LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE

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1 Azienda Ulss 12 Veneziana LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE GRUPPO DI LAVORO Direzione Medica Onofrio Lamanna, G. Sanese Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco Dipartimento di Oncologia Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro U.O. di Psicologia Ospedaliera Nicoletta Corba Pagina 1 di 33

2 I N D I C E RAZIONALE.. pg. 1 - Raccomandazioni generali... pg. 2 INTRODUZIONE.. pg. 3 LA MISURAZIONE DEL DOLORE pg. 4 - La scala OMS... pg. 5 - Monitoraggio del paziente... pg. 5 I FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO - FANS e Paracetamolo pg. 6 - Oppiacei deboli pg Oppiacei forti pg. 12 SCHEMI TERAPEUTICI - Terapia del dolore acuto e post-chirurgico... pg.18 - Terapia del dolore persistente e nel paziente oncologico... pg.19 - Farmaci adiuvanti. pg.19 - Terapia del dolore in day surgery. pg.20 - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ginecologica.. pg.21 - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ortopedica... pg.22 ALLEGATI - Allegato A: La rotazione degli oppioidi (switching) - Allegato B: Tabelle di equianalgesia - Allegato C: Classificazione degli interventi chirurgici per intensità dolorosa correlata - Allegato D: Costo terapia dei principali farmaci in PTO BIBLIOGRAFIA Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 2 di 33

3 RAZIONALE Nel corso degli anni l'attenzione al problema del dolore è stata sempre maggiore, si è registrata una maggiore disponibilità di linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), nonché di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, in ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza così elevata è attribuibile a diversi fattori quali: la complessità del fenomeno: il dolore è legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici e al contesto sociale. l'eterogeneità della popolazione: la popolazione con dolore è estremamente variabile sia dal punto di vista epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento chirurgico, ecc...). il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e più in generale di oppioidi sia considerato un indicatore di qualità del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'osservatorio Italiano (OsMed) degli ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'italia, il loro utilizzo sebbene aumentato, è ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti. Tutto questo può essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base. Diventa quindi necessario cambiare l approccio degli operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore, promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico infermiere paziente, e sviluppando una relazione in cui l operatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore. In seguito alla rilevazione del dolore è importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata. E opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha già raggiunto una certa intensità e il paziente non è più in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticità del percorso terapeutico. Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi. Un "effetto tetto", cioè la comparsa di una soglia oltre la quale l effetto analgesico di un farmaco non aumenta più al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un suo utilizzo a dosaggi troppo bassi. In realtà l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati Pagina 3 di 33

4 con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina senza alcuna difficoltà purché ciò avvenga gradualmente. La dipendenza infine è un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro azione e delle loro interazioni può evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza. Il corretto utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza degli effetti collaterali e promuove il contenimento dei costi. RACCOMANDAZIONI GENERALI Si ritiene opportuno: l individuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del controllo della qualità dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento; la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati; la rilevazione sistematica dell'entità del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di valutazione (VAS/VNS); l implementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via di somministrazione più adeguati; l utilizzo di farmaci adiuvanti; la comunicazione attiva con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia; la somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno; il monitoraggio dell'efficacia e degli eventuali effetti collaterali; il trattamento sistematico e preventivo degli effetti collaterali. Pagina 4 di 33

5 INTRODUZIONE Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain ): e secondo l'associazione dell'o.m.s. il dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione: di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l organismo, e di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole. L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali. Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno; diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa cronica) Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come: 1. Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo. 2. Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno. 3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea. 4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente". 5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori. Il dolore può avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema più o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni. Dal punto di vista eziologico il dolore si può distinguere in: dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale; dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica); dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come: o mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali. o Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come: Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico. Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come l esperienza più spiacevole e negativa del loro ricovero ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto assume caratteristiche di dolore globale, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Fig.1). Il dolore nel paziente oncologico è un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti sottoposti ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e più del 70% dei pazienti con malattia neoplastica in stadio avanzato, l obiettivo in questi malati è il massimo miglioramento della qualità di vita attraverso il controllo del dolore e degli altri sintomi. Pagina 5 di 33

