The acetabular revision

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Gianmarco Carboni
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1 PER UTORE: MNNO TUTTE LE DIDSLIE dicembre2013;39: La riprotesizzazione acetabolare The acetabular revision Riassunto Nell ambito delle revisioni asettiche di artroprotesi d anca, quella acetabolare è sicuramente evento frequente. Le motivazioni che conducono a questo intervento chirurgico sono dovute alla mobilizzazione precoce o tardiva della componente acetabolare. Per ridurre al minimo le riprotesizzazioni acetabolari è fondamentale il giusto posizionamento dell impianto primario. Nel presente lavoro gli autori introducono la nuova classificazione GIR del bone loss acetabolare, dando delle linee guida chirurgiche nei diversi stadi. Parole chiave: artroprotesi d anca, revisione acetabolare, mobilizzazione Summary The acetabular revision is certainly the more common event about arthroplasty revision for aseptic loosing total hip replacement. The early or late loosening of the acetabular component are the reasons that lead to this type of surgery. The correct placement of the primary implant is very important to minimize the acetabular revisions. In this paper, the authors introduce the new GIR classification of acetabular bone loss, giving the surgical guidelines in the different stages. Key words: total hip arthroplasty, revision arthroplasty, loosening INTRODUZIONE Nell ambito della riprotesizzazione asettica delle protesi d anca la riprotesizzazione acetabolare è sicuramente evento frequente e molto spesso di non facile soluzione. Le motivazioni che conducono a questo intervento chirurgico sono dovute alla mobilizzazione dell impianto acetabolare che può essere precoce o tardiva, le instabilità recidivanti 1,2, e, negli ultimi anni, il fallimento degli accoppiamenti (metallo-metallo). Purtroppo spesso i pazienti devono essere sottoposti ad ulteriori interventi P. Garosi 1, S. Di Giacinto 2, F. Pipino 3 1 entro Oncologico Fiorentino, UO di chirurgia protesica dell anca e del ginocchio; 2 zienda Ospedaliero- Universitaria Meyer, Trauma center; 3 Policlinico di Monza, UO di Ortopedia e Traumatologia Indirizzo per la corrispondenza: Salvatore Di Giacinto zienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Trauma center, viale G. Pieraccini 24, Firenze. Tel Fax dg.salvatore@gmail.com di riprotesizzazione acetabolare e queste evenienze rendono sempre più complessa la soluzione del problema per bone-loss ingravescente. Per avere un buon risultato e lungo termine risulta fondamentale il giusto posizionamento dell impianto primario attraverso un planning preoperatorio, che ristabilisca il giusto centro di rotazione e che guidi nella giusta scelta protesica. Per ridurre al minimo le successive riprotesizzazioni, considerando che il planning preoperatorio, pur utilizzando le moderne tecniche di imaging, spesso non corrisponde alla realtà anatomopatologica, nel 1994 il prof. Francesco Pipino ha formulato la classificazione del bone loss acetabolare con lo scopo di dare delle linee guida a questa chirurgia, in fatto di strategia chirurgica e scelta dell impianto protesico, fattori determinanti per un buon risultato a lungo termine 3-5, sottolineando come si debba parlare di stadiazione, poiché il bone-loss si modifica continuamente non solo prima ma anche durante l intervento. La classificazione ha voluto stabilire una stretta correlazione tra perdita ossea e tecnica chirurgica di riprotesizzazione. on il presente lavoro è stata aggiornata, con una ulteriore stadiazione, la precedente classificazione del GIR (Gruppo Italiano di Riprotesizzazione, oggi IR), con l intento di facilitare ulteriormente l approccio a questa chirurgia 6,7. Inoltre si è classificata la perdita cavitaria in 1, 2, 3 grado, pur mantenendola distinta dalla perdita strutturale dove non esiste più la parete stessa come struttura. Il primo obiettivo è il ripristino del bone loss, che nella nostra esperienza viene ottenuto o con l utilizzo di trapianti di banca bone-chips corticospongiosi addizionati a pappa piastrinica e cellule staminali in pazienti under 75 anni (Fig. 1, 1, 1), o con utilizzo di cemento, in pazienti over 75 o in soggetti più giovani con comorbidità che ne alterino il microcircolo (Fig. 2) 8,9. STDIZIONE DEL ONE LOSS ETOLRE Entrando nel merito della riprotesizzazione acetabolare, introducendo la nuova classificazione GIR, prenderemo in considerazione ogni stadio del bone loss e daremo delle linee guida di trattamento che derivano dalla nostra esperienza. Stadio 1 Nello stadio 1 (Fig. 3), le soluzioni possono essere: l impianto di un cotile press-fit in presenza di una spongiosa valida (Fig. 4, 4); l impianto di un cotile cementato in caso osso porotico con o senza griglia di rinforzo (Fig. 5, 5). Nello stadio 1 (Fig. 3), le soluzioni possono essere: l impianto di un cotile press-fit con applicazione di una o due viti, dopo riempimento della perdita cavitaria con tra-

2 422 P. Garosi et al. Figura 1. Figura 2. Figura 4. Figura 3.

