Malattie congenite ed acquisite dei genitali maschili

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1 Malattie congenite ed acquisite dei genitali maschili Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa Corso di andrologia

2 In d u ra tio P e n is P la stica Induratio Penis Plastica o Malattia di La Peyronie

3 Definizione patologia acquisita della tonaca albuginea placca fibrosa disfunzione erettile dolore durante l erezione penetrazione difficile o impossibile J Sex Med 2004; 1:

4 Epidemiologia prevalenza % anni (range 18 80) probabilmente sottostimata Int J Impot Res 2002;

5 Patogenesi scarsamente compresa multifattoriale: predisposizione genetica (familiarità nel 2% dei casi; associazione con il morbo di Dupuytren nel 20% dei casi) trauma (piccoli traumi sessuali ripetuti) vasculopatia (nel 30% dei casi; diabete con angiopatia nel % dei casi) Attivazione di citochine fibrogeniche con fibrosi nella tunica albuginea

6 Anatomia normale Strato circolare interno e longitudinale esterno della tunica albuginea

7 Anatomia patologica Placca ventrale Placca dorsale

8 Dinamica del processo patologico Infiltrato infiammatorio subtunicale Estensione tunicale, cavernosa o ai fasci neurovascolari TGF- ß1 FGF deformazione fibrosi cavernosa alterata sensibilità Evoluzione fibrosa ed eventuale calcificazione/ossificazione

9 Clinica dolore durante l erezione deformità o accorciamento in erezione placca o indurimento penieno disfunzione erettile penetrazione difficile/impossibile

10 Clinica Placche a localizzazione dorsale nei 2/3 dei casi; placche ventrali e e laterali non sono comuni, ma comportano maggiori difficoltà alla penetrazione Placche opposte e simmetriche possono comportare accorciamento senza deviazione Dolore può persistere nella fase infiammatoria della malattia, solitamente presente solo in erezione

11 DE correlata DE nel % dei pazienti affetti da IPP Talvolta diagnosticata in corso di approfondimento per DE (15 20 %) Eziologia: Psicogena Deformità Dolore Instabilità peniena Insufficiente rigidità J Urol 2002; 68:

12 DE correlata Psicogena: ansia tale da compromettere il raggiungimento o il mantenimento dell erezione Deformità: può rendere difficile o impossibile la penetrazione Dolore: talvolta così intenso da compromettere la capacità erettiva Instabilità peniena: per deficit erettivo segmentale Insufficiente rigidità: per concomitante anomalia vascolare o disfunzione veno-occlusiva Acta Urol Belg 1988; 56:

13 Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami strumentali Generalmente la diagnosi è già deducibile dalla anamnesi ed esame obiettivo

14 Anamnesi medica sessuale familiare eventuale trauma penieno pregresso 1. Il processo è ancora attivo? 2. Esiste concomitante DE?

15 Esame obiettivo misura e localizzazione della placca valutazione clinica della deformità (erezione indotta) concomitante Morbo di Dupuytren quantificazione del deficit erettile

16 Esami strumentali 1. Forma attiva o stabilizzata 2. Delimitazione della placca e coinvolgimento del setto 3. Valutazione della funzione erettile

17 Esami strumentali RM Tele-termografia Dubbia validità nel riconoscimento della fase di attività o di stabilizzazione del processo J Urol 1995; 153: Eur J Thermology 1997; 7: delimitazione delle placche Ecografia Sempre sotto farmacostimolazione coinvolgimento del setto caratterizzazione delle placche effetto sulla distensione dei corpi cavernosi valutazione della funzione erettile

18 Storia naturale della malattia Terapia medica Fase attiva (flogosi) Fase di stabilizzazione Terapia chirurgica Guarigione spontanea Guarigione con reliquati Incurvamento DE

19 Terapia medica insorgenza < 3 mesi dolore penieno Flogosi attiva recente deformità Terapia medica E difficile stabilire il termine della fase attiva; in genere dopo 1 anno di malattia e 3 mesi di stabilizzazione. Entro tale termine 6 settimane di terapia medica da continuare in caso di risposta positiva Br J Urol 1992; 70:

20 Terapia medica In fase di stabilizzazione la terapia medica è inutile Vit. E: largamente utilizzata; 200 mg 3 volte/die Potassio para-aminobenzoato: 12 gr 1 volta/die per 3 mesi Tamoxifene: 20 mg 2 volte/die per 3 mesi Colchicina: 500 mg 3 volte/die Verapamil Interferone

21 Terapia fisica ESWT: meccanismo d azione non chiaro. Per la prima volta attuata nel 1989 con scarsi risultati. Recentemente ha dimostrato risultati da validare a lungo termine Urology 2002; 59: Radioterapia (13. GY): alta percentuale di DE Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:

22 Terapia DE correlata malattia estesa fattori di rischio per DE Terapia della DE flaccidità distale inibitori PDE-5 iniezioni intracavernose vacuum device protesi peniena

23 Algoritmo terapeutico J Sex Med 2004; 1:

24 Terapia chirurgica correzione della deformità peniena (dopo stabilizzazione) posizionamento protesi (DE non altrimenti trattabile) Non necessaria: Necessaria per: Correzione chirurgica della deviazione: per piccoli indurimenti o deformità minori per deviazioni dorsali fino a 45 pazienti giovani deviazioni ventrali e laterali; ampie dorsali J Urol 1995; 154:

25 Correzione chirurgica della deviazione Nesbit semplice eccellenti risultati grado variabile di accorciamento minore rischio di DE Piccole deviazioni; DE Utilizzo di graft complessa Buona funzione erettile; grosse deviazioni eccellenti risultati minore accorciamento maggiore rischio di DE BJU 2002; 89: 404-8

26 Corporoplastica secondo Nesbit

27 Corporoplastica secondo Nesbit

28 Corporoplastica secondo Nesbit

29 Procedura sec. Nesbit: risultati Urology 2003 Int J Impot Res 2000

30 Incisione della placca con graft venoso BJU 2002; 89: 404-8

31 Incisione di placca con graft venoso: risultati Eur Urol 2001 BJU 2002