6 Fig. 1 Aspetti del dolore cronico: il dolore globale LA MISURAZIONE DEL DOLORE Il dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore dell esistenza e dell intensità del dolore è l autovalutazione del paziente. I sistemi di valutazione che si sono dimostrati semplici ed efficaci sono: Scala Verbale per pazienti adulti: prevede di chiedere al paziente di descrivere l intensità del dolore percepito scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte. Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica Verbale (VNS / NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare l intensità del dolore percepito posizionando su apposito strumento l indicatore di intensità del dolore esprimendo un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile. Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini: prevede di invitare il bambino ad individuare l espressione più corrispondente al suo dolore. Figura 3. Scala dell'intensità del dolore (Wong-Baker Faces Scale) Pagina 6 di 33

7 Le metodiche sopra descritte fondano la loro validità sull autovalutazione del paziente pertanto nei pazienti con compromissione cognitiva o non collaboranti si procederà alla valutazione clinica integrandola con i segni indiretti neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza respiratoria, la postura, la temperatura. E importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale ed educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per promuovere il trattamento immediato ed efficace. LA SCALA OMS L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscoloscheletrico. Questa scala consta di tre livelli: Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante l utilizzo di farmaci con crescente potenza analgesica in base all intensità del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i farmaci adiuvanti che comprendono sostanze che possono migliorare l analgesia o controllare gli effetti collaterali; possono essere utilizzati ad ogni step per migliorare la sintomatologia complessiva. La corretta valutazione del dolore è fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate le cause del dolore attraverso la storia dettagliata dell insorgenza, del tipo, della sede, dell irradiazione, della durata, dell intensità e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE Nel corso della terapia del dolore è necessario un appropriato monitoraggio dell efficacia dei farmaci somministrati e dei possibili loro effetti collaterali attesi e non, anche quando sono impiegate metodiche di competenza specialistica anestesiologica. Pertanto si raccomanda di monitorare: Pressione arteriosa sistolica/diastolica; Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi) Stato di coscienza (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi) Pagina 7 di 33

8 Diuresi Scala analogica del dolore: visiva o verbale Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e cardiaca, coagulopatia; FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE 1 Step 2 Step 3 Step PARACETAMOLO PARACETAMOLO + CODEINA MORFINA AC.ACETILSALICILICO TRAMADOLO OSSICODONE ACETILSALICILATO DI LISINA IBUPROFENE DICLOFENAC INDOMETACINA FENTANILE BUPRENORFINA METADONE IDROMORFONE METAMIZOLO NIMESULIDE KETOROLAC FARMACI ADIUVANTI anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi, bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida, farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc 1 S T E P Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e Paracetamolo L attività analgesica dei FANS è correlata all inibizione dell enzima ciclossigenasi; le differenze tra i FANS sono modeste, ma vi possono essere diversità nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente. Non utilizzare più di un FANS alla volta I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco grave FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico all aumentare della dose I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per ottenere un effetto analgesico additivo che permette anche l uso di dosi inferiori di oppioidi. Effetti collaterali Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a quelli dell ASA, ad eccezione del rischio di precipitare asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilità all ASA; una singola dose o poche dosi di FANS orali causano pochi effetti collaterali. Diversamente dall ASA che ha un effetto irreversibile, i FANS determinano Pagina 8 di 33

9 un inibizione reversibile dell aggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte del farmaco è stata eliminata. Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore è per gli anziani, si consiglia pertanto di iniziare con la dose più bassa efficace e di non utilizzare più di un FANS alla volta, ricordando che tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica. L utilizzo cronico può portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno di questi farmaci. I FANS riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione idrica e possono provocare insufficienza renale in alcuni pazienti. I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante la gravidanza, l allattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica è anche opportuno somministrare la dose minima possibile controllando la funzionalità renale. Si ricorda che annualmente negli USA i decessi per FANS sono intorno ai ! RACCOMANDAZIONI NIMESULIDE: In seguito a numerosi casi di epatotossicità rilevati, alcuni particolarmente gravi, alcune Agenzie del farmaco, ad esempio quella Irlandese, hanno sospeso immediatamente la commercializzazione dei farmaci contenenti Nimesulide nel proprio territorio. Alla luce di ciò si chiede una particolare attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutando anche la possibilità di ricorrere a farmaci alternativi. KETOROLAC: Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio di tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, e che la maggior parte di queste evidenze sono emerse soprattutto nei Paesi dove c è un forte uso off - label. Visto il ristretto margine terapeutico l utilizzo è appropriato solo per l uso a breve termine/acuto nelle indicazioni terapeutiche autorizzate (dolore post-operatorio e colica renale). PARACETAMOLO: la somministrazione per via endovenosa è giustificata dal punto di vista clinico solo quando altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dall urgente necessità di trattare il dolore o l ipertermia da praticare. PARACETAMOLO (Efferalgan, Acetamol, Tachipirina, Perfalgan ecc.) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Paracetamolo ENDOVENA, valutare la possibilità di ricorrere alla forma ORALE. POSOLOGIA Via orale Adulti mg ogni 4-6 ore max 4 g/die Bambini sotto i 3 mesi 10 mg/kg ogni 4-6 ore (max 4 dosi in 24 ore) 3 mesi 1 anno mg 1-5 anni mg 6-12 anni mg [Per pazienti intolleranti al paracetamolo disponibile ibuprofene sospensione orale] Via endovenosa Peso > 50Kg 1g ogni 4-6 ore max 4 g/die Kg 15 mg/kg ogni 4-6 ore max 60 mg/kg <10 Kg 7,5 mg/kg ogni 4-6 ore max 30 mg/kg Pagina 9 di 33

10 Modo di somministrazione Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in SOLI 15 minuti altrimenti diventa inefficace. Il flaconcino da 50 ml può anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con una soluzione al 5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione diluita deve essere utilizzata entro l ora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario per l infusione). Via rettale Età >12 anni 0,5-1g fino a 4 volte al giorno 6 12 anni mg 1 5 anni mg NOTE Con l utilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) la tossicità indotta da paracetamolo è a carico del fegato fino ad arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento è il trapianto di fegato). Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati. ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin, Aspirina ) POSOLOGIA Via orale Adulti mg ogni 8-12 ore max 4g/die Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol ) POSOLOGIA Via endovenosa o intramuscolare 1-4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico; eventuale riduzione dei dosaggi nell anziano) Bambini sotto i 16 anni: USO SCONSIGLIATO Il prodotto può essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano, soluzioni di Ringer e Darrow e somministrato per fleboclisi. Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il prodotto può essere associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL 500 mg/2,5 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile e ¼ di mg di atropina iniettati contemporaneamente per via endovenosa). KETOPROFENE (Orudis, Ibifen, Ketoprofene, Oki ) POSOLOGIA Via orale 50 mg 2 4 volte al giorno ripartite ai pasti Pagina 10 di 33

11 200 mg cpr a ril.prol. 1 volta al giorno subito dopo i pasti Via IM/EV 100 mg 1-2 volte al dì NOTE Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. INDOMETACINA (Indoxen, Liometacen ) POSOLOGIA La posologia deve essere adattata ad ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed alla tolleranza al farmaco. Iniziando con basse se la risposta terapeutica iniziale è inadeguata la posologia va gradualmente aumentata. Una posologia di mg al giorno di solito assicura una risposta terapeutica adeguata, raramente si deve ricorrere a dosi superiori ai 200 mg al giorno. Via orale 50 mg x 2-4 volte al giorno (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno) Via IM/EV mg al dì NOTE E tra i FANS più potenti e gastrolesivi con spiccata attività antiinfiammatoria DICLOFENAC (Dicloreum, Voltaren ) POSOLOGIA Via orale mg suddivisi in 2-3 somministrazioni Via intramuscolare 75 mg una volta al dì (o 2 in caso di sintomatologia grave) max 2 giorni METAMIZOLO (Novalgina ) POSOLOGIA Via orale Età >15 anni gtt fino a 4 volte al giorno 5 14 anni gtt fino a 4 volte al giorno 4 mesi 4 anni 2-6 gtt fino a 4 volte al giorno Via IM/EV 1 fiala fino a 3 volte al dì La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile l impiego della forma orale L iniezione deve essere praticata lentamente (non più di 1 ml/min) con il paziente in posizione sdraiata e con controllo cuore-circolo. NOTE Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria NIMESULIDE (Nimesulide, Aulin, Mesulid, Mesulid fast ecc.) Pagina 11 di 33

12 Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutare la possibilità di ricorrere a farmaci alternativi. POSOLOGIA Via orale 100 mg due volte al giorno dopo i pasti max 15 giorni NOTE Controindicata in pazienti con insufficienza epatica KETOROLAC (Toradol, Lixidol ) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la possibilità di ricorrere a farmaci alternativi. Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio di tossicità e reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS. Pertanto si sottolinea che: INDICAZIONI UTILIZZARE SOLO nel: DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO MODERATO-GRAVE COLICHE RENALI NON UTILIZZARE nel: DOLORE ONCOLOGICO DOLORE CRONICO DOLORE LIEVE DURATA TERAPIA INFUSIONE CONTINUA 1 GIORNO VIA PARENTERALE MAX 2 GIORNI VIA ORALE MAX 5 GIORNI VIA EPIDURALE O INTRATECALE NON UTILIZZARE contiene etanolo POSOLOGIA DOLORE POST OPERATORIO Via orale 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore) max 40 mg/die Via IM/EV 10 mg in non meno di 15 secondi poi mg ogni 4-6 ore max 90 mg/die (se anziani max 60 mg/die ) Bambini sotto i 16 anni USO SCONSIGLIATO COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa Pagina 12 di 33

13 2 S T E P Oppiacei deboli PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol,CO-Efferalgan ) L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attività antalgica superiore a quella dei suoi componenti presi singolarmente, con un effetto nettamente più prolungato nel tempo. La loro azione è sinergica in quanto il paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore, mentre la codeina agisce come agonista dei recettori µ degli oppioidi (oppioide debole). POSOLOGIA Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore max 3 volte/die (6 bustine/die) TRAMADOLO (Fortradol,Contramal ) Analgesico oppioide, agonista dei recettori µ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche. Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare dà minore depressione respiratoria, stitichezza e assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di epilessia o con episodi convulsivi all anamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con grave insufficienza epatica e renale o quelli che stanno assumendo contemporaneamente un antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono essere a più alto rischio. Poiché l insorgenza di convulsioni può verificarsi a dosi di poco superiori a quelle normalmente impiegate in terapia, la possibilità di aggiustare i dosaggi è molto limitata. Nel caso di risposta analgesica inadeguata, anziché aumentare le dosi è opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il tramadolo non è classificato come sostanza controllata, ma può verificarsi una dipendenza simil-oppioide e in caso di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta. Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni. Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela. POSOLOGIA Via orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore max 400 mg/die (Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con gtt ogni 6 ore) Via IM/EV (in 2-3 minuti) 100 mg ogni 4-6 ore DOLORE POST OPERATORIO Infusione EV bolo lento: 100 mg in 30 minuti Pagina 13 di 33

14 Infusione continua 300 mg/24 ore 3 S T E P Oppiacei forti Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale). La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali. Quindi all aumentare della dose, aumenta anche l effetto analgesico.quello che si può sviluppare è una tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per quest ultimo aspetto è importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza oppioidi può essere svezzato dall uso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare l oppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale.e altresì importante ricordare che l uso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta rotazione degli oppioidi cioè alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l efficacia terapeutica. Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici all impiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono l immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili. Effetti collaterali Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicità cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea, vomito e stipsi; il più grave è la depressione respiratoria. La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato precocemente all inizio del trattamento. Tra gli effetti collaterali per l uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l iperprolattinemia con diminuzione del testosterone e della fertilità procreativa. Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso l effetto di depressione respiratoria, tuttavia l aggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino. Dosaggio Il fabbisogno di oppiodi può variare da un paziente all altro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata per ottenere un analgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi è molto più efficace che attendere il ritorno di un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e può ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di dolori intercorrenti tra una dose e l altra deve essere prevista la possibilità di somministrare tra le dosi regolari una dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera). N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate. Pagina 14 di 33

15 Sovradosaggio Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; l antidoto specifico è il NALOXONE. Il naloxone ha una durata d azione più breve di molti oppioidi, perciò sono necessari uno stretto controllo e somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondità del coma. Quando è necessario somministrare dosi ripetute si può ricorrere all infusione endovenosa continua aggiustando la velocità sulla base dei segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il metadone ha una durata d azione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC, FR, FiO2) dovrà essere prolungata per evitare che il breve effetto dell antagonista sia sovrastato dall oppioide. Posologia Naloxone (Narcan ): Via endovenosa 0,4-2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti max 10 mg RACCOMANDAZIONI Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte è la morfina E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un adeguata analgesia. L interruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire l instaurarsi della sindrome da astinenza da oppiacei. Il fentanil transdermico è un efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea. La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil verificatosi nei casi in cui fentanil TTS è stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o quando il cerotto è stato esposto a fonti di calore o al sole. I cerotti non devono essere tagliati MORFINA (Oramorph, Twice, MsContin ) La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché: permette un efficace controllo del dolore; non presenta effetto tetto ; presenta un basso profilo di tossicità (l incidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti) La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente contenuti. Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate. MECCANISMO D AZIONE La morfina è un oppioide agonista puro selettivo per i recettori µ. Gli effetti derivano dalla capacità di mimare l azione di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine. Pagina 15 di 33

16 POSOLOGIA Via orale La gestione ottimale della morfina orale prevede l utilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili: a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore) a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore) CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE La morfina a rilascio immediato (Oramorph ) deve essere impiegata per individuare la dose efficace, dal momento che il farmaco ha una biodisponibilità che varia da paziente a paziente e come dose di soccorso nel dolore acuto improvviso (brekthrough pain: BTP). Non esistono dosi standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la posologia dovrebbe essere basata sull anamnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni cliniche. Come approccio indicativo si può procedere come segue: mg (8 gtt) ogni 4 nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide minore; 2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica; 3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%. E opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si può passare alla formulazione a rilascio prolungato. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato la terapia verrà convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato. In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via sottocutanea, questa è preferibile alla somministrazione intramuscolare perché meno dolorosa e con un assorbimento più regolare. Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all 80% perché si evita il metabolismo epatico di 1 passaggio: mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea. DOLORE ACUTO via sottocutanea 10 mg ogni ore poi in infusione continua 10-30mg/24 ore iniezione epidurale 2-4 mg. La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi: a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza; b) Soggetti con edema generalizzato; c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea; d) Soggetti con disturbi della coagulazione; e) Pazienti con circolazione periferica compromessa f) Pazienti monitorati Pagina 16 di 33

17 MORFINA IN SOLUZIONE: LE ASSOCIAZIONI STABILI La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione. Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione. Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore: ASSOCIAZIONI* STABILI DI MORFINA CLORIDRATO + MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE aloperidolo morfina: 30 mg/ml aloperidolo: 5 mg/ml metoclopramide morfina: 30 mg/ml metoclopramide: 5 mg/ml midazolam morfina: 10 mg/ml midazolam: 5 mg/ml desametasone morfina: 10 mg/ml desametasone: 1,33 mg/ml aloperidolo + metoclopramide morfina: 5 mg/ml aloperidolo: 0,62 mg/ml metoclopramide: 3,33 mg/ml desametasone + metoclopramide morfina: 5 mg/ml desametasone: 1,33 mg/ml metoclopramide: 3,33 mg/ml * sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato OSSICODONE (Oxycontin ) E circa 2 volte più potente della morfina ed è indicato nel trattamento del dolore severo con componente neuropatica MECCANISMO D AZIONE L ossicodone è un agonista oppiaceo senza proprietà antagoniste e ha un affinità per i recettori oppiacei,, del cervello e del midollo spinale. L effetto terapeutico è principalmente analgesico, ansiolitico e sedativo. Non è stato ancora pienamente caratterizzato l esatto meccanismo d azione. POSOLOGIA Via orale 1 c ogni 12 ore La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti non dipendenti da oppiacei o per i pazienti che presentano dolore intenso non controllabile con oppiacei più deboli è di 10 mg ogni 12 ore. Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessità di una somministrazione del medicinale con una frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve essere aumentato. Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale si consideri il rapporto che segue: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale Si evidenzia che la variabilità fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per ogni paziente. FENTANIL TTS (Durogesic, Matrifen ) Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non e possibile la determinazione del giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita. Pagina 17 di 33

18 Si raccomanda l uso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano un bisogno di oppioidi stabile. MECCANISMO D AZIONE Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori. POSOLOGIA La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad intervalli regolari dopo l applicazione; per una prima valutazione dell effetto analgesico si dovrebbe lasciar passare almeno 24 ore dall applicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina (la precedente terapia analgesica va scalata gradualmente) Il dosaggio potrà essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con incrementi di 25 mcg/ora in modo da raggiungere la dose minima più appropriata sulla base della risposta e delle esigenze analgesiche supplementari. Pazienti naive agli oppioidi: L esperienza clinica con fentanile TTS è limitata nei pazienti naive agli oppioidi Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL è considerata appropriata, si raccomanda che tali pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose equianalgesica di 25 mcg/ora. A tali pazienti potrà essere poi somministrato fentanil TTS 25 mcg/ora. BUPRENORFINA TTS (Transtec ) Non è indicato nel trattamento del dolore acuto MECCANISMO D AZIONE Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori µ POSOLOGIA Pazienti naive agli oppioidi 35 µg/h Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'oms (non oppioide) devono iniziare con 35 µg/h; secondo le raccomandazioni dell'oms è possibile continuare a somministrare un analgesico non oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi si faccia riferimento alla tabella riportata di seguito Dose precedente terapia con oppioidi Oppioidi deboli :Tramadolo per via parenterale mg 450 mg Oppioidi forti :Morfina per via parenterale mg 90 mg 120 mg Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina 35 µg/h 52,5 µg/h 2 x 35 µg/h Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto; Pagina 18 di 33

19 Non utilizzare in pazienti dipendenti da oppioidi e nel trattamento dell astinenza da narcotici. I suoi effetti sono antagonizzati SOLO parzialmente dal naloxone. METADONE (Metadone, Eptadone ) E utile nel dolore neuropatico per l azione sui recettori NMDA. MECCANISMO D AZIONE Analgesico oppioide a lunga durata d azione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori µ POSOLOGIA Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravità del dolore e della risposta del paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti all effetto analgesico dei narcotici, può essere necessario superare la dose usuale raccomandata. CURE PALLIATIVE Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta Si veda a pagina 28 la tabella Fattore di conversione equianalgesica tra oppioidi Nell uso prolungato non dovrebbe essere somministrata più di 1 dose ogni 12 ore. Data la durata d azione più lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere cumulativi. IDROMORFONE (Jurnista - NO PTO) Quando si inizia la terapia con idromorfone devono essere sospesi tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante il giorno; può inoltre essere impiegato in modo sicuro con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi: La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno e non deve eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la tollerabilità. E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un adeguata analgesia. Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione. La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un bicchiere d acqua, ogni giorno all incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla. N.B. E controindicato l uso nei pazienti con problemi al colon poiché la molecola è assorbita a tale livello. Pagina 19 di 33

20 TERAPIA DEL DOLORE ACUTO E POST CHIRURGICO Gli interventi chirurgici possono generare un dolore post chirurgico di intensità variabile: la terapia antalgica per il dolore post chirurgico di intensità lieve-moderata dovrà perpetuarsi per 48 ore mentre per gli interventi che generano un dolore moderato severo per 72 ore. In ciascun reparto è opportuno associare i vari tipi di intervento chirurgico al gradino di dolore corrispondente L eventuale prolungamento o variazione della terapia dovranno essere valutati caso per caso considerando l andamento della sintomatologia e la percezione del dolore da parte del paziente. DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) Ketoprofene (Orudis 50 mg cpr) mg / 8h 100mg / 8h DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI Codeina + Paracetamolo (Tachidol mg buste) mg / 6-8h Tramadolo (Fortradol 50mg cpr o gocce) mg (=20-40gtt ) / 6-8h Per i pazienti con dolore lieve moderato che non sono in grado di assumere farmaci per bocca : Ketoprofene (Ibifen 100 mg im o ev f.le) Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 100mg / 8h 100 mg im/ev / 8h, 300mg in infus. continua 30mg im/ev / 8h, 90mg in infus. continua DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI Ketoprofene (Ibifen 100 mg ev f.le) 200 mg [o Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90mg] + in infus. continua e diluiti in fisiologica Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 300 mg Paracetamolo (Perfalgan 1g f.le) + Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 1000mg diluire in 100ml di fisiol. ed infondere in 15 minuti 300 mg in infusione continua Nel caso di insufficiente controllo del dolore: Morfina (Morfina 10mg f.le) 10-30mg + associati ed in infusione continua Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90 mg Morfina (Morfina 10mg f.le) 5-10mg / 4-6-8h bolo, 10-30mg infusione continua Pagina 20 di 33

21 TERAPIA DEL DOLORE PERSISTENTE E NEL PAZIENTE ONCOLOGICO DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) Ketoprofene (Orudis 50mg cpr) 1000mg / 8h; se dolore incontrollato si può sommin. ogni 6h [non superare i 4g/die] mg / 8h, cicli di 15gg DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI Codeina + Paracetamolo (Tachidol mg buste) Tramadolo (Fortradol gtt o 50mg cpr) 30-60mg / 8h mg (=20-40gtt) / 6h Per i pazienti non in grado di assumere farmaci per bocca : Ketoprofene (Ibifen 100 mg im/ ev f.le) 100mg / 8-12h Tramadolo (Fortradol 100mg f.le) 100mg / 8-12h DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI Morfina per os (Oramorph 20mg/ml gocce) 8gtt (10mg) / 4-6h (Twice 10-30mg cp) 10-30mg / 12h Rescue dose: Morfina 8gtt (10mg) Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca: Morfina (Morfina clor. fiale sc/ev) vedi comparazione equianalgesica (10mg di morfina sc/ev equivalgono a 20-30mg per os) In caso di intolleranza alla morfina: Ossicodone (Oxicontin 10mg cp) vedi comparazione equianalgesica Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca e con un controllo del dolore stabile: Fentanil transdermico (Durogesic cerotti) vedi comparazione equianalgesica Calcolo dosaggio morfina: Ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 4 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente sommando anche il dosaggio dell eventuale Rescue dose. Una volta raggiunto il controllo del dolore passare al Twice cp (morfina a rilascio controllato) allo stesso dosaggio complessivo ripartito in 2 somministrazioni giornaliere. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg di oramorph x 4 la terapia verrà convertita a 30 mg di Twice x 2 Nel caso di dolore non controllato anche aumentando la dose o nell impossibilità di aumentare la dose per gli effetti collaterali presenti convertire l oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ). FARMACI ADIUVANTI AMITRIPTILINA: depressione, dolore neuropatico os mg / alla sera CARBAMAZEPINA: dolore neuropatico os 100 mg/12 h fino a 800 mg/die GABAPENTIN: dolore neuropatico os 300 mg/8 h DESAMETASONE: edema peritumorale, compressione nervosa e midollare ev 4-24mg/die PAMIDRONATO: metastasi ossee ev mg/30gg Pagina 21 di 33

