Percorso assistenziale del paziente diabetico con insufficienza renale: ruolo del Nefrologo

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1 Percorso assistenziale del paziente diabetico con insufficienza renale: ruolo del Nefrologo Convegno Regionale AMD-SID Bologna 6 Novembre 2009 Marco Ricardi UO Nefrologia e Dialisi Ospedale Guglielmo da Saliceto Piacenza

2 Nefropatie primitiva all ingresso in Dialisi Vascolare Sconosciuta Nefropatia diabetica GN 10.2 % (1997) 10.6 Ereditarie PN/INT Mal.Sist Altre Percentuale Registro Italiano di Dialisi e Trapianto

3 Nefropatie primitiva all ingresso in Dialisi Vascolare Sconosciuta Nefropatia diabetica % (2007) GN 10.6 Ereditarie PN/INT Mal.Sist Altre Pazienti diabetici = 25.2 % Percentuale Registro Italiano di Dialisi e Trapianto

4 Ruolo del Nefrologo nel paziente diabetico con malattia renale cronica Obiettivi Definizione diagnostica: Nefropatia Diabetica vs Altra Nefropatia Ottimizzazione della terapia nefroprotettiva e gestione delle complicanze della MRC Adeguato percorso predialitico nei pazienti con MRC stadio IV Identificazione dei pazienti con DM tipo I eleggibili a trapianto di pancreas o combinato rene-pancreas pre-emptive

5 Diabete e malattia renale cronica (MRC) Definizione diagnostica Anamnesi Stadio della MRC in base a GFR Calcolato ( sec N/K DOQI) Valutazione anamnestica della progressione ( GFR ml/min/anno) MRC con proteinuria MRC senza proteinuria Sospetta Nefropatia diabetica Altra Nefropatia? Verosimile Nefropatia Vascolare Nefropatia Ischemica?

6 Valutazione clinica nel paziente diabetico con proteinuria Escludere IVU Valutazione sedimento urinario Stima della proteinuria 24 ore Ecografia renale Esami immunologici ed infettivologici se sospetta GN E. Ritz Compr. Clin. Nephrology 2007

7 Valutazione clinica nel paziente diabetico con proteinuria NEFROPATIA DIABETICA Esposizione al diabete > 10 anni Retinopatia (soprattutto DM 1) Escludere IVU Valutazione sedimento urinario Stima della proteinuria 24 ore Ecografia renale Esami immunologici ed infettivologica se sospetta GN Precedente riscontro di microalb. Sedimento urinario non attivo Non episodi di macroematuria Reni ecograficamente nella norma E. Ritz Compr. Clin. Nephrology 2007

8 Valutazione clinica nel paziente diabetico con proteinuria Escludere IVU Valutazione sedimento urinario Stima della proteinuria 24 ore Ecografia renale Esami immunologici ed infettivologica se sospetta GN NEFROPATIA DIABETICA Esposizione al diabete > 10 anni Retinopatia (soprattutto DM 1) Precedente riscontro di microalb. Sedimento urinario non attivo Non episodi di macroematuria Reni ecograficamente nella norma Breve esposizione al diabete Assenza di retinopatia (sopr. DM 1) Rapido increase della proteinuria Sedimento urinario attivo Episodi di macroematuria PROTEINURIA ATIPICA Rapido peggioramento della funzione renale E. Ritz Compr. Clin. Nephrology 2007

9 Valutazione clinica nel paziente diabetico con proteinuria Escludere IVU Valutazione sedimento urinario Stima della proteinuria 24 ore Ecografia renale Esami immunologici ed infettivologica se sospetta GN NEFROPATIA DIABETICA Esposizione al diabete > 10 anni Retinopatia (soprattutto DM 1) Precedente riscontro di microalb. Sedimento urinario non attivo Non episodi di macroematuria Reni ecograficamente nella norma Breve esposizione al diabete Assenza di retinopatia (sopr. DM 1) Rapido increase della proteinuria Sedimento urinario attivo Episodi di macroematuria PROTEINURIA ATIPICA Rapido peggioramento della funzione renale E. Ritz Compr. Clin. Nephrology 2007 BIOPSIA RENALE

10 Biopsia renale: la nostra casistica (maggio 1995 settembre 2009) 58 pazienti diabetici 54 DM tipo 2 4 DM tipo 1 GFR normale IRC S.Nefrosica Anomalie Urinarie

11 Biopsia renale: la nostra casistica (maggio 1995 settembre 2009) 58 pazienti diabetici 54 DM tipo 2 4 DM tipo 1 GFR normale IRC S.Nefrosica Anomalie Urinarie Diagnosi Istologica 26% 63% 11% Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica + GN Altra GN

12 Screening Nefropatia Ischemica (Stenosi arterie renali) Segni e sintomi Indagini strumentali Soffio periombelicale SCr > 40% dopo ACE/ARB Asimettria renale in eco TA non controllabile Flash pulmonary edema Polivasculopatia ateromasica Età > 60 anni ECD a.renali Angio RMN a renali Terapia medica PTRA

13 Prevalenza di stenosi delle arterie renali (RAS) & Diabete Sawicki: studio autoptico (5194 casi ), 53 % dei pazienti con ras DM tipo II Sawicki et al; J Intern Med 1991 Valabhji j: 117 pz diabetici (40-70anni) ipertesi, screening con ARMN Prevalenza ras = 17 % Valabhi j et al; Diaetes Care 2000 De Mast Q: metanalisi ( 40 studi), sulla prevalenza del ras per gruppi a rischio. Gruppo pazienti diabetici ed ipertesi, prevalenza ras = 20% De Mast Q et al; J Hypertens % pz arruolati con DM tipo 2

14 Ottimizzazione della nefroprotezione Target Pressorio < 130/80 mmhg 120/80 mmhg Proteinuria > 1 gr Media 3-4 farmaci Bakris, UPTD 2009

15 Target pressorio e declino della funzione renale PAM (mmhg) GFR (ml/min/anno) r = 0.69; P < /85 140/90 Bakris, AmJ Kidney Dis 2000

16 Target pressorio e declino della funzione renale PAM (mmhg) GFR (ml/min/anno) r = 0.69; P < 0.05 Pazienti Non trattati /85 140/90 Bakris, AmJ Kidney Dis 2000

17 Ottimizzazione della nefroprotezione Target Pressorio < 130/80 mmhg 120/80 mmhg Proteinuria > 1 gr Media 3-4 farmaci Titolazione blocco del RAS (ACE/ARB) Riduzione Proteinuria Bakris, UPTD 2009

18 Proteinuria residua in corso di terapia e rischio di ESRD Post Hoc Analysis of Renaal Trial Eijkelkamp et al; JASN 2007

19 Ottimizzazione della nefroprotezione Target Pressorio < 130/80 mmhg 120/80 mmhg Proteinuria > 1 gr Media 3-4 farmaci Titolazione blocco del RAS (ACE/ARB) Riduzione Proteinuria Trattamento della dislipidemia LDL < 100 mg/dl, TG 150 mg/dl Misure dietetiche Calo ponderale in obesi Apporto di sodio < 100 meq/die IRC stadio 3-4 apporto proteico < 0.8 gr/kg/die Cessazione del fumo Bakris, UPTD 2009

20 Trattamento delle complicanze secondarie all IRC Peculiarità dei pazienti con nefropatia diabetica Anemia: a parità di stadio di MRC compare più precocemente e con maggior severità nei pazienti con nefropatia diabetica. E.Ritz, Am J Kidney Dis 2007 Maggior rischio di iperkaliemia in corso di ACE/ARB già da MRC stadio III (GFR ml/min) per frequente associazione di ipoaldosteronismo-iporeneninemico. BF Palmer,N Engl J Med 2004

21 Diabete ed MRC stadio avanzato Informazione sulle opzioni e la scelta del trattamento dialitico sostitutivo: Emodialisi vs Dialisi Peritoneale. Timing del confezionamento dell accesso vascolare (GFR > 20 ml/min e/o almeno 6 mesi prima dell inizio dialisi) causa il rischio più alto di early failure nel diabetico. Necessità di un avvio al trattamento dialitico precoce (GFR residuo ml/min) causa un più rapido declino della funzione renale, maggior tendenza alla malnutrizione, ipertensione e sovraccarico idrosalino intrattabili, comparsa dei sintomi uremici.

22 Aspetti Organizzativi U.O. Nefrologia e Dialisi Piacenza Ambulatorio Nefrologico dedicato ai pazienti diabetici seguiti dai colleghi della UO di Diabetologia. 4 visite a settimana, tempo di attesa < 15 giorni accesso diretto ad esami strumentali: ECD, angio RMN, HP accesso diretto a dietista accesso diretto a Psicologo

23 Aspetti Organizzativi U.O. Nefrologia e Dialisi Piacenza Ambulatorio Nefrologico dedicato ai pazienti diabetici seguiti dai colleghi della UO di Diabetologia. 4 visite a settimana, tempo di attesa < 15 giorni accesso diretto ad esami strumentali: ECD, angio RMN, HP accesso diretto a visita diabetologica accesso diretto a Psicologo Presa in carico in regime di Day Service dei pazienti con: MRC stadio IV od a rapida progressione Necessità di follow-up ravvicinato per definizione diagnostica ed ottimizzazione della terapia DM tipo 1 in valutazione per trapianto pre-emptive

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