Expert TN. Chiodo tibiale

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1 Expert TN. Chiodo tibiale Tecnica chirurgica Expert Sistema di chiodi Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti e impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi prodotti. Condizionamento, Ricondizionamento, Cura e Manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da piú parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo «Informazioni importanti» (SE_023827) o fare riferimento a:

3 SOMMARIO INTRODUZIONE Expert TN 2 PRINCIPI AO 4 Indicazioni 5 Casistica 6 TECNICA CHIRURGICA Piano preoperatorio 8 Apertura della tibia 9 Inserimento del chiodo 19 Bloccaggio distale 27 Bloccaggio prossimale 34 Inserzione del tappo a vite 54 Carico 56 Rimozione dell impianto 57 INFORMAZIONI SUL PRODOTTO Specifiche dell impianto 60 Impianti 61 Strumenti 68 Tabella comparativa 78 Istruzioni per l uso 79 Cassette modulari 80 Vario Case 83 Chiodo tibiale Expert PROtect. Perché rischiare un infezione? 85 Opzionale: sistema di bloccaggio a stabilità angolare (ASLS) 86 INFORMAZIONI SULLA RM 88 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 1

4 EXPERT TN CHIODO TIBIALE SOLUZIONI COMPLETE Opzioni versatili di bloccaggio prossimale: Tre opzioni di bloccaggio innovative associate alle viti di bloccaggio da spongiosa per ottimizzare la stabilizzazione del frammento prossimale nelle fratture del terzo prossimale Due moderne opzioni di bloccaggio medio-laterale (ML) consentono la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata SOLUZIONI COMPLETE Tappi a vite: Bloccano saldamente la vite di bloccaggio obliqua piú prossimale creando una stabilità angolare ottimale della struttura Il tappo a vite previene la crescita di tessuto e facilita l estrazione del chiodo Intaglio Stardrive T40 autobloccante per prelevare e inserire il tappo a vite in modo semplice e sicuro Cannulati Posizione del tappo a vite 0 mm a filo del chiodo I tappi a vite da 5 mm, 10 mm e 15 mm aumentano l altezza del chiodo se questo viene affondato troppo. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm Stardrive T40 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

5 Chiodi di design avanzato: Curvatura anatomica per facilitare l inserimento del chiodo Lega di titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Chiodi cannulati (da B 8 mm a B 13 mm) per tecniche con o senza fresatura che consentono l inserimento del chiodo mediante filo guida I fili guida con oliva da 2.5 mm o 3.0 mm possono essere rimossi attraverso il chiodo e il gruppo dell archetto di inserimento (non è necessario sostituire il tubo). Chiodi pieni (da B 8 mm a B 10 mm) per tecnica senza fresatura Opzioni avanzate di bloccaggio distale: Opzione di bloccaggio obliquo, che previene lesioni ai tessuti molli e migliora la stabilizzazione del frammento distale Due opzioni di bloccaggio ML e una anteroposteriore (AP) consentono la stabilizzazione del frammento distale SOLUZIONI COMPLETE Tutte le viti di bloccaggio hanno: Doppio filetto per un numero maggiore di punti di contatto che aumentano la stabilità e semplificano l inserimento Filettatura più vicina alla testa della vite per ottenere una migliore presa nella corticale prossimale e migliorare la stabilità Lega di titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Punta smussata autofilettante L intaglio Stradrive T25 autobloccante consente una migliore trasmissione della coppia e aumenta la resistenza al danneggiamento rispetto all intaglio esagonale oltre a consentire una presa sicura della vite di bloccaggio. Viti di bloccaggio da spongiosa: Indicate per le tre opzioni di bloccaggio prossimale per tutti i diametri di chiodi tibiali Design a doppio diametro del nucleo per ottimizzare la presa nell osso spongioso Monocorticale Lunghezze: 30 mm 90 mm Viti di bloccaggio standard: Sezione trasversale più ampia per migliorare la resistenza meccanica B 4.0 mm per chiodi tibiali B 8 mm e B 9 mm, lunghezze: 18 mm 80 mm B 5.0 mm per chiodi tibiali B 10 mm e B 13 mm, lunghezze: 26 mm 00 mm Stardrive T25 * Titanio 6% alluminio 7% niobio This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 3

6 PRINCIPI AO Nel 1958 l AO ha formulato quattro principi base che si sono trasformati in linee guida per l osteosintesi.¹, ² Riduzione anatomica Riduzione e fissazione delle fratture per ripristinare le relazioni anatomiche. 1 2 Osteosintesi stabile Osteosintesi delle fratture con stabilità assoluta o relativa, in base a tipo di frattura, lesione e paziente. Mobilizzazione rapida e attiva Mobilizzazione precoce e sicura e riabilitazione della parte lesa e del paziente come obiettivo congiunto. 4 3 Conservazione dell apporto ematico Conservazione dell apporto ematico ai tessuti molli e all osso mediante manipolazione attenta e tecniche di riduzione non cruente. 1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

