Anatomia coronarica ed ischemia miocardica: link esclusivo o complementare? Giancarlo Casolo

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1 Simposio Alcmeone Incontri Pitagorici di Cardiologia IX Edizione Anatomia coronarica ed ischemia miocardica: link esclusivo o complementare? Giancarlo Casolo Crotone Ottobre 2012

2 Flow limiting stenosis Gould et Al. Am J Cardiol 1974

3 Conti et Al. JACC 2012

4 Visione tradizionale La diagnosi di cardiopatia ischemica è sinonimo di malattia coronarica ostruttiva La prognosi della malattia coronarica dipende dall entità dell ostruzione coronarica e dalla sua sede (es. IVA prossimale, TC) La progressiva maggior severità della ostruzione genera progressiva maggior entità di ischemia Ne consegue che L ischemia condiziona la prognosi in modo determinante L ischemia è un buon surrogato della significatività di una lesione

5 Cardiac death rates over the follow-up period in patients undergoing revascularization (Revasc) vs medical therapy (Medical Rx) as a function of the amount of inducible ischemia Hachamovitch R et al. Circulation 2003;107:

6 Tratto l anatomia

7 COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation

8 Survival Free of Death from Any Cause and Myocardial Infarction 1.0 Optimal Medical Therapy (OMT) PCI + OMT Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.62 Number at Risk Years 7 Medical Therapy PCI

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10 Bari 2

11 Outcome Primary and Secondary Outcomes Number of Events PCI+OM T OMT Hazard Ratio (95% Cl) P Value Death and nonfatal MI ( ) 0.62 Death Periprocedural MI 35 9 MI Death, MI, and stroke ( ) 0.62 Hospitalization for ACS ( ) 0.56 Death ( ) 0.38 Total nonfatal MI ( ) 0.33 Periprocedural MI 35 9 MI Revascularization (PCI or CABG) ( ) <0.001

12 Initial stent implantation for stable CAD shows no evidence of benefit compared with initial medical therapy for prevention of death, nonfatal MI, unplanned revascularization, or angina

13 Tratto l ischemia (con la PCI).. Schuijff et Al. Heart 2005

14 Shaw et Al. Circulation 2008 Nuclear substudy

15 Shaw et Al. Circulation 2008 Nuclear substudy

16 Shaw et Al. Circulation 2008 Nuclear substudy

17 Freedom from Angina During Long-Term Follow-up Characteristic PCI + OMT OMT CLINICAL Angina free no. Baseline 12% 13% 1 Yr 66% 58% 3 Yr 72% 67% 5 Yr 74% 72% The comparison between the PCI group and the medical-therapy group was significant at 1 year ( P<0.001) and 3 years (P=0.02) but not at baseline or 5 years.

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21 Rischio di eventi nella coorte guidata dalla dimostrazione di ischemia

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23 L anatomia coronarica è importante???

24 Association between severity of stenosis and Cardiac Events Naghavi M et AL. Circulation 2003

25 Anatomia coronarica e mortalità Mortalità a 5 anni (%)* Mortalità annuale (%)* 1, Patel et Al. JACC 53, , 2008 *=trattamento medico del 1996 e prima

26 Year:

27 Perché non correla con l ischemia???

28 Gould JACC 2009 Does Coronary Flow Trump Coronary Anatomy?

29 FAME 1 CONCLUSIONS Routine measurement of FFR during PCI with DES in patients with multivessel disease, when Compared to current angiography guided strategy: reduces the rate of the composite endpoint of death, myocardial infarction, re-pci and CABG at 1 year by ~ 30% reduces mortality and myocardial infarction at1 year by ~ 35 % Tonino et Al. New Engl J Med 2009

30 Tonino et Al. New Engl J Med 2012 FAME 1

31 FAME 2

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33 Indicazioni alla Rivascolarizzazione Coronarica PER MIGLIORARE LA PROGNOSI PER MIGLIORARE I SINTOMI

34 Novità delle Linee Guida Riconoscimento del fatto che si può convivere con una malattia coronarica ostruttiva Stretto legame della prognosi a certi tipi di anatomia (vaso prossimale >50% se IVA ) ma anche ad una certa gravità di ischemia (LV>10%) Dignità di corretto trattamento al di fuori di alcuni quadri anatomici ben precisi solo per ridurre l angina (ma senza evidenza di migliorare la prognosi) (PCI) Dignità al trattamento medico se riduce i sintomi al di fuori di alcuni quadri anatomici ben precisi

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36 Novità delle Linee Guida Riconoscimento del fatto che le informazioni diagnostiche e prognostiche richiedono potenzialmente un iter differente E possibile eseguire test solo per la diagnosi E plausibie eseguire test solo per la prognosi I test possono essere diversi per raggiungere l uno o l altro obiettivo

37 Capacità Diagnostica dei Test CMR adeno CMR Dobu Scintigrafia Stress Eco Stress Test Goal: coronarografia Stenosi >70% Sens % Spec %

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39 Diagnostic accuracy Recent CT scanner generations: (Stein AJM 2006, Hamon Radiology 2007, Gopalakrishnan Cardiology in Review 2008, Vanhoenacker Radiology 2009) n notevaluative sensitivity specificity PPV NPV all 4-slice CT % 79% 94% 52% 96% all 16-slice CT % 88% 97% 70% 97% alle 64-slice CT % 89% 97% 76% 99% Dual Source CT scanner: Author year n notevaluative sensitivity specificity PPV NPV Scheffel % 96% 98% 86% 99% Leber % 90% 98% 91% 99% all DSCT % 93% 97% 85% 99%

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42 Identification of coronary atherosclerosis by MDCT MDCT vs IVUS : goal stenosis vs plaques Van Velzen et Al. Eur Heart J 2011

43 International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) 23,854 Patients Without Known Coronary Artery Disease Unadjusted All-Cause 3-Year Kaplan-Meier Survival by the Maximal Per-Patient Min et Al. JACC 2011

44 International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) 23,854 Patients Without Known Coronary Artery Disease Unadjusted All-Cause 3-Year Kaplan-Meier Survival by the Presence, Extent, and Severity of CAD, SEX Min et Al. JACC 2011

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46 Kaplan-Meier Curves for Hard Events in Patients With a Normal or Abnormal MPI and With or Without CAD van Werkhoven et al. JACC 2009

47 Prognostic Value of Multislice Computed Tomography and Gated Single-Photon Emission Computed Tomography in Patients With Suspected Coronary Artery Disease van Werkhoven et al. JACC 2009

48 Oltre l anatomia tradizionale.

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50 Prognosis of non obstructive CAD Lin et Al. JACC 2011

51 Prognosis of non obstructive CAD Lin et Al. JACC 2011

52 Prognosis of non obstructive CAD Lin et Al. JACC 2011

53 Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result 18 studies 9,592 patients median FU of 20 months Hulten et Al. JACC 2011

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55 Una nuova visione 1. Aterosclerosi vs Coronaropatia ostruttiva 2. Ischemia ed anatomia vs rischio di morte, eventi e sollievo dai sintomi

56 Paziente con sospetta CAD Schuijff et Al. Heart 2011

57 Case Report U.A. aa 58 Ipertensione in trattamento, familiarità Dolore toracico a riposo durato 20 min ECG: alterazioni ST-T aspecifiche Troponina : non alterazioni

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63 Case Report SC, maschio, aa 64 Fumatore, ipercolesterolemico Angor atipico Test da sforzo dubbio PROBABILITA INTERMEDIA DI CAD

64 Probabilità pre-test del nostro paziente Diamond-Forrester Score ACC/AHA Chronic Stable Angina Guidelines

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66 Probabilità pre-test del nostro paziente Cheng et Al. (CONFIRM Study) Circulation 2011

67 Probabilità pre-test del nostro paziente Genders et Al. Eur Heart J 2012

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73 Trattare la lesione o trattare l ischemia? Gli studi disponibili mostrano un vantaggio nel trattare le lesioni ostruttive solo se con FFR ridotta e per ridurre la rivascolarizzazione urgente La terapia medica ottimizzata non è inferiore alla terapia interventistica nella CAD stabile con risultati controversi in presenza di ischemia estesa La dimostrazione di una lesione anatomica non ostruttiva identifica un gruppo di pazienti a rischio di eventi elevato E possibile ampliare e modificare il nostro iter diagnostico e terapeutico impiegando queste conoscenze

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76 Coronary CT Dose >20mSv Stress ECG Stress ECO Cardio-RM 0 msv 14-18mSv 10-15mSv 8.6mSv 4-7mSv 2-5mSv/yr 1-3mSv 0.1mSv CXR * ECG-Pulsing Natural Low dose CT* background CCA 16-CTCA 64-CTCA Stress Tc99 Stress Tal Picano E, BMJ 2003; Jakobs, Eur. Radiology 2002; ; Hirai, Radiology 2008; Shuman, Radiology 2008 ;Stolzmann, Radiology 2008 ; Achenbach EHJ 2009

77 Paziente con angina/cad Angina

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