La gestione dell iperglicemia nel paziente ospedalizzato non critico

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1 La gestione dell iperglicemia nel paziente ospedalizzato non critico

2 IPERGLICEMIA IN OSPEDALE La gestione del diabete e in genere dell iperglicemia in ospedale è considerata spesso di secondaria importanza rispetto la patologia che ha provocato il ricovero Numerosissimi studi hanno invece dimostrato che il trattamento dell iperglicemia in ospedale riduce mortalità e morbidità

3 Distribuzione della glicemia all ingresso in ospedale 26% Iperglicemia di nuova insorgenza 12% 62% Normoglicemia Diabete noto

4 Aumentato livello degli ormoni dello stress (gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi) Terapia corticosteroidea Nutrizione artificiale Riduzione dell attività fisica Malattia acuta Iperglicemia Stress ossidativo Disfunzione endoteliale Potenzia l ischemia miocardica e cerebrale Soppressione del sistema immunitario Aumento dei fattori dell infiammazione Stato procoagulativo 3. Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:

5 Hyperglycemia and Hospital Mortality 1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT Mortality % >300 Average ICU glucose (mg/dl) 2.Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: , 2003

6 Questi rilievi valgono anche per i soggetti con iperglicemia di nuovo riscontro la cui evoluzione clinica è ancora più sfavorevole di quella riscontrata in diabetici noti Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82

7 LINEE GUIDA AACE/ADA The central goals were to identify reasonable, achievable, and safe glycemic targets

8 Pazienti critici: raccomandazioni La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di una persistente iperglicemia sopra 180 mg/dl Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenuto un target glicemico tra 140 e 180 mg/dl La terapia insulinica infusionale è la scelta migliore per ottenere e mantenere questi obiettivi glicemici È necessario utilizzare protocolli di infusione validati, il monitoraggio glicemico deve essere frequente

9 Pazienti non critici: raccomandazioni Il target preprandiale dovrebbe essere inferiore a 140, e comunque non si dovrebbe mai superare il valore di 180 mg/dl (in qualsiasi momento) Target più stringenti possono essere appropriati in pazienti stabili, target meno stringenti in pazienti terminali o con severe comorbidità La terapia appropriata per ottenere e mantenere questi target è la terapia insulinica sottocute, in schemi programmati e schemi correttivi. Una terapia prolungata con il solo regime di insulina al bisogno (sliding scale) è da evitare Per la maggioranza dei pazienti ospedalizzati la terapia non insulinica non è appropriata

10 STANDARD ITALIANI SID-AMD Rappresentano il modello di riferimento scientifico per la cura del diabete in Italia Il livello delle prove scientifiche alla base di ogni raccomandazione è stato classificato secondo quanto previsto dal Piano nazionale delle linee-guida (

11 Gli obiettivi glicemici Glicemia pre-prandiale <140 mg/dl Glicemia post-prandiale <180 mg/dl (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) In situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

12 Misurare la glicemia Infusione insulinica ev Pz non critici che si alimentano Ogni 1-2 ore ALMENO pre-pasto e prima di coricarsi IDEALE anche 2 h post-pasto

13 Quale terapia scegliere?

14 Ipoglicemizzanti orali o Insulina?

15 Gli ipoglicemizzanti orali (IGO) LIMITAZIONI ALL UTILIZZO: - Scarsa flessibilità (digiuno/na) - Scarsa opportunità di titolazione della dose CONTROINDICAZIONI: - Insufficienza renale/epatica (creat >1,5) - Acidosi (metformina) - Condizioni particolari (pancreatite/epatite/chirurgia/ mezzo di contrasto)

16 Gli ipoglicemizzanti orali (IGO) IN ASSENZA DI CONTROINDICAZIONI CONSIDERA - Compenso glicemico precedente il ricovero (HbA1c) - Compenso glicemico attuale rispetto alla potenza farmacologica del singolo IGO - Livello di criticità della malattia (ricovero prog.) - Alimentazione naturale/artificiale - Emivita del farmaco

17 Gli ipoglicemizzanti orali (IGO) GLITAZONI Rosiglitazone Pioglitazone INCRETINO- MIMETICI Sitagliptin Vildagliptin Exenatide

18 Gli ipoglicemizzanti orali (IGO) Glibenclamide SEGRETAGOGHI Glimepiride Glicazide Repanglinide BIGUANIDI Metformina

19 Gli ipoglicemizzanti orali (IGO) RIASSUMENDO L utilizzo delle principali classi di farmaci orali presenta notevoli limitazioni nei pazienti ospedalizzati Hanno poca flessibilità e opportunità di titolazione di dosaggio in un ambito in cui queste caratteristiche sono rapidamente ed acutamente richieste