7 INDICAZIONI Il chiodo tibiale Expert è indicato per fratture della diafisi tibiale nonché per le fratture metafisarie e per determinate fratture intrarticolari della testa della tibia e del pilone tibiale: 41-A2/A3 Tutte le fratture diafisarie 43-A1/A2/A3 Combinazioni di queste fratture Per queste indicazioni il chiodo tibiale Expert deve essere utilizzato in combinazione con altri impianti (non mostrati nelle illustrazioni): 41-C1/C2 43-C1/C2 Nota: L impiego di un chiodo tibiale Expert di diametro grande che offre maggior stabilità associato alla tecnica di fresatura è generalmente raccomandato in caso di pseudoartrosi, tumori, consolidamenti non corretti e mancati consolidamenti. Nota: L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, è particolarmente indicata nei casi in cui sia necessaria una maggiore stabilità, per esempio nelle fratture vicine alla zona metafisaria o in caso di cattiva qualità ossea. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Nota: Nei casi con aumento del rischio di infezioni ossee locali, il chiodo tibiale Expert PROtect offre una protezione aggiuntiva da colonizzazioni batteriche mediante una profilassi antibiotica locale. Per ulteriori informazioni vedere pagina 91. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 5

8 CASISTICA Frattura con interessamento del componente prossimale Caso 1 L impiego delle tre viti di bloccaggio nelle opzioni di bloccaggio prossimale obliquo garantisce una stabilizzazione ottimale del frammento prossimale. Il segmento distale può essere stabilizzato utilizzando due opzioni di bloccaggio ML. Utilizzando una terza vite di bloccaggio nel foro AP si può aumentare la stabilità del frammento distale. Frattura diafisaria Caso 2 Nel caso di fratture diafisarie semplici, in genere, è sufficiente impiegare due viti di bloccaggio prossimali ML e due viti di bloccaggio distali ML per stabilizzare la frattura. La dinamizzazione secondaria si ottiene togliendo la vite di bloccaggio statica prossimale. Frattura con interessamento del componente distale Caso 3 A volte è necessario l impiego di quattro viti di bloccaggio distali per ottenere una stabilizzazione ottimale del frammento distale. Tuttavia, in molti casi, per stabilizzare il frammento distale sono sufficienti tre viti di bloccaggio posizionate nelle opzioni di bloccaggio piú distali. 6 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

9 Caso 1 preoperatorio postoperatorio follow-up (3 mesi dopo l intervento) postoperatorio follow-up (1 mese dopo l intervento) postoperatorio follow-up (1 mese dopo l intervento) Caso 2 preoperatorio Caso 3 preoperatorio DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 7

10 5 PIANO PREOPERATORIO Usare il lucido per piano preoperatorio AO ASIF per chiodo tibiale Expert per stimare il diametro e la lunghezza del chiodo. Per stimare il diametro del chiodo, posizionare il lucido sulla radiografia AP o laterale della tibia interessata e misurare il diametro del canale midollare nella parte più stretta che conterrà il chiodo. Per stimare la lunghezza del chiodo, posizionare il lucido su una lastra RX AP della tibia sana e selezionare la lunghezza appropriata in base alla conformazione anatomica del paziente. Quando si sceglie la misura del chiodo, tenere presente il diametro del canale, il tipo di frattura, la conformazione anatomica del paziente e il protocollo postoperatorio. EXPERT TM Tappo a vite per chiodi tibiali per chiodi 8, 9, 10, 11, 12, 13 mm 13 mm 0 mm Vite di bloccaggio per spongiosa Ø 5.0 mm (dorata) XX dinamico statico 7 mm mm ( ) 12 mm 11 mm 10 mm 37 9 mm mm 255 mm 270 mm 285 mm 0 mm Vite di bloccaggio Ø 5.0 mm (verde chiaro) XX 300 mm 315 mm 330 mm 345 mm 360 mm 375 mm 390 mm Vista AP 1.10 Magnification 0 mm mm Uso previsto esclusivamente con il sistema di strumenti e impianti AO/ASIF originali Produttore: Stratec Medical Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Vite di bloccaggio Ø 4.0 mm (blu scuro) XX Vista laterale 405 mm 420 mm 435 mm 450 mm 465 mm Stratec Medical 2005 Stampato in Svizzera SEK Soggetto a modifiche. 8 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

11 APERTURA DELLA TIBIA 1 Posizionamento del paziente Sdraiare il paziente in posizione supina sul tavolo radiotrasparente. Verificare che il ginocchio della gamba interessata possa essere flesso di almeno 90. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da consentire la visualizzazione della tibia, compresa la superficie articolare prossimale e quella distale, sul piano anteroposteriore e laterale. Opzionalmente la procedura può essere eseguita su un tavolo per il trattamento delle fratture con la gamba in trazione. Il rotolo di appoggio può essere posizionato sotto la coscia, in basso, se ostruisce la visuale del piatto tibiale sul piano AP. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 9

12 Apertura della tibia 2 Ridurre la frattura Eseguire manualmente una riduzione chiusa tramite trazione assiale utilizzando l amplificatore di brillanza. In certe circostanze può essere opportuno impiegare il grande distrattore ( ) o il fissatore senza chiodi in Vario Case ( ). Nota: La riduzione può essere fissata temporaneamente con morsetti di riduzione. Nelle fratture epifisarie si fissano prima i condili o il pilone tibiale per consentire l inserimento del chiodo. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

13 3 Verifica della lunghezza e del diametro del chiodo Strumento Regola radiografica per Expert Chiodo tibiale La lunghezza del chiodo necessario deve essere determinata dopo la riduzione della frattura della gamba inferiore. Posizionare l arco a C in modo da ottenere una vista AP della tibia distale. Usando la pinza lunga tenere la regola lateralmente all arto, parallela e allo stesso livello della tibia. Regolare la regola finché la punta distale non si trova a livello del punto della linea epifisaria o alla profondità desiderata per l inserzione del chiodo. Marcare la pelle in quel punto. Spostare l arco a C sulla tibia prossimale, riposizionare l estremità distale della regola in corrispondenza della marcatura sulla pelle e acquisire un immagine AP della tibia prossimale. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente dall immagine della regola, selezionando la misurazione a livello del bordo anteriore del piatto tibiale o appena al di sotto. Se si utilizza il distrattore grande, per stabilire la lunghezza ottimale del chiodo, misurare la distanza dal bordo inferiore del perno distale al bordo superiore del perno prossimale. Posizionare l arco a C in modo da ottenere una vista AP della tibia a livello dell istmo. Posizionare la regola sopra alla tibia in modo che il misuratore del diametro sia centrato sopra dalla parte più stretta del canale midollare. Leggere la misura del diametro sull indicatore circolare che riempie il canale. Nota: Quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto della possibilità di compressione o dinamizzazione. Quando per l intervento è stata programmata una compressione attiva è necessario scegliere un chiodo più corto. L opzione di bloccaggio dinamica consente uno spostamento di 7 mm. Nota: la regola non si trova allo stesso livello della tibia. Ciò influisce sulla precisione della misurazione, fornendo solo una stima del diametro del canale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 11

14 Apertura della tibia Alternative Determinare la lunghezza del chiodo con la procedura sopradescritta sulla gamba non interessata o prima dell applicazione del telo (non sterile) o confrontare la lunghezza di due guide di alesaggio identiche SynReam B 2.5 mm. Posizionare la regola radiografica sopra la tibia in modo che il bordo di misurazione si trovi sull istmo. Selezionare il diametro del chiodo visualizzato quando il canale midollare/la transizione della corticale sono ancora visibili su entrambi i lati della marcatura. Se si usa una tecnica di alesaggio il diametro più grande della fresa midollare usata deve essere maggiore di mm rispetto al diametro del chiodo. 4 Approccio Praticare un incisione in linea con l asse centrale del canale endomidollare. A seconda della conformazione anatomica del paziente questa incisione può essere transrotulea, mediale o anche laterale pararotulea. L incisione parte prossimalmente dal terzo distale della rotula lungo il legamento rotuleo, arrivando fino alla tuberosità tibiale. Mobilizzare il corpo adiposo infrarotuleo lateralmente e dorsalmente senza aprire la membrana sinoviale. Occorre garantire un accesso libero del chiodo nel punto di inserimento. Preparare il sito di ingresso del chiodo sul bordo ventrale del piatto tibiale. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

15 5 Determinazione del punto di accesso Il punto di accesso è determinante per il posizionamento ottimale del chiodo tibiale Expert nel canale endomidollare. Ciò è importante soprattutto per le fratture prossimali e del terzo distale per evitare lo spostamento del frammento. Nella vista AP il punto di ingresso è in linea con l asse del canale endomidollare e con il tubercolo laterale dell eminenza intercondiloidea. Nella vista laterale il punto di ingresso si trova sul bordo ventrale del piatto tibiale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 11

16 Apertura della tibia 6 Inserire il filo guida Strumenti Filo guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Mandrino universale con impugna - tura a T Assicurare il filo guida al mandrino universale. Contrassegnare leggermente il punto di inserimento a un angolo di 10 rispetto all asse della diafisi sul piano laterale. Posizionare un chiodo tibiale Expert sterile sul lato della gamba inferiore con l estremità distale parallela alla diafisi tibiale. L estremità curva prossimale del chiodo determina l angolo definitivo di inserimento del filo guida. Inserire il filo guida per circa 8 10 cm e controllare la posizione con l amplificatore di brillanza sul piano AP e laterale. Precauzione: smaltire il filo guida. Monouso. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

17 7a Aprire il canale endomidollare punta elicoidale Strumenti alternativi Filo guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Punta elicoidale da B 12.0 mm, cannulata, lunghezza 190 mm, con tre scanalature, per innesto rapido per DHS / DCS Boccola di protezione 14.0/12.0, obliqua, per n e Spingere la boccola di protezione e la punta elicoidale sul filo guida e fino sull osso. Forare fino a una profondità di ca cm. Il filo guida e la punta elicoidale non devono toccare la corticale posteriore. Togliere il filo guida, la punta elicoidale e la boccola di protezione. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 11

18 Apertura della tibia 7b Aprire il canale midollare strumento di apertura Strumenti Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Strumento di apertura per chiodo tibiale da B 12.0 mm, lunghezza 350 mm oppure Strumento di taglio per Expert Chiodo tibiale da B 12 mm, lunghezza 358 mm Boccola di protezione 14.0/12.0, obliqua, per n e Spingere la boccola di protezione e lo strumento di apertura sopra al filo guida e aprire il canale midollare fino ad una profondità di 8 10 cm. Il filo guida e lo strumento di apertura non devono toccare la corticale posteriore. Togliere il filo guida, lo strumento di apertura e la boccola di protezione. Precauzione: smaltire il filo guida. Monouso. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

