Nuove tecnologie chirurgiche in oncologia

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2 Nuove tecnologie chirurgiche in oncologia

3 Antonio Mussa Sergio Sandrucci Nuove tecnologie chirurgiche in oncologia Presentazione di Enrico De Antoni 123

4 Edizione italiana a cura di Antonio Mussa Sergio Sandrucci Tradotto e adattato da: New Technologies in Surgical Oncology, A. Mussa (Ed.) Springer-Verlag Italia 2010 Traduzione italiana a cura di: Giovanna Isoppi ISBN ISBN DOI / Springer-Verlag Italia 2011 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro.org e sito web Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l editore non può garantire l esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l esattezza consultando la bibliografia di pertinenza Copertina: Ikona S.r.l., Milano Impaginazione: Graphostudio, Milano Stampa: Arti Grafiche Nidasio, Assago (MI), Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (

5 Presentazione dell edizione italiana L'interesse suscitato dal libro in edizione inglese ci ha spinto a realizzarne la traduzione italiana per favorire la diffusione di un testo che, lungi dall'essere esaustivo, rappresenta uno stimolo all aggiornamento e all approfondimento di tematiche spesso poco familiari al chirurgo che si occupa in maniera discontinua di patologie neoplastiche. Un sentito ringraziamento va alla fondazione Lanzavecchia Lastretti per il prezioso (e generoso) supporto a questo progetto. Al prof. Antonio Mussa, che mi ha insegnato a essere medico e a fare il chirurgo, tutta la mia gratitudine per aver creduto in me lasciandomi in eredità il compito di proseguire il cammino cominciato insieme. Torino, Settembre 2011 Sergio Sandrucci v

6 Presentazione La Società Italiana di Chirurgia ha colto l opportunità di offrire ai propri membri e a tutta la comunità medica un aggiornamento sulle nuove tecnologie nella diagnosi e nel trattamento delle malattie neoplastiche. I progressi raggiunti negli ultimi decenni, soprattutto nel campo dell oncologia, sono stati così inarrestabili da richiedere un aggiornamento, sia sui metodi usati per esaminare i pazienti, sia nei protocolli terapeutici utilizzati per il trattamento. Nonostante le preoccupazioni per l'enorme aumento dei costi del sistema sanitario, esiste un irresistibile tensione, da parte dei clinici e degli organismi sanitari, all acquisizione di tecniche allo stato dell arte e all applicazione dei metodi di più recente sviluppo. La Società Italiana di Chirurgia ha affidato il compito di elaborare il report biennale del 2009 ad Antonio Mussa, oncologo e chirurgo di fama internazionale, Direttore del Dipartimento di Oncologia dell Ospedale Molinette di Torino e Presidente della Commissione Oncologica del Piemonte. Il Prof. Mussa ha affrontato molti dei progressi scientifici innovativi nei suoi 350 articoli fino ad oggi pubblicati e nel corso di numerosi congressi e meeting da lui organizzati. La sua esperienza copre una vasta gamma di specialità cliniche, dai recettori mammari alla chirurgia radioimmuno-guidata di vari organi. Le sue capacità organizzative hanno portato alla creazione della Rete Oncologica del Piemonte, prima e unica struttura di questo tipo in Italia. Nuove tecnologie chirurgiche in oncologia è una pubblicazione di altissimo interesse scientifico e di grande importanza per l odierna pratica clinica. In qualità di Presidente della Società Italiana di Chirurgia è con grande orgoglio che presento questo lavoro, raccomandandolo caldamente a chirurghi e oncologi come un eccellente guida che affronta tutte le opzioni terapeutiche nel trattamento delle neoplasie. Le proposte e le spiegazioni dettagliate presenti nel libro faciliteranno la scelta del migliore trattamento per i pazienti, in termini sia di cura sia di conservazione funzionale. Roma, Ottobre 2009 Enrico De Antoni Presidente della Società Italiana di Chirurgia vii

7 Prefazione Vorrei ringraziare il Presidente e il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Chirurgia per avermi concesso l opportunità di realizzare questo importante compito, così come tutti coloro che hanno collaborato a questo progetto e, in particolare, il professor Sergio Sandrucci, per il suo prezioso contributo e supporto. La chirurgia oncologica rappresenta una fase importante del percorso diagnostico-terapeutico del paziente. I rilevanti progressi cui abbiamo assistito in oncologia negli ultimi due decenni hanno tratto vantaggio dallo sviluppo delle nuove tecniche chirurgiche, che hanno consentito di raggiungere elevati livelli di specializzazione in chirurgia oncologica e un approccio chirurgico sempre più integrato nel trattamento oncologico multidisciplinare. Infatti, non è più accettabile che un chirurgo prenda in carico un paziente oncologico senza avere un ampia conoscenza terapeutica e diagnostica circa le opportunità offerte dagli altri settori della medicina. Dopo molti anni di esperienza in medicina generale e dopo vent anni di esperienza in qualità di Rettore dell Istituto di Specializzazione in Oncologia, ero ansioso di offrire il mio contributo personale nell'evoluzione della chirurgia oncologica. All Istituto di Oncologia, assieme ai miei colleghi, partner e studenti, ho sviluppato due Master post-laurea, uno relativo al Trattamento Palliativo e l altro alla Chirurgia Oncologica; questi due Master Universitari offrono molto più della sola conoscenza chirurgica standard. Indubbiamente, l obiettivo di questa raccolta di tecniche, attualmente le più moderne in questo campo, è quello di diffondere diversi tipi di conoscenze e competenze agli altri chirurghi, al fine non solo di migliorare l aspettativa di vita del paziente oncologico, ma anche di preservarne la qualità. Torino, Ottobre 2009 Antonio Mussa ix

8 Indice Elenco degli Autori XIII 01 Evoluzione della chirurgia oncologica A. Mussa, A. Mobiglia 02 Tecniche mininvasive in oncologia chirurgica M. Morino, A. Arezzo, E. Ruffini, A. Oliaro 03 Chirurgia radioguidata in chirurgia oncologica S. Sandrucci, R. Moscato, L. Matera, A. Galetto 04 Materiale protesico in chirurgia oncologica F. Trombetta, T. Lubrano 05 Radioterapia intraoperatoria U. Ricardi, M. Rampino, N. Rondi, B. Mussa, P. Marsanic 06 Nuove tecnologie in endocrinochirurgia oncologica M. Deandrea, A. Mobiglia, E. Brignardello 07 Il robot in chirurgia oncologica M. Morino, F. Rebecchi, L. Repetto 08 Endoscopia e chirurgia oncologica C. De Angelis, A. Repici, M. Goss 09 Senologia oncologica e ricostruttiva S. Bruschi, P. Bogetti, R. Bussone xi

9 xii Indice 10 Trapianti in oncologia chirurgica M. Salizzoni, G. Carbonaro, L. Repetto 11 Terapie locoregionali e chirurgia oncologica C.R. Rossi, A. Comandone, A. Veltri 12 Agenti emostatici in chirurgia oncologica S. Sandrucci 13 Tecniche palliative e procedure di supporto in oncologia chirurgica P. Racca, B. Mussa, R. Ferracini, D. Righi, L. Repetto, R. Spadi 14 Aspetti etici in oncologia chirurgica P. Celoria Indice analitico

10 Elenco degli Autori Alberto Arezzo Dipartimento di Discipline Medico- Chirurgiche Università di Torino Centro Universitario di Chirurgia Mini-Invasiva Paolo Bogetti S.C.D.U. Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Enrico Brignardello S.C.D.U. Endocrinologia Oncologica, Stefano Bruschi S.C.D.U. Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Riccardo Bussone Breast Unit, Dipartimento di Chirurgia Giulia Carbonaro S.C.D.U. Chirurgia 8 Trapianti di Fegato Piero Celoria Alessandro Comandone Dipartimento di Oncologia Medica Ospedale Gradenigo, Marisa Deandrea S.C. di Chirurgia Oncologica Servizio di Endocrinochirurgia Oncologica Claudio De Angelis Servizio di Ecoendoscopia Unità Tumori Neuroendocrini e Gastroenteropancreatici Dipartimento di Gastroepatologia xiii

11 xiv Elenco degli Autori Riccardo Ferracini S.C.D.U. Ortopedia e Traumatologia Alessandra Galetto S.C.D.U. Oncologia Medica Ospedale della Carità, Novara, Italia Matteo Goss Tommaso Lubrano Patrizia Marsanic Lina Matera Immunologia Clinica Alberto Mobiglia Mario Morino Dipartimento di Discipline Medico- Chirurgiche Università di Torino Centro Universitario di Chirurgia Mini-Invasiva Rosa Moscato Antonio Mussa Cattedra di Chirurgia generale e Scuola di Specializzazione in Oncologia Università degli Studi di Torino, Baudolino Mussa Alberto Oliaro S.C.D.U. Chirurgia Toracica A.O.U. San Giovanni Battista di Torino Patrizia Racca Colorectal Unit S.C. Oncologia Medica Monica Rampino S.C.D.U. Radioterapia Oncologica Fabrizio Rebecchi Dipartimento di Discipline Medico- Chirurgiche Università di Torino, Centro Universitario di Chirurgia Mini-Invasiva Lorenzo Repetto S.C. Urologia

12 Elenco degli Autori xv Alessandro Repici Unità di Endoscopia Digestiva IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano, Italia Umberto Ricardi S.C.D.U. Radioterapia Oncologica Dorico Righi S.C. Radiologia Interventistica Nadia Rondi S.C.D.U. Radioterapia Oncologica Carlo Riccardo Rossi Sarcoma and Melanoma Unit Clinica Chirurgica II, Università di Padova Padova, Italia Enrico Ruffini S.C.D.U. Chirurgia Toracica Mauro Salizzoni S.C.D.U. Chirurgia 8 Trapianti di Fegato Sergio Sandrucci Rosella Spadi Colorectal Unit S.C. Oncologia Medica Flavio Trombetta Andrea Veltri S.C.D.U. Radiologia Ospedale San Luigi di Orbassano Università di Torino,

13 Evoluzione della chirurgia oncologica 1 A. Mussa, A. Mobiglia Descrivere la storia evolutiva di quella che è considerata la principale opzione terapeutica, la chirurgia, nei confronti di un male, un tempo assolutamente incurabile, è estremamente complesso. Il cancro è la patologia che forse più di ogni altra riassume i timori passati e presenti dell uomo di fronte alla propria vulnerabilità come asserito e descritto da Cosmacini e Sironi [1] nel loro libro il male del secolo che rappresenta, in modo puntuale, la storia della malattia tumorale. Da quello che può essere considerato il punto di partenza, il secondo libro De naturalibus facultatibus del medico Claudio Galeno ( d.c.), dove si introduceva il sospetto causale legato allo sconcerto della bile nera, altrimenti detto guasto atrabiliare, sino all identificazione di geni oncogeni all origine di molte forme neoplastiche, l evoluzione storica ha comportato una radicale revisione dei meccanismi eziopatogenetici, così come dei risultati terapeutici. Questi ultimi, grazie allo sviluppo integrativo delle differenti pratiche, si sono sensibilmente modificati sia in termini di sopravvivenza sia di recupero del paziente alla vita sociale, pur persistendo ancora l incapacità di controllo totale della malattia, se non in fase iniziale e con metodi drasticamente ablativi, che vedono nella chirurgia, ancora oggi, l opzione maggiormente applicata. Se consideriamo che, in soli cento anni, un nulla rispetto al tempo trascorso dalla comparsa sulla terra dell Homo sapiens, la medicina tutta ha raccolto i frutti che aveva seminato il fervore scientifico del Rinascimento e dell Illuminismo, è l alba del XIX secolo, definito il secolo della chirurgia, quello che ne ha visto la massima espressione in virtù di due scoperte: quella dell anestesia e quella dell antisepsi [2]. A. Mussa ( ) Cattedra di Chirurgia generale e Scuola di Specializzazione in Oncologia, Università degli Studi di Torino,,, Nuove tecnologie chirurgiche in oncologia, edizione italiana. A. Mussa, S. Sandrucci, Springer-Verlag Italia

14 2 A. Mussa, A. Mobiglia 1 Sino al 1846 (anno del primo intervento in anestesia eterea condotto presso il Massachussetts General Hospital da Southworts e Hawes) non era affatto strano che il chirurgo, in redingote e a mani nude, intervenisse su pazienti svegli, atterriti, immobilizzati dai propri assistenti. Anzi se ne apprezzava la freddezza e il temperamento con cui operava i malati senza anestesia. Tali erano i requisiti richiesti a chi volesse praticare la chirurgia che già Celso, ben 1500 anni prima, aveva indicato quali doti caratteriali indispensabili per la professione. Si debbono a Semmelweis, Lister, Pasteur, le importanti intuizioni riguardo alle infezioni. Gli agenti infettivi quindi inizieranno a trovare il loro inquadramento nosologico solo pochi anni dopo a seguito delle scoperte di Robert Koch e grazie al rilievo dimostrativo dei microrganismi, reso possibile dall utilizzo del microscopio (per altro inventato due secoli prima). Il trattamento antisettico rapidamente si estese dalle ferite ai ferri chirurgici, poi agli ambienti e alle suppellettili adoperate, agli abiti e alle mani del chirurgo e contribuì in modo determinante a limitare i danni, fino ad allora devastanti, delle malattie infettive. Dall antisepsi si passò dunque alla ricerca dell asepsi con l effettuazione degli interventi in ambienti chiusi, esclusivamente dedicati a tale attività: nacquero così le prime sale operatorie. Il chirurgo indossò indumenti più consoni al dedicato lavoro: in pochi anni si diffuse l uso dei camici, quindi dei cappelli (con Neuber) poi dei guanti (con Halsted) e infine delle mascherine (con von Mikulicz). Anestesia e antisepsi, in pochi decenni, fecero sì che il chirurgo potesse affrontare interventi sempre più complessi e lunghi. Tra la fine dell 800 e i primi del 900 furono ideate molte tecniche tanto valide da essere utilizzate ancora oggi: Billroth mise a punto interventi complessi di chirurgia gastrica, Kocher trattò la chirurgia tiroidea, Halsted propose la mastectomia radicale allargata alle stazioni linfatiche per la cura del cancro della mammella. Tuttavia l apertura del cavo addominale o toracico, fino alla aggressione cranica, risultavano ancora rischiosi per la possibilità che si instaurassero infezioni non facilmente dominabili, e fu solamente la scoperta della penicillina, dovuta a sir Alexander Fleming, a fornire al chirurgo l arma efficace per combatterle. Studi epidemiologici, ricerca di agenti cancerogeni, innovazioni nelle tecniche diagnostiche, radioterapia: l oncologia agli albori del 900 inizia a configurarsi come scienza sperimentale multidisciplinare. Nel 1908, Paul Ehrlich, in una conferenza sull immunologia dei tumori, postulò che cellule maligne si potessero formare frequentemente nel corso della vita e che sul loro plasmalemma si rinvenissero strutture antigeniche contro le quali l ospite produceva risposta anticorpale, che, nella maggior parte dei casi, era sufficiente a eliminare gli elementi neoplastici. Fu questa la prima intuizione sull importanza del sistema immunitario nel controllo della malattia neoplastica. D altro canto, nello stesso periodo, si cominciò a ipotizzare che, il cancro derivasse da errori genetici (nel 1914, studiando le uova dei ricci di mare, lo zoologo tedesco Theodor Boveri ipotizzò che il cancro fosse dovuto ad anomalie cromosomiali). Dall inizio del secolo fino alla Seconda guerra mondiale le armi contro il cancro furono sostanzialmente due: la chirurgia e la radioterapia. Tuttavia alcune scoperte effettuate negli anni 40 dimostrarono che il cancro non era invulnerabile ai farmaci: giunse così l alba della chemioterapia.

15 1 Evoluzione della chirurgia oncologica 3 Nel frattempo migliorano le tecniche diagnostiche e, contro il rischio di tumori e di metastasi, si raccomandano prevenzione e diagnosi precoce. A tal proposito compariva già nel 1913, sulla rivista femminile americana Ladies Home Journal, un articolo che descriveva i sintomi del tumore e trasferiva il rischio di mortalità dall inesorabilità della malattia, al tardivo trattamento chirurgico della stessa. Ecco, a tutti gli effetti, la prima campagna pubblica di prevenzione! Nel 1946 George Papanicolaou mise a punto il primo metodo di diagnosi precoce: il Pap-test per il cancro alla cervice dell utero, a quei tempi il più grave e frequente tumore tra le donne, e che conseguentemente determinò il drastico crollo della mortalità per questo tipo di malattia. Farber dimostrò l efficacia di un farmaco (l aminopterina) contro la leucemia nei bambini, e, nello stesso periodo, Goodman and Gilman e un chirurgo toracico, Gustav Linskog, somministrarono un derivato di mostarda azotata, la mustina, a un paziente affetto da linfoma non-hodgkin, osservandone la drastica riduzione. Furono così i primi ricercatori clinici a testimoniare l efficacia di un farmaco nel tentativo di arrestare, almeno temporaneamente, la crescita neoplastica: erano gli anni Rilevanti furono altresì gli studi di C. Huggins che scoprì l efficacia terapeutica degli estrogeni nel carcinoma mammario (1940) e dell orchiectomia nel carcinoma prostatico (1941), introducendo così il concetto del controllo ormonale sullo sviluppo neoplastico. Quasi contemporaneamente venne pubblicato negli Stati Uniti il primo grande lavoro scientifico a carattere epidemiologico e sperimentale sulla correlazione tra fumo e cancro al polmone. Il tentativo di identificare tutte le sostanze chimiche che potessero causare il cancro coincise con la crescente consapevolezza da parte del pubblico dei problemi ambientali: si cominciò così a parlare di un possibile nesso tra l aumentata incidenza del cancro e l inquinamento. Il fermento di quegli anni portò D.A. Karnofsky a cercare di organizzare in forma sistematica il trattamento dei tumori: nel tentativo di rendere confrontabili e omogenee le singole casistiche, nel 1949 formulò lo stato di validità del paziente neoplastico (successivamente, nel 1961, dettò anche i criteri di valutazione obiettiva della risposta ai farmaci anti-proliferativi). Fu nel 1953, a Cambridge, che James Dewey Watson e Francis Harry Compton Crick scoprirono la struttura a doppia elica del DNA (per cui nel 1962 riceveranno il Nobel per la medicina) ponendo la pietra miliare dell era moderna dell oncologia. Tornando in ambito prettamente chirurgico, l esito di un intervento rimane in buona parte legato oltre che alla tecnica adottata, anche all abilità dell operatore. Ma il fattore umano, tra gli altri, pone un problema pratico ed etico. Crea infatti categorie di merito basate su giudizi, spesso opinabili, che ingenerano nel paziente confusione e dubbio nei confronti del chirurgo, che nella maggior parte dei casi non ha avuto possibilità di scegliere, e al quale sta per affidare la propria vita. Non sorprende quindi che da sempre si sia cercato di ridimensionare questo aspetto, tentando di limitare l influenza delle capacità individuali sull esito dell intervento, con l adozione di protocolli e procedure codificate, meglio se meccaniche e quindi automatiche. Sorprende ancor meno che tale motivazione sia stata alla base della nascita, nella Mosca sovietica degli anni 50, di uno Scientific Research Institute of Experimental