20 L Insulina (Ins)

21 Quali schemi di somministrazione insulinica utilizzare?

22 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev

23 Il Protocollo di YALE

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26 ALGORITMO DI INFUSIONE EV DI INSULINA NEL PAZIENTE CRITICO CON IPERGLICEMIA Utilizzato in Medicina 2 a Pompa siringa Fisiologica 49,5 ml + Humalog 0,5 ml (= 50 U) [si crea una soluzione in cui 1 ml = 1 U] Glicemia >500 5 ml/h (=5 U/h) + bolo iniziale di 10 U ev/sc Glicemia ml/h + bolo iniziale di 8 U ev/sc Glicemia ml/h + bolo iniziale di 5 U ev/sc Glicemia ml/h Glicemia ml/h Glicemia ,5 ml/h Glicemia 110 stop insulina (ma mantenere la pompa) Controllo Stick dopo 1 ora, per verificare la dose (U/h), poi ogni 2 ore per le prime 12 ore, poi ogni 4 ore se le glicemie sono stabili. Quando tre glicemie successive sono < 140, embricare con l infusione continua l insulina sottocute ai pasti, utilizzando insulina ultrarapida (Humalog o Novorapid o Apidra); quindi, sospendere l infusione in pompa al momento della prima dose di insulina basale serale (Lantus o Levemir).

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28 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev Sliding scales

29 Sliding Scales (Ins al bisogno) DTX HR 4 U DTX HR 5 U DTX HR 6 U DTX >300 HR 8 U

30 Sliding Scales (Ins al bisogno) Metodo PARTICOLARMENTE inadeguato ed inefficace perché: non previene le iperglicemie (interviene solo al loro verificarsi) aumenta la fequenza di ipoglicemie può provocare chetoacidosi nel DM tipo 1

31 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev Sliding scales Unica dose di basale ± IGO

32 Unica dose di Basale ± IGO Colazione Pranzo Cena Prima di coricarsi Lantus Humalog Basal Levemir

33 Unica dose di Basale ± IGO Colazione Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Pranzo Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Cena Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Metformina o Repanglinide Prima di coricarsi Lantus Humalog Basal Levemir

34 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev Sliding scales Unica dose di basale ± IGO Duplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate

35 Schemi a 2 o 3 somministrazioni Colazione Humulin 30/70 Humalog Mix 25 Novomix 30 Pranzo Cena Humulin 30/70 Humalog Mix 25 Novomix 30 Prima di coricarsi

36 Schemi a 2 o 3 somministrazioni Colazione Humulin 30/70 Humalog Mix 25 Novomix 30 Pranzo Humulin R Humalog Novorapid Cena Humulin 30/70 Humalog Mix 25 Novomix 30 Prima di coricarsi

37 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev Sliding scales Unica dose di basale ± IGO Duplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate Rapida o ultrarapida in più somministrazioni

38 Rapida in più somministrazioni Colazione Humulin R Humalog Novorapid Apidra Pranzo Humulin R Humalog Novorapid Apidra Cena Humulin R Humalog Novorapid Apidra Prima di coricarsi

39 Possibili schemi di somministrazione insulinica Schemi di infusione ev Sliding scales Unica dose di basale ± IGO Duplice o triplice somministrazione con utilizzo di premiscelate Rapida o ultrarapida in più somministrazioni Schema Basal-Bolus

40 Schema Basal-Bolus Colazione Humulin R Humalog Novorapid Apidra Pranzo Humulin R Humalog Novorapid Apidra Cena Humulin R Humalog Novorapid Apidra Prima di coricarsi NPH Humalog Basal Levemir Lantus

41 STUDIO RABBIT 2

42 Popolazione dello studio 130 Pz arruolati CRITERI DI INCLUSIONE: Pz tra anni ricoverati con glicemia tra mg/dl, con storia di diabete superiore a 3 mesi Trattamento in corso: solo dieta o combinazione di antidiabetici orali. CRITERI DI ESCLUSIONE: Pz senza diabete diagnosticato, Pz in UTI, in terapia con corticosteroidi, in attesa di intervento chirurgico, con epatopatie, con creatinina >3 mg/dl, in gravidanza, in condizioni mentali non adatte a comprendere lo scopo dello studio. Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30: , 2007