19 7c Aprire il canale endomidollare lesina Strumenti alternativi Filo guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Lesina da B 12.0 mm, cannulata Spingere la lesina cannulata sopra al filo guida e aprire il canale midollare. Applicare un movimento rotatorio per inserire la lesina a una profondità di ca cm. La lesina non deve toccare la corticale posteriore. Togliere il filo guida e la lesina. Precauzione: smaltire il filo guida. Monouso. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 11

20 Apertura della tibia 8 Alesaggio del canale endomidollare (opzionale) Strumenti Impattatore per guida alesaggio con cacciavite esagonale da B 8.0 mm Utilizzare un sistema di alesatura destinato alle procedure di alesatura tibiale. Controllare la riduzione della frattura con l amplificatore di brillanza. Alesare fino ad ottenere un diametro più grande di almeno mm rispetto al diametro del chiodo, in base alle preferenze del chirurgo. Alesare con incrementi di 0.5 mm e far avanzare la fresa con una pressione moderata e costante. Non forzare la fresa. Ritrarre più volte parzialmente la fresa per pulirla dai residui del canale midollare. Tutti i chiodi tibiali Expert cannulati possono essere inseriti sopra alla guida di alesaggio. Non è necessario cambiare la guida di alesaggio. Se si usa un chiodo tibiale Expert solido togliere la guida di alesaggio prima di inserire il chiodo. Utilizzare lo stantuffo per trattenere meglio la guida di alesaggio durante l estrazione dell alesatore. Nota: per ulteriori dettagli sul sistema SynReam consultare la tecnica chirurgica ( ). 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

21 INSERIMENTO DEL CHIODO 1 Montaggio degli strumenti per l inserzione Strumenti Archetto di inserzione, per Expert Chiodi tibiali e femorali e Vite di connessione, cannulata, per Expert Chiodi tibiali e femorali, per no oppure Archetto di inserzione, radiotrasparente, per Expert Chiodo tibiale e Vite di connessione, cannulata, corta, per chiodo tibiale, per no Cacciavite esagonale da B 8.0 mm, con impugnatura a T, con testa sferica, lunghezza 322 mm o Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm Orientare l archetto di inserzione anteriormente e far coincidere la tacca dell archetto con il chiodo. Inserire la vite di connessione nell archetto di inserzione e avvitarla nell estremità prossimale del chiodo usando il cacciavite. Verificare che il chiodo sia orientato correttamente sull archetto di inserzione, fissare l insieme con il cacciavite. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 11

22 Inserimento del chiodo Strumento alternativo (solo chiodi tibiali cannulati Expert) Impattatore per guida alesaggio con cacciavite esagonale da B 8.0 mm In alternativa, far scivolare la vite di connessione sullo stantuffo. Far scorrere l insieme attraverso l archetto di inserzione e far coincidere la tacca dell archetto con il chiodo. Serrare con lo stantuffo. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

23 2 Inserimento del chiodo Iperflettere il ginocchio per supportare l inserimento del chiodo nel canale midollare. Inserire il chiodo nel canale endomidollare. Applicare un movimento di rotazione per far avanzare il chiodo. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura e controllare su due piani per evitare malallineamenti. Inserire il chiodo fino a che si trova in corrispondenza dell apertura tibiale o al di sotto di questa. Controllare la posizione finale del chiodo sul piano AP e laterale. Per il bloccaggio prossimale montare il braccio guida solo dopo aver inserito completamente il chiodo; in caso contrario potrebbe allentarsi durante l inserimento del chiodo. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 22

24 Inserimento del chiodo Strumenti opzionali Raccordo, lunghezza 141 mm, per archetto di inserzione oppure Impattatore con filetto, per impugnatura di inserzione Martello combinato da 700 g, inseribile, per no oppure Martello combinato, 500 g Asta di guida, per no oppure Asta di guida Chiave a forchetta ed a anello da B 11 mm Chiave a spina da B 4.5 mm, lunghezza 120 mm Asta esagonale da Ø 8.0 mm, cannulata, corta, lunghezza 125 mm Se necessario inserire il chiodo con colpi di martello controllati. Far scorrere il raccordo nelle scanalature dell archetto di inserzione e fissarlo utilizzando una chiave a forchetta e ad anello. Bloccare in posizione la testa del martello combinato serrando il dado sui filetti presenti sotto la testa del martello usando la chiave a spina se necessario. Battere direttamente sul connettore. In alternativa è possibile inserire l asta guida nel raccordo e usare il martello come un martello scorrevole. Allentare il dado svitandolo dai filetti presenti sotto la testa del martello e fissarlo sui filetti presenti sopra l impugnatura del martello. Nota: Se è difficile inserire il chiodo, scegliere un chiodo di diametro inferiore o alesare il canale endomidollare per ottenere un diametro maggiore. Controllare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto poiché i colpi di martello potrebbero averlo allentato. Non percuotere l archetto di inserzione! 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

25 3 Controllare la posizione prossimale del chiodo Strumenti Braccio guida per Expert Chiodo tibiale Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Applicare il braccio guida e inserire un filo guida nel foro come mostrato nell illustrazione. La punta del filo guida indica la posizione prossimale esatta del chiodo. Rimuovere il raccordo e il braccio guida a meno che il passaggio successivo non sia il bloccaggio prossimale. Controllare la posizione del chiodo prossimale con l amplificatore di brillanza sul piano laterale. Nota: La distanza tra i segni sull archetto di inserzione è di 5 mm e corrisponde alle estensioni dei tappi a vite. Questa funzione può essere utilizzata per sovraffondare il chiodo o per correggere la posizione del chiodo nel canale midollare. 20 mm 15 mm 10 mm 5 mm Se si prevede di effettuare una compressione primaria o una dinamizzazione secondaria, si consiglia di affondare il chiodo di oltre 7 mm che corrispondono alla distanza massima tra le posizioni nelle modalità statica e dinamica. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 22

26 Inserimento del chiodo 4 Controllare la posizione del chiodo distale Controllare la posizione finale del chiodo con amplificatore di brillanza sul piano AP e laterale. Rimuovere la guida di alesaggio. Note: Controllare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto poiché i colpi di martello potrebbero averlo allentato. La profondità di inserimento è importantissima in caso di fratture del terzo distale, che richiedono l inserimento di minimo due viti di bloccaggio al di sotto della linea di frattura per stabilizzare il segmento distale. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

27 Opzioni di bloccaggio Fratture del segmento prossimale Per le fratture prossimali si raccomanda di bloccare il chiodo con il ginocchio in estensione. In questo modo si neutralizzano le forze di deformazione esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli generalmente associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. Fratture del segmento diafisario In caso di fratture diafisarie si raccomanda di effettuare prima il bloccaggio distale per permettere la compressione intraoperatoria. Fratture del segmento distale In caso di fratture distali si raccomanda di effettuare prima il bloccaggio distale per agevolare la riduzione. Opzione: bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Vista ML DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 22

28 Inserimento del chiodo Fori di bloccaggio 0 mm 14 mm 20 mm 30 mm 36 mm 43 mm 57 mm 37 mm 22 mm 13 mm 5 mm 0 mm B 8 mm B 9 mm B 10 mm B 11 mm B 12 mm B 13 mm 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

29 BLOCCAGGIO DISTALE 1 Bloccaggio distale Utilizzare le viti di bloccaggio e la punta elicoidale adatte per il diametro del chiodo scelto. Diametro chiodo Vite di bloccaggio Punta elicoidale 8 mm e 9 mm 4.0 mm 3.2 mm (blu scuro) (blu scuro) * oppure da 10 mm a 13 mm 5.0 mm 4.2 mm (verde chiaro) (verde chiaro) * oppure Si raccomanda di eseguire per primo il bloccaggio distale che consente di utilizzare la tecnica backstroke** per prevenire un eventuale diastasi. Verificare che il chiodo sia stato inserito ad una profondità adeguata. Il bloccaggio del chiodo tibiale si effettua solitamente dal lato mediale, se possibile con la gamba estesa. Questa posizione aiuta a controbilanciare le forze esercitate dal muscolo quadricipite che tenderebbe a deformare il frammento prossimale e facilita anche il controllo rotazionale dell asse tibiale prima del bloccaggio. Il bloccaggio distale con l elemento di trasmissione radiotrasparente ( ) è descritto qui sotto. Nota: Per le fratture distali si consiglia si usare l opzione di bloccaggio più distale. Questa opzione di bloccaggio ha un orientamento di 30 rispetto al piano sagittale. * Per elemento di trasmissione radiotrasparente ** Tecnica backstroke: Con l asta guida applicata al raccordo e all archetto di inserzione (vedi pagina 22), assestare leggeri colpi di martello alla rovescia per comprimere la frattura; monitorare la riduzione radiograficamente. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 22

30 Bloccaggio distale 2 Allineare l immagine Verificare la riduzione, correggere l allineamento dei frammenti e la lunghezza della gamba prima di bloccare il chiodo. Allineare l arco a C con il foro del chiodo piú vicino alla frattura fino a che sarà visibile un cerchio perfetto al centro della schermata (nella figura è mostrato il foro distale ML). 3 Determinazione del punto di incisione Posizionare una lama da bisturi sulla pelle sopra il centro del foro per segnare il punto di incisione e praticare un incisione a pressione. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

31 4 Trapano Opzione: Bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumenti Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Elemento di trasmissione radiotrasparente Utilizzando l elemento di trasmissione radiotrasparente con l amplificatore di brillanza, inserire la punta della punta elicoidale adatta attraverso l incisione fino all osso. Inclinare l elemento di trasmissione in modo che la punta della punta elicoidale sia centrata sul foro di bloccaggio. La punta elicoidale deve riempire quasi completamente il cerchio del foro di bloccaggio. Tenere la punta elicoidale in questa posizione e forare passando attraverso entrambe le corticali. Nota: per controllare meglio la punta elicoidale, interrompere l azionamento elettrico dopo aver perforato la corticale prossimale. Guidare manualmente la punta elicoidale attraverso il chiodo prima di forare la corticale distale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 22

32 Bloccaggio distale Strumenti alternativi Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido È possibile utilizzare la tecnica di bloccaggio standard a mano libera senza l elemento di trasmissione radiotrasparente. Utilizzare la punta elicoidale adatta come indicato nella tabella riportata qui sopra. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

33 5 Determinare la lunghezza della vite di bloccaggio Strumento Misuratore di profondità per punte elicoidali di lunghezza 145 mm, per n a oppure Misuratore di profondità per punte elicoidali, lunghezza 145 mm Interrompere la foratura subito dopo aver forato le due corticali e smontare la punta elicoidale dall elemento di trasmissione radiotrasparente. Verificare che la punta elicoidale sia in posizione corretta oltre la corticale distale. Applicare il misuratore di profondità sulla punta elicoidale. Leggere la misura sulla scala del misuratore di profondità in corrispondenza dell estremità della punta elicoidale. Questa misura corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 33

34 Bloccaggio distale Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura a 110 mm per no oppure Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura a 110 mm Determinare la lunghezza della vite con il misuratore di profondità. Verificare che la boccola esterna sia a contatto con l osso e che l uncino afferri la corticale distale. Leggere la lunghezza della vite direttamente dal misuratore sul retro della boccola di protezione. La posizione della punta elicoidale rispetto alla corticale distale è fondamentale per la misurazione della lunghezza della vite di bloccaggio adeguata. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

35 6 Inserzione della vite di bloccaggio a Strumenti Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm e Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio oppure Cacciavite Stardrive, T25, autobloccante, lunghezza 319 mm e Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio b c d oppure Cacciavite Inter-Lock, combinato, Stardrive, T25 / esagonale da B 3.5, lunghezza 224 mm Inserire la vite di bloccaggio della lunghezza corretta con il cacciavite autobloccante Stardrive T25 insieme al manicotto di presa, se necessario. Controllare la lunghezza della vite con l amplificatore di brillanza. Se necessario, è possibile inserire una seconda vite di bloccaggio con la stessa tecnica. Nota: In caso di diastasi, è possibile usare la tecnica backstroke dopo l inserimento della seconda vite di bloccaggio distale. In alternativa è possibile utilizzare la vite a compressione; fare riferimento al punto 26 (pagina 34). Usare il manicotto di presa come descritto qui sotto: a Applicare il manicotto di presa sull asta del cacciavite e la punta del cacciavite nell incavo della vite di bloccaggio. b Spingere il manicotto di presa nella direzione della vite di bloccaggio, ora il manicotto tiene stretta la vite di bloccaggio. c Bloccare il manicotto di presa serrandolo in senso antiorario. d Rilasciare il manicotto di presa dopo aver inserito la vite di bloccaggio svitandolo in senso orario e spingendolo all indietro. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 33

36 BLOCCAGGIO PROSSIMALE Fratture del segmento diafisario e distale 1 Scelta delle viti di bloccaggio e degli strumenti Usare la vite di bloccaggio, il guida punte, il trocar e la punta elicoidale corretti per il diametro del chiodo selezionato come indicato nella tabella. DYNAM STAT 2 STAT 1 Diametro Viti di Boccola di Guida Trocar Punta elicoidale chiodo bloccaggio protezione punte calibrata 8 mm e 9 mm B 4.0 mm 12.0/ /3.2 B 3.2 mm B 3.2 (blu scuro) (blu scuro) mm 13 mm B 5.0 mm 12.0/ /4.2 B 4.2 mm B 4.2 mm (verde chiaro) (verde chiaro) È possibile scegliere fra tre opzioni di bloccaggio ML prossimale utilizzando il braccio guida: 1. L opzione di bloccaggio dinamico (DYNAM) corrisponde alla posizione superiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata dei frammenti ossei. 2. Statico 2 (STAT 2) corrisponde alla posizione inferiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio non consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata. 3. Statico 1 (STAT 1) corrisponde alla posizione piú distale della fessura di bloccaggio prossimale piú distale dei fori di bloccaggio prossimali. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

37 2 Montare il braccio guida Strumento Braccio guida per Expert Chiodo tibiale Verificare che il chiodo sia collegato in modo sicuro all archetto di inserzione (utilizzare i fori marcati con blu e verde). Montare il braccio guida sull archetto. Nota: non fare forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono compromettere la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 33

38 Bloccaggio prossimale 3 Inserzione del gruppo trocar Strumenti Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per no Guida punte 8.0/4.2, per no Trocar da B 3.2 mm, per no Trocar da B 4.2 mm, per no Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativo guida punte e trocar) nel foro ML desiderato del braccio guida, praticare un incisione a pressione e inserire il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

39 4 Forare e determinare la lunghezza della vite di bloccaggio Opzione: Bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumenti Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Verificare che il guida punte sia premuto fermamente contro la corticale prossimale. Usando la relativa punta elicoidale (3.2 mm per viti di bloccaggio da 4.0 mm o 4.2 mm per viti di bloccaggio da 5.0 mm) forare attraverso entrambe le corticali fino a che la punta della punta elicoidale penetra nella corticale distale. Verificare la posizione della punta elicoidale. Verificare che il guida punte sia premuto saldamente contro la corticale prossimale e leggere la misura sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 33

40 Bloccaggio prossimale Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura fino a 110 mm, per no oppure Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura a 110 mm Dopo aver forato entrambe le corticali, rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Smontare il misuratore di profondità, separando il manicotto esterno dal dispositivo di misurazione con uncino. Inserire il dispositivo di misurazione nella boccola di protezione. Verificare che l uncino faccia presa sulla corticale distale e che la boccola di protezione si trovi sull osso. Leggere la misura sul retro della boccola di protezione che corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

41 5 Inserzione della vite di bloccaggio Strumento Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm oppure Cacciavite Stardrive, T25, autobloccante, lunghezza 319 mm Inserire la vite di bloccaggio adeguata attraverso la boccola di protezione, utilizzando il cacciavite Stardrive T25. Verificare la lunghezza della vite di bloccaggio con l amplificatore di brillanza. La punta della vite di bloccaggio non deve sporgere oltre la corticale distale più di 1 2 mm. Ripetere i passaggi da 3 5 per la seconda vite di bloccaggio prossimale ML. Nota: nelle fratture prossimali e altamente instabili è possibile aggiungere ulteriori viti di bloccaggio da spongiosa. Fare riferimento ai passaggi da 1 7 da pagina per i dettagli sul bloccaggio prossimale con viti da bloccaggio da spongiosa. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 33

42 Bloccaggio prossimale 6 Modalità di bloccaggio con compressione (opzionale) Nei casi in cui si rende necessaria una compressione della rima di frattura dopo l inserimento del chiodo o di diastasi, la compressione della rima di frattura può essere eseguita senza rimuovere lo strumento d inserzione. Il chiodo tibiale Expert consente una compressione massima di 7 mm. Se è necessaria una compressione maggiore della rima di frattura si consiglia la tecnica backstroke tradizionale. Prima di effettuare il bloccaggio con compressione è necessario procedere al bloccaggio distale; fare riferimento ai passaggi da 1 6 a pagina da Inserire una vite di bloccaggio prossimale nel foro di bloccaggio dinamico (DYNAM); fare riferimento ai passaggi da 1 5 a pagina da per i dettagli sull inserimento di questa vite di bloccaggio. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

43 7 Inserire la vite a compressione Strumenti Vite a compressione per Expert Chiodo tibiale, per no oppure Vite a compressione per Expert Chiodo tibiale, per no Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm oppure Cacciavite esagonale da B 8.0 mm, con impugnatura a T, con testa sferica, lunghezza 322 mm Verificare che il chiodo sia collegato correttamente all archetto di inserzione. Inserire la vite a compressione attraverso la vite di connessione e nel chiodo usando il cacciavite. La vite a compressione viene a contatto con la vite di bloccaggio dinamica. Fare avanzare la vite a compressione fino a che la rima di frattura sarà ridotta. Monitorare la riduzione con l amplificatore di brillanza. Ogni giro della vite a compressione corrisponde a una compressione di 1 mm (massimo 7 mm). Precauzione: non serrare eccessivamente la vite a compressione. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 44

44 Bloccaggio prossimale 8 Monitorare la frattura Controllare la rima di frattura prima, durante e dopo la procedura di compressione. 9 Inserzione della vite di bloccaggio statico Inserire una seconda vite di bloccaggio prossimale nel foro più distale delle opzioni di bloccaggio prossimale (statico 1); fare riferimento ai passaggi da 1 5 a pagina da Rimuovere la vite a compressione. Se necessario si possono inserire altre viti di bloccaggio oblique da spongiosa; fare riferimento ai passaggi da 1 7 a pagina da DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

45 Fratture del segmento prossimale 1 Bloccaggio prossimale obliquo Il bloccaggio prossimale può essere eseguito con la gamba completamente in estensione. In questo modo si neutralizzano le forze di deformazione esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli generalmente associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. OBLI 2 OBLI 1 Usare le viti di bloccaggio da spongiosa (dorate) solo in combinazione con i due fori di bloccaggio prossimale obliqui (OBLI 1, OBLI 2) e il foro di bloccaggio prossimale A/P per tutti i diametri di chiodo. A/P Usare la punta elicoidale da B 3.2 mm ( con le marcature blu e gialle) per le viti di bloccaggio da spongiosa (dorate). Il braccio guida può essere utilizzato per tutte e tre le opzioni di bloccaggio prossimale obliquo: 1. L opzione di bloccaggio obliquo (OBLI1) corrisponde alla posizione di bloccaggio piú prossimale. L inserimento di un Expert Tappo a vite per chiodi tibiali ( ) per questa vite di bloccaggio consente di ottenere una stabilità angolare ottimale della struttura. 2. L opzione di bloccaggio obliquo (OBLI2) corrisponde alla seconda posizione di bloccaggio prossimale. L inserimento di un Expert Tappo a vite per chiodi tibiali ( ) per questa vite di bloccaggio consente di ottenere una stabilità angolare ottimale della struttura (OBLI 1 deve rimanere vuoto). 3. L opzione di bloccaggio obliquo in direzione anteroposteriore (A/P) corrisponde alla terza posizione di bloccaggio prossimale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 44

