Tipo di FA - Riconsiderazione dopo 6 mesi /1 anno

18 OUTCOMES FOLLOW UP 1) Le aritmie nei primi 3 mesi possono essere su base irritativa e non vanno considerate come insuccesso 2) Dopo 3 mesi: Definizioni di successo: - Primary end point: non FA/FFA/Tachicardia atriale senza farmaci - End point piu realistico (secondario): no FA a vari punti di follow up (?) - FA/FFA/TA significativi solo se > 30 REMARKS: - Flutter o Tachicardie atriali = insuccesso - Riportare la % di successo dopo la 1a procedura - Riportatre le % di successo dopo 2a/3a procedura

19 Tipologia di monitoraggio post-procedura per definire successo/insuccesso (adeguata rilevazione FA) - Controllo clinico minimo a 3 mesi e poi ogni 6 mesi per 2 anni - Holter 24 ore come monitoraggio minimo a mesi - Dotare il paziente di un event recorder se ha palpitazioni -Ottimale l applicazione di un loop recorder soprattutto per decidere se sospendere TAO in caso di - paziente a rischio (CHADS > 2) - apparente non recidiva di FA (per meglio definire/quantificare episodi asintomatici) - In ogni caso episodi Tachiaritmici significativi >30

20 OUTCOMES FOLLOW UP 1) Farmaci Antiaritmici Consigliabile coprire i primi 3 mesi con Amiodarone (a copertura di aritmie irritative) Poi sarebbe meglio SOSPENDERE la terapia antiaritmica per verificare il successo o meno senza antiaritmici 2) Indicazione eventuale Cardioversione Elettrica Se recidiva FA persistente nei primi 2-3 giorni può essere opportuna una CVE precoce Se recidiva oltre i primi giorni la CVE andrebbe fatta tra 1 e 3 mesi 3) Indicazione 2a Procedura (RE-DO) Si programma ad almeno 6 mesi dalla 1 procedura in caso di recidiva e in accordo con il paziente

21 Complicanze 1) Durante la procedura -Versamento pericardico con possibile tamponamento (puntura parete posteriore durante transettale) o atriale sinistro durante procedura - Puntura aorta durante transettale - Intrappolamento catetere su mitrale - Embolia cerebrale 2) Post-procedura precoce - Ematoma sugli accessi venosi/arteriosi - Versamento pericardico con tamponamento tardivo - Embolia cerebrale - Edema polmonare - Blocco AV/Disfunzione sinusale - Lesione/Spasmo su coronaria Cx (se RF in seno coronarico) 3) Post-procedura tardive - Fistola atrio-esofagea - Paresi gastrica - Paresi nervo frenico - Stenosi vene polmonari - Tachicardia atriale sostenuta da rientro atriale sinistro

22 Ablazione circonferenziale vene polmonari con mappaggio computerizzato NAV-X (St.Jude) CASISTICA NOVARA N Paziente Età Sex Indicazioni Procedura ablazione con mappaggio NAV-X Follow up clinico Data Time Rx Vene Linee Istmo dx CVE Dimiss. 1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi 1 Sudiro G 57 M FA persistente h 26 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS FFA CVE(4m) FFA(re-do) 2 Martinello M 74 F FA persistente h 30' 25 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS RS RS (4m) 3 DeMarchi G 76 M FA parossistica h 15' 20 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS (2m) 4 Celasco A 74 F FA parossistica h 30' 22 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS FA AmioOK RS 5 Spalla R 65 M FA persistente h 30' 32 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS 6 DellaPiana G 76 M FA persistente h 20' 15' 4(FA->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) RS FA(Holt 2m) RS/Fap 7 Ricci N 45 M FA persistente h 20' 21 ' 4(FA->RS)tett-post-istm-set SI (20poli) NO(RS) FA FlecOK RS 8 Pastore V 64 M FA parossistica h 22 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) FFA FFA 9 Manfredda A 53 M FA parossistica h 15' 43 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS RS 10 Taragni G 61 M FA permanente h 15' 30 ' 4(FA->FA)tett-post-istm-set SI (20poli) SI(RS) FA 11 Piatti F 49 M FA permanente h 15' 47 ' 4(FA->FA)tett-post-istm-set SI (20poli) SI(RS) RS RS 12 Buffa M 69 M FA parossistica h 10 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) FFA 13 Mori F 66 M FA parossistica h 45' 43 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) RS 14 Testa A 56 M FA persistente h 10' 23 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS 15 Mantovani M 70 F FA permanente h 20' 25 ' 4(FA->FA) tet-pos-ist-ant-s SI (20poli) SI(RS) RS

23 Indicazioni per ablazione Chirurgica - Pazienti sintomatici per FA sottoposti a interventi CCH - Pazienti asintomatici per FA ma sottoposti a intervento CCH con possibilità di ablazione con minimo rischio - Ablazione elettiva FA CCH in pazienti sintomatici che preferiscono la procedura CCH o con insuccesso di 2 o più ablazioni transcatetere o con controindicazioni a ablazione transcatetere

24 Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation : reccomandations for personnel, policy, procedures and follow up. Heart Rhythm 2007; 4(6): Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; 48(4): Tracy CM, Aktar M, DiMarco JP, et al. ACC/AHA/2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion. J Am Coll Cardiol 2006; 48(7): Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwire survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005; 111(9):