EMERGENZE URGENZE DI TIPO CARDIOLOGICO. Dalla Sindrome Coronarica Acuta allo Scompenso Cardiaco: Inquadramento diagnostico e Terapia

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Margherita Monaco
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1 EMERGENZE URGENZE DI TIPO CARDIOLOGICO Dalla Sindrome Coronarica Acuta allo Scompenso Cardiaco: Inquadramento diagnostico e Terapia

2 Sindrome Coronarica Acuta Causa più comune di morte improvvisa La più importante Emergenza Medica Scopo del trattamento: correggere le aritmie pericolose preservare la funzione ventricolare sinistra prevenire lo scompenso

3 Quadri clinici 3 manifestazioni cliniche 1. Angina pectoris instabile 2. Infarto Acuto del Miocardio NSTEMI 3. Infarto Acuto del Miocardio STEMI* * ST Elevation Myocardial Infarction

5 Sintomatologia Dolore toracico, senso di oppressione, irradiato o meno Angina da sforzo o stabile: il dolore accompagna l esercizio Angina instabile o a riposo: compare in modo frequente e senza correlazione con lo sforzo. Non c è movimento enzimatico. Quest ultima può essere primaria o secondaria

6 Diagnosi strumentale: ECG e bio marcatori Mioglobina poco specifica Creatin chinasi (CK) MB quando > 6% tot Troponina T e I altamente specifiche

10 2.Valutazione e prime cure

11 Importanza della tele trasmissione dell E.C.G.

13 In caso di ST sopralivellato 1 Valuta tempo e rischio sintomi, fibrinolisi, distanza dal Centro PCI 2 Seleziona la strategia FIBRINOLISI: precoce, lontano più di 90, no controindicazione alla procedura STRATEGIA INVASIVA: presentazione tardiva (>3h); centro idoneo con cardiochirurgia, controindicazioni alla fibrinolisi, shock oscompenso, diagnosi incerta

14 CONTROINDICAZIONI ALLA FIBRINOLISI ASSOLUTE: Ictus, malattie o tumori del SNC, trauma recente, sanguinamento ge, alterazioni della coagulazione, dissezione aortica RELATIVE: TIA recente, TAO, gravidanza, RCP traumatica, ipertensione severa, epatopatia, endocardite batterica, ulcera peptica

16 Lo scompenso cardiaco insufficienza cardiaca una condizione in cui un anormalità della funzione cardiaca è responsabile dell incapacità del cuore a pompare sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti Braunwald E (Harrison s Principles of Internal Medicine)

17 difetto assoluto/relativo VOLUME difetto FREQUENZA eccesso a livello polmonare TRIADE CARDIOVASCOLARE difetto primario POMPA difetto secondario eccesso

18 Portata cardiaca Definizione a.volume di sangue che attraversa il torrente circolatorio nell unità di tempo = litri/ min b.indice cardiaco 2,2-2,4 L/min/m 2 c.se c è riduzione della portata non è detto che ci sia una riduzione della pressione sistemica d.la sindrome da bassa portata è caratterizzata dai segni clinici di caduta dell' indice cardiaco e.definito anche scompenso cardiaco o pre-shock Circulation 1998; 98 (suppl): 1195

19 Lo scompenso cardiaco La mortalità a un anno varia dal 5% nei soggetti asintomatici al 40-50% in quelli sintomatici a riposo Uno dei maggiori problemi della sanità pubblica che investe dal 2 al 6% della popolazione Negli Stati Uniti è la seconda causa di ospedalizzazione dopo la gravidanza

20 Sopravvivenza a 5 anni

21 Scompenso e Qualità della vita IAS Diabete Artrite BPCO Angina SC

22 Dati di prevalenza* 3-20 (popolazione generale) 100 (pz > 65 anni) e di incidenza** 1-5 nuovi casi per mille *Prevalenza: numero di malati in una data popolazione in un dato momento **Incidenza: numero di nuove diagnosi in un dato tempo in una data popolazione.

23 Cause dell aumento della prevalenza e dell incidenza. 1. Invecchiamento della popolazione 2. Riduzione della mortalità per eventi acuti cardiovascolari 3. Efficacia del trattamento di malattie croniche (aterosclerosi, ipertensione, diabete) 4. Aumentata sopravvivenza per neoplasie trattate con chemioterapici potenzialