ANTIBIOTICORESISTENZA E INFEZIONI OSPEDALIERE. Prof. Ercole Concia Università degli Studi di Verona

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1 ANTIBIOTICORESISTENZA E INFEZIONI OSPEDALIERE Prof. Ercole Concia Università degli Studi di Verona

2 Top ten pathogens causing HAIs Italy HAI prevalence, 6.3% HAI-NET PPS

3 I BATTERI MULTIRESISTENTI Pneumococco resistente alla penicillina Stafilococchi MRSA, VISA e VRSA Enterococchi VR Pseudomonas resistenti ai carbapenemici Acinetobacter e S. maltophilia multiresistenti Enterobatteri produttori di ESBL E KPC M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR ALTRE RESISTENZE: HIV, Malaria, Miceti

4 Antimicrobial resistance Global report on surveillance 2014

5 Review on Antimicrobial Resistance 2014

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8

9 Quali le problematiche, oggi emergenti in antibioticoterapia? Aumento delle resistenze batteriche (MDR- PDR-XDR) Riduzione marcata della ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici

10

11 STUDIO DI PREVALENZA SULLA PRESCRIZIONE ANTIBIOTICA IN 15 OSPEDALI ITALIANI (Privitera 2003) 2165 PAZIENTI OSPEDALE 45,5 % RICEVONO UNA TERAPIA ANTIBIOTICA 76 % MONOTERAPIA 24% ASSOCIAZIONI

12 Point prevalence survey Low % of single bed-rooms Low alcohol hand-rub consumption ECDC 2013 Antibiotics abuse

13 L uso degli antibiotici nei reparti di Medicina Interna risultati preliminari di uno studio multicentrico nel Lazio M. Galie - FADOI NOVEMBRE 2014 DICEMBRE 2015 PAZIENTI TRATTATI CON ANTIBIOTICI: 61,1 %

14 OUTPATIENT 28,5 ECDC 2013

15 Patterns of prescribing of antimicrobials for systemic use (J01 class) in the selected sample of European nursing homes according to country in DDDs/1000 residents/day in November Italia Nursing homes McClean P et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please

16 LE DOSI

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18 310 pazienti trattati con carbapenemici 58,0% IMIPENEM 7,3% POSOLOGIA 2 gr 82,0% POSOLOGIA INFERIORE A 2 gr 11,0% POSOLOGIA SUPERIORE A 2 gr M. Romero et al. SIFO 8-11 otto Rimini Poster

19 Posologia degli antibiotici nella medicina di comunità Analisi posologia-dose totale giornaliera Totale Augmentin Cp 1g Zimox Cp 1g Claforan F 1g Glazidim F 1g Zariviz Cp 1g Klacid Cp 250 mg Cp 500 mg Zitromax Cp 500 mg Ciproxin Cp 250 mg Cp 500 mg Levofloxacin Cp 250 mg Cp 500 mg Tavanic Cp 250 mg

20 LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE

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22 USO AGRICULTURALE DEGLI ANTIBIOTICI

23 USE OF ANTIBIOTICS Where antibiotics Are used Human use (50%) Types of use 20% Hospital 80% Community Questionable use 20-50% Unnecessary Agricultural use (50%) 20% Therapeutic 80% Prophylactic /growth promotion 40-80% Highly questionable P.F Harrison 1998

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25 Amount of antibiotics in kg Humans versus animals in kilograms The Netherlands Livestock outpatient Hospitals population

26 USA 2013 Estimated Annual Antibiotic Use in the United States Data are shown as approximate numbers of kilograms of antibiotics used per year N Engl J Med December 2013

27 Percentuali di resistenza riscontrate nei POLLI AMPICILLINA 73 CEFOTAXIME 19 GENTAMICINA 62 STREPTOMICINA 65 TETRACICLINE 62 TRIMETOPRIM 65 CIPROFLOXACINA 58 CLORAMFENICOLO 25 COLISTINA 0

28 I FARMACI:INQUINANTI AMBIENTALI E. Zuccato 2007

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31 Why the decrease? Reasons for decreased antibiotic development over the last ten years: Economic Low price Short-term treatment Small markets for narrow spectrum antibiotics Regulatory Precedence of bigger studies Shift to indication and non-inferiority Science Espertises lost in R&D and commercial groups

32 NUOVI SCENARI: RSA O LUNGODEGENZE PER ANZIANI

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34

35 INFECTION CONTROL

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37 BMC Infectious Diseases 2006, 6: 130

38 TERAPIA DELLE INFEZIONI DA MRSA E MSSA Prof. Ercole Concia Università degli Studi di Verona

39 GRAM -

40 ESBL KPC PANRESISTENTI

41 ENTEROBATTERI

42 ESCHERICHIA COLI

43 Proportion % Trends for resistant Escherichia coli, Italy (invasive isolates) FQ-R E. coli CEF -R E. coli Carba-R E. col Year