43 Disegno dello studio Pazienti trattati con SSI o in regime di basal-bolus con glargine e glulisina La dose totale giornaliera di insulina era di 0,4 U/kg per livelli glicemici al momento del ricovero tra mg/dl; 0,5 U/kg per livelli di glicemia tra mg/dl La dose totale giornaliera di insulina era metà di basale (glargine) e metà di analogo rapido (glulisina) Glargine somministrata una volta al giorno La dose totale di glulisina suddivisa in 3 somministrazioni (35% a colazione, 30% a pranzo e 30% a cena) SSI somministrata 4 volte al giorno. Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30: , 2007

44 Risultati 66% Basal-Bolus Glicemia <140 (fasting e pre-meal) 38% Sliding Scales Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30: , 2007

45 Insulina per via sottocutanea Schema programmato di plurisomministrazione + Algoritmo di correzione basato sulle glicemie rilevate Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsh IB. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:

46 Come calcolare le dosi di insulina?

47 Calcolo dose totale giornaliera Precedente trattamento Glicemia all'ingresso Dose insulinica totale giornaliera (U/kg/die) Dieta IGO Basale ± IGO Insulina sc (2-4 somm/die) Insulina in infusione ev <150 Schema di correzione ,3 >200 0,4 <150 Se 1 IGO Schema di correzione Se 2 IGO 0, ,4 >200 0,5 <150 0, ,5 >200 0,6 Precedente dose totale 80% della dose totale somministrata nelle ultime 24 ore

48 Impostazione Basal-Bolus Insulina Prandiale: Insulina Basale: 50% della dose totale calcolata 50% della dose totale calcolata (~0,2-0,3 U/kg) 1/3 1/3 1/3

49 Esempio Dose totale giornaliera 36 U Insulina Prandiale: 18 U 6 U 6 U 6 U Insulina Basale: 18 U

50 Impostazione Basal-Bolus Insulina Prandiale: Insulina Basale: 50% della dose totale calcolata 50% della dose totale calcolata (~0,2-0,3 U/kg) 1/3 1/3 1/3 Dosi di correzione: Secondo l algoritmo di correzione

51 Schema di correzione Glicemia pre-pasto <40 U/die o <60 kg DOSI AGGIUNTIVE DI INSULINA U/die o kg >80 U/die o >90 kg Individualizzata <

52 Condizioni particolari PZ CHE NON SI ALIMENTA PER OS (G5%, NE, NP) Insulina Prandiale: No Insulina Basale: % della dose totale calcolata Dosi di correzione: Secondo l algoritmo di correzione

53 Condizioni particolari TRATTAMENTO CON STEROIDI AL MATTINO +20% Insulina Prandiale: Insulina Basale: Aumentare la dose Mantenere la stessa dose +30% +20% Dosi di correzione: Secondo l algoritmo di correzione

54 Quale terapia impostare alla dimissione?

55 Terapia alla dimissione CONSIDERA - Il compenso glicemico precedente il ricovero (HbA1c) era ottimale? - Qual è il compenso glicemico attuale con il regime insulinico in atto? - Vi sono controindicazioni all uso degli AGO? - Razionale fisiopatologico

56 La storia naturale del DM tipo2 Progressione della malattia 100 Insulino-resistenza 50 Produzione epatica di glucosio % relativa anni Insulinemia Funzione β-cellulare Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno Alterata tolleranza al glucosio Diabete conclamato Diagnosi di diabete

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58 Calcolo dose totale giornaliera Impostazione Basal-Bolus Precedente trattamento Dieta IGO Basale ± IGO Insulina sc (2-4 somm/die) Insulina in infusione ev Glicemia all'ingresso Dose insulinica totale giornaliera (U/kg/die) <150 Schema di correzione ,3 >200 0,4 Schema di <150 Se 1 IGO correzione Se 2 IGO 0, ,4 >200 0,5 <150 0, ,5 >200 0,6 Precedente dose totale 80% della dose totale somministrata nelle ultime 24 ore Insulina Prandiale: 50% della dose totale calcolata Insulina Basale: 50% della dose totale calcolata (~0,2-0,3 U/kg) Dosi di correzione: Secondo l algoritmo di correzione 1/3 1/3 1/3

59 Algoritmo di correzione Condizioni particolari Glicemia pre-pasto DOSI AGGIUNTIVE DI INSULINA <40 U/die o <60 kg U/die o kg >80 U/die o >90 kg Individualizzata PZ CHE NON SI ALIMENTA PER OS (G5%, NE, NP) Insulina Basale: % della dose totale calcolata < TRATTAMENTO CON STEROIDI AL MATTINO Insulina Prandiale: Aumentare la dose Insulina Basale: Mantenere la stessa dose +20% +30% +20%