22 TERAPIA DEL DOLORE IN DAY SURGERY DOLORE LIEVE (NRS 1-4) Chirurgia generale (cisti cutanee, lipomi, neoformazioni sottocutanee, safenectomie), chirurgia oftalmologia (chir. palpebrale, patologia congiuntivale, correzione astigmatismo post-pk), chirurgia ORL, neurochirurgia (tunnel carpale, dito a scatto, M. di Dupuytren). PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) 1000mg os POST-OPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) 1000mg os / 8h per 48h (a domicilio) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) 100mg ev in 100ml di fisiologica Nei paz. allergici ai FANS:Tramadolo 15gtt os Chirurgia ginecologica (PICK-UP, embrio-transfer, isteroscopie diagnostiche, REV, RAB, IVG) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev PERI-OPERATORIO: Ketorolac (Toradol 30mg fl) 30mg ev Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev DOLORE MODERATO NRS 5-6) Chirurgia generale (cisti mammarie, ernioplastiche inguinali, erniplastiche ombelicali), chirurgia ginecologica (isteroscopie operative, conizzazioni, cisti del Bartolino), chirurgia urologica (varicocele, idrocele, cisti dell'epididimo, circoncisione, frenulectomie), odontostomatologia, chirurgia ortopedica (tunnel carpale, rimozione mezzi di sintesi, dito a scatto, borsiti, puleggiotomie, artroscopie di ginocchio ( +cocktail intrarticolare)) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) 2000mg ev POST-OPERATORIO: Codeina + Paracet. (Tachidol mg bst) mg / 6h (anche a domicilio) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) 100mg ev in 100ml di fisiologica Rescue dose a domicilio: Ketoprofene (Orudis 50mg cp) 50mg os (max 150mg/die) Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Rescue dose: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) 100mg ev in 100ml di fisiologica Rescue dose a domicilio: Codeina + Paracetamolo (Tachidol bst) mg (max 6bst/di) DOLORE SEVERO (NRS 7-10) Chirurgia proctologica (fistulectomie, ascessi anali, drenaggio e posizionamento setone, emorroidectomie, prolassectomie, ragadectomie, sfinterectomie laterali, marischectomie), ortopedia (riduz. lussazioni, sintesi, ripar. cuffia rotatori, artroscopia di spalla, alluce valgo, rizartrosi), oculistica (enucleazione, vitrectomia), ginecologia (ascessi vagino-perineali, isterectomie con plastiche per prolasso) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) 2000mg ev PERIOPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg fl) 100mg + in 100ml di fisiol. 30min prima della fine Ketoprofene (Ibifen 100 mg fl) 100mg dell'interv. POST-OPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) + Paracetamolo (Tachipirina 500mg cp) Rescue dose: Ketoprofene (Orudis 200mg cp) 20gtt (=50 mg) 1000mg os 200mg a stomaco pieno Nel caso di dolore non controllato: Ossicodone (Oxicontin 10mg cp) 10mg, in questo caso serve la rivalutazione del paziente da parte del medio anestesista Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Sostituire il Ketoprofene con Paracetamolo (Tachipirina, Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev Pagina 22 di 33