44 KLEBSIELLA PNEUMONIAE

45 Proportion % Trends for resistant Klebsiella pneumoniae, Italy (invasive isolates) CEF-R Klebsiella FQ-R Klebsiella Carba-R Klebsiella Year

46 TERAPIA DELLE INFEZIONI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI ESBL 1. IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM 2. Tigeciclina (non attiva su Proteus mirabilis e Proteus indolo+) 3. Colimicina (non attiva su Proteus spp., Providencia spp., Morganella morganii, Serratia marcescens) 4. Fosfomicina

47 Susceptibility (%) of extended-spectrum-β-lactamase (ESBL) producing Escherichia coli to various antibiotics

48 LE NUOVE RESISTENZE

49 K. pneumoniae resistenza CARBAPENEMI 2013

50

51 Azienda Osp.Univ. Verona AREA TOTALE MEDICA CHIRURGICA ONCOEMATO LOGICA CRITICA ALTRO Totale

52 Andamento dei casi di infezione / colonizzazione da K. pneumoniae produttore di carbapenemasi (CRKP) presso l Azienda Ospedaliera Integrata di Verona

53 Protocolli di terapia delle infezioni da batteri multiresistenti (CARBAPENEMASI PRODUTTORI)

54

55 EUSCAPE survey - Italy Results of susceptibility testing of 187 carbapenem-r. K. pneumoniae Reference BMD Real life (Vitek, Phoenix, Etest) La sovrastima delle resistenze a tigeciclina e gentamicina con Carba-R K. Pneumoniae è un problema diffuso e rilevante

56 CID 2009

57 Terapia delle KPC (Kebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi= CRE) COLIMICINA dose da carico 9 milioni poi COLIMICINA dose come sopra 4,5 milioni x 2 /die + MEROPENEM* 2 gr x 3 /die Oppure IMIPENEM* 1 gr x 3-4 /die + MEROPENEM* dose come sopra IMIPENEM* dose come sopra + FOSFOMICINA 4-6 gr x 4/die Oppure (NUOVA FORMULAZIONE EV) TIGECICLINA 100 o 150 mg x 2 / die * Scelta basata sul valore della CMI ; il carbapenemico deve essere utilizzato anche nei casi in cui le CMI superino, non di molto, il breakpoint di resistenza (MIC sino a 16-32)

58 Terapia delle KPC (Kebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi= CRE) NEL CASO DI MIC > 32 PER I CARBAPENEMI COLIMICINA dose da carico 9 milioni poi 4,5 milioni x 2 /die + TIGECICLINA 100 o 150 mg x 2 / die Oppure FOSFOMICINA 4-6gr x 4 / die * sarà, a breve, commercializzata in Italia una preparazione iniettabile di fosfomicina

59

60 RICERCA KPC (Verona) Tampone rettale per pazienti a rischio Terapie intensive Trapiantati e prossimi al trapianto Candidati all espianto Immunodepressi Nuovi ingressi Provenienti da altri ospedali Provenienti da case di cura o lungodegenza TEMPO DI RISPOSTA: 24 ore

61 ACINETOBACTER

62 ACINETOBACTER: Resistenza ai Fluorchinoloni, Aminosidi, Carbapenemi ECDC 2014

63 Terapia delle infezioni da Acinetobacter multiresistente 1. COLIMICINA 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 + RIFAMPICINA mg / die 2. COLIMICINA dose come sopra + IMIPENEM/MEROPENEM 3 COLIMICINA dose come sopra + TIGECICLINA 100 mg poi 50 mg x 2 *** (la dose può essere aumentata sino a 100/150 mg x 2 / die) 4 COLIMICINA (dose come sopra) + AMPICILLINA/SULBACTAM 3 gr x 4 / die* * Alcuni autori consigliano 16 g di Ampicillina/sulbactam (3 gr x 6) ** * L associazione colimicina + tigeciclina non è consigliata nel caso di HAP o VAP

64 CID 2014 D.J. Ritchie

65

66 PSEUDOMONAS AERUGINOSA

67 Proportion % Pseudomonas aeruginosa resistance trends, Italy Year

68 Terapia delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa MDR 1. COLIMICINA ( 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 / die) + RIFAMPICINA mg /die (l uso prescinde dalla sensibilità in vitro) 2. COLIMICJNA (dose come sopra) + FOSFOMICINA (4 gr x 4 / die) (solo se è dimostrata una sensibilità in vitro) 3. CEFTAZIME (2 gr x 3 /die), CEFEPIME (2 gr x 3 /die), PIPERACILLINA/TAZOBACTAM (4 gr x 4 / die), IMIPENEM (1 gr x 3-4/die), MEROPENEM ( 1gr x 3-4, 2 gr x 3 /die) + CIPROFLOXACINA ( 400 mg x 3 / die) oppure LEVOFLOXACINA (500 mg x 2 / die) oppure AMIKACINA ( 1 gr / die, nelle polmoniti 1,5 gr/die) (richiedere studio in vitro di sinergia) Terapia derivante da test di sinergia in vitro