3 La riprotesizzazione acetabolare 423 Figura 5. pianti bone-chips corticospongiosi (Fig. 6, 6); l impianto di un cotile cementato con o senza griglia di rinforzo, previo riempimento della perdita cavitaria con cemento (Fig. 7, 7). Stadio 2 Nello stadio 2 e 2 (Fig. 8, 8), le soluzioni possono essere: l impianto di un cotile press-fit con augment a livello del tetto e trapianti bone-chips a livello delle pareti e del fondo (Fig. 9, 9, 9, 10, 10, 10); l impianto di Stemmed-cup (Fig. 11, 11, 11); tettoplastica con impianto di anello di rinforzo di Muller e trapianti bonechips sul fondo o tetto-acetabuloplastica con cemento sec. Garosi 10 (Fig. 12, 12, 12). Figura 6. Figura 8. Figura 7.

4 424 P. Garosi et al. Figura 9. Figura 11. Figura 10.

5 La riprotesizzazione acetabolare 425 Figura 12. Stadio 3 Nello stadio 3 e 3 (Fig. 13, 13), le soluzioni possono essere: l impianto di un cotile press-fit con augment e flange iliache a livello del tetto, trapianti bone-chips a livello delle pareti e del fondo (Fig. 14, 14, 14, 14D); impianto di Stemmed-cup (Fig. 15, 15, 15); tettoplastica più trapianti bone-chips a livello delle pareti, del fondo o tetto-acetabuloplastica, con impianto di gabbia acetabolare (Fig. 16, 16, 16, 16D) o anello di urch-schneider (Fig. 17, 17, 17, 17D). Stadio 4 Nello stadio 4 e 4 (Fig. 18, 18) la soluzione ideale è l impianto dell anello di urch-schneider, con tettopla- Figura 13. Figura 14. D

6 426 P. Garosi et al. Figura 15. Figura 17. D Figura 16. D

7 La riprotesizzazione acetabolare 427 stica con cemento e trapianti bone-chips a livello delle pareti e del fondo. Nello stadio 4 (Fig. 18) le soluzioni possono essere: soluzione l impianto dell anello di urch- Schneider con tettoplastica con cemento o trapianti bonechips più trapianti bone-chips a livello delle pareti e del fondo (Fig. 17, 17, 19, 19); l impianto di gabbia PPR con tettoplastica con cemento e trapianti bone-chips a livello delle pareti e del fondo (Fig. 20, 20, 20); trapianto massivo di emibacino. ONLUSIONI Gli autori dopo anni di esperienza nelle riprotesizzazioni dell anca, hanno voluto aggiornare la classificazione del bone-loss acetabolare del GIR per poter dare delle linee guida di soluzione chirurgica nei vari stadi del bone-loss, al fine di facilitare il compito a tutti i chirurghi ortopedici che affrontano questa chirurgia complessa e spesso imprevedibile. Figura 18. Figura 19.

8 428 P. Garosi et al. Figura 20. ibliografia 1 Kurtz S, Ong K, Lau E et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in United States from 2005 to J one Joint Surg m 2007;89: Savarino L, Padovani G, Ferretti M et al. Serum ion levels after ceramic-on-ceramic and metal-on-metal total hip arthroplasty: 8-year minimum follow-up. J Orthop Res 2008;26: Pipino F, Molfetta L. GIR classification of acetabular and femoral bone loss in revision hip arthroplasty surgery. J Orthopaed Traumatol 2000;2: D ntonio T, apello WN, orden LS et al. lassification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. lin Orthop 1989;243: Paprosky WG, Perona PE, Lawrence JM. cetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. J rthroplasty 1994;9: Strömberg N, Herberts P. multicenter 10-year study of cemented revision total hip arthroplasty in patients younger than 55 years old. follow up report. J rthroplasty 1994;9: Pipino F, Molfetta L, apozzi M. The technique of reimplantation as it relates to bone defect. hir Org Movim 1994;79: Healy WL, Pipino F. Revision Hip replacement surgery. Padua: Edizioni Piccin Pipino F, Molfetta L. Il bone-loss e la tecnica del del reimpianto delle protesi d anca scollate. Minerva Ortopedica e Reumatologica 1995;46:9. 10 Garosi P, Marconi M, runo E et al. Le revisioni acetabolari con cemento in compressione armato nei difetti di Grado II e III del G.I.R. G.I.O.T. 2005;31(Suppl. 2):S413-7.

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