46 Bloccaggio prossimale Precauzione: La foratura per il bloccaggio prossimale obliquo richiede particolare attenzione. Per evitare lesioni dell arteria poplitea, del nervo tibiale e del nervo peroneale comune, nonché lesioni dell articolazione tibioperoneale prossimale, interrompere la foratura appena prima di penetrare nella corticale distale. In caso di fratture di tipo C della testa della tibia, la superficie articolare della tibia prossimale deve essere ripristinata prima di inserire il chiodo. La procedura consigliata consiste nell impiegare due viti cannulate parallele e al di sotto della superficie del piatto tibiale. nervo tibiale nervo peroneale comune arteria popliteal 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

47 2 Fratture di tipo C della testa della tibia (opzionale) Inserire due viti cannulate controllando con l amplificatore di brillanza secondo la tecnica standard. Queste viti cannulate non devono interferire con il chiodo e non devono danneggiare il piatto tibiale. Viti cannulate Si consiglia vivamente l impiego di viti TAN. L uso di un materiale metallico diverso può causare corrosione. Si possono utilizzare le seguenti viti cannulate: Viti cannulate da B 6.5 mm, TAN ( ) Viti cannulate da B 7.0 mm, TAN, blu chiaro ( ) Viti cannulate da B 7.3 mm, TAN, dorate ( ) Inserire il chiodo tibiale Expert, facendo riferimento ai passaggi da 1 4 a pagina da DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 44

48 Bloccaggio prossimale 3 Montare il braccio guida Strumento Braccio guida per Expert Chiodo tibiale Verificare che il chiodo sia collegato correttamente all archetto di inserzione. Montare il braccio guida sull archetto come indicato nell illustrazione. Precauzione: Non fare forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono compromettere la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

49 4 Controllare la posizione del chiodo prossimale (opzionale) Strumenti Braccio guida per Expert Chiodo tibiale Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per no Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Inserire la boccola di protezione e il guida punte attraverso il foro guida obliquo (OBLI 1) del braccio guida. Inserire una punta elicoidale attraverso il corrispondente foro guida del braccio guida come illustrato. Non forare. Posizionare l amplificatore di brillanza sul piano laterale e regolare finché la punta elicoidale e la boccola di protezione sono perfettamente allineate. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 44

50 Bloccaggio prossimale La vista che si ottiene quando la punta elicoidale e il manicotto di protezione sono perfettamente allineati è esattamente perpendicolare al piano formato dal chiodo e dall archetto di inserzione e pertanto quasi parallela all articolazione del ginocchio. La punta elicoidale mostra la posizione esatta della prima vite di bloccaggio prossimale da spongiosa. Se necessario inserire il chiodo più distalmente. Note: È importante che le viti cannulate e le viti di bloccaggio da spongiosa non interferiscano e che le viti di bloccaggio da spongiosa non danneggino la superficie del piatto tibiale. A seconda della conformazione anatomica della tibia prossimale del paziente e della situazione specifica si può scegliere la seconda opzione di bloccaggio obliquo prossimale anziché la prima. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

51 Alternativa La posizione della seconda opzione di bloccaggio obliquo può essere verificata in modo analogo alla descrizione fornita sopra, ma utilizzando il foro guida obliquo (OBLI 2) del braccio guida e il relativo foro guida per la punta elicoidale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 44

52 Bloccaggio prossimale 5 Inserzione del gruppo trocar Strumenti Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per no Trocar da B 3.2 mm, per no Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativo guida punte e trocar) nel foro desiderato per le opzioni di bloccaggio obliquo nel braccio guida, praticare un incisione a pression e inserire il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar. 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert

53 6 Forare e determinare la lunghezza delle viti di bloccaggio da spongiosa Strumento Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Verificare che il guida punte sia premuto fermamente contro la corticale prossimale. Inserire la punta elicoidale calibrata e iniziare a forare la corticale prossimale. Smettere immediatamente di forare dopo aver penetrato la corticale prossimale. NON penetrare nella corticale distale. Monitorare la posizione della punta elicoidale con l amplificatore di brillanza. Ciò è possibile orientando l amplificatore di brillanza in posizione perpendicolare alla punta elicoidale. Forare fino alla profondità desiderata. Una vite di bloccaggio da spongiosa lunga consente di fare più presa nell osso rispetto ad una più corta. Precauzione: Non perforare la corticale distale con la punta elicoidale. Non danneggiare il piatto tibiale. Dopo la foratura, verificare la posizione della punta elicoidale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert 55

54 Bloccaggio prossimale Verificare che il guida punte sia premuto saldamente contro l osso e leggere la misura sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio da spongiosa. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Nota: per evitare di forare la corticale distale con la vite di bloccaggio da spongiosa si consiglia di scegliere una vite di bloccaggio da spongiosa più corta di 5 mm rispetto alla lunghezza misurata. 7 Inserire le viti di bloccaggio da spongiosa Strumento Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm oppure Cacciavite Stardrive, T25, autobloccante, lunghezza 319 mm Inserire la vite di bloccaggio da spongiosa appropriata attraverso la boccola di protezione utilizzando il cacciavite, non serrare eccessivamente. Controllare la lunghezza della vite con l amplificatore di brillanza. 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo tibiale Expert