69 Le panresistenze

70 MARZO 2015

71 TERAPIA CEPPI PANRESISTENTI MEROPENEM 2 g x 3 (infusione prolungata) + ERTAPENEM 1 g x 2

72 CONSIDERAZIONI FINALI 1. Fenomeno irreversibile 2. Uso corretto e limitato degli antibiotici (terapiaprofilassi) 3. Precauzioni universali per il controllo della trasmissione (lavaggio mani, precauzioni standard e da contatto, isolamento respiratorio e/o da contatto, strumentazioni ecc ) 4. Screening? (malato proveniente da RSA) 5. Mobilità all interno dell ospedale 6. Dimissioni precoci 7. Non abituarsi all emergenza

73 NUOVI ANTIBIOTICI

74

75 TETRACICLINE Eravaciclina Omadaciclina KETOLIDI Cetromicina Solitromicina CHINOLONI Nemonoxacina Delafloxacina Finafloxacina Zobofloxacina Chinafloxacina Ozenoxacina JNJ-Q2 DS-8587 KPI-10 GSK ACH-702 MONOBATTAMI BAL30072 NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO OXAZOLIDINONI Tedizolid Radezolid Posizolid MRX-1 LCB INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONI Ceftolozane-Tazobactam Ceftazidime-Avibactam Ceftarolina-Avibactam Aztreonam-Avibactam Imipenem-MK-7655 Biapenem-RPX7009 AMINOGLICOSIDI Plazomicina POLIMIXINE CB-182,804 CARBAPENEMI Panipenem Biapenem Razupenem LIPOGLICOPEPTIDI Telavancina Dalbavancina Oritavancina AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANE Brilacidina POL7080 ACHN-975 COMPOSTI ANTI C. difficile Surotomicina Cadazolid LFF571 NVB302

76 LE INFEZIONI DA GRAM +

77 Stafilococco Aureo Meticillino Resistente MRSA

78

79 Clinical data Resistance HA-MRSA vs CA-MRSA vs LA-MRSA : the multiple facets of MRSA CA-MRSA HA-MRSA LA-MRSA Skin/Soft tissue infection, Bone and joint infections (Ostepmyelitis) Pneumonia Only beta-lactams resistant Severe infections, Respiratory Bacteremia (BSI) Infective endocarditis MDR PVL gene Positive Lower virulance Negative Livestockassociated-MRSA Trasmission: food > animals > humans Lower resistance (only beta-lactams and tetracycline) SCCmec IV-V-VI I-II-III V-like (+CRISPcas) CCs

80 ecdc 2013 MRSA

81 Rate of invasive MRSA in Italy: ,5 33, , icus

82 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% A. critica A. geriatrica AOUI 30% 20% 10% 0%

83 Vancomycin MIC creep (Aumento delle MIC tra i ceppi di MRSA sensibili alla vancomicina) MIC 50 MIC MSSA MSSA MRSA MRSA * P< Kapadia M. et al 45 ICAAC abs E-807

84 MIC per vancomicina e % di eradicazione Moise et al AAC 2007

85 TERAPIA DELLE INFEZIONI DA MRSA (nelle infezioni da MSSA la terapia d elezione è l oxacillina) CMI VANCOMICINA 1 CMI VANCOMICINA 1 VANCOMICINA TEICOPLANINA BATTERIEMIE SEPSI ENDOCARDITI POLMONITI INFEZIONI SNC SSSI OSTEOMIELITI DAPTOMICINA LINEZOLID* TIGECICLINA DAPTOMICINA LINEZOLID DAPTOMICINA* LINEZOLID* * Indicazioni off label per le osteomieliti e per le infezioni del SNC

86 NUOVI ANTIBIOTICI

87 TETRACICLINE Eravaciclina Omadaciclina KETOLIDI Cetromicina Solitromicina CHINOLONI Nemonoxacina Delafloxacina Finafloxacina Zobofloxacina Chinafloxacina Ozenoxacina JNJ-Q2 DS-8587 KPI-10 GSK ACH-702 MONOBATTAMI BAL30072 NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO OXAZOLIDINONI Tedizolid Radezolid Posizolid MRX-1 LCB INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONI Ceftolozane-Tazobactam Ceftazidime-Avibactam Ceftarolina-Avibactam Aztreonam-Avibactam Imipenem-MK-7655 Biapenem-RPX7009 AMINOGLICOSIDI Plazomicina POLIMIXINE CB-182,804 CARBAPENEMI Panipenem Biapenem Razupenem LIPOGLICOPEPTIDI Telavancina Dalbavancina Oritavancina AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANE Brilacidina POL7080 ACHN-975 COMPOSTI ANTI C. difficile Surotomicina Cadazolid LFF571 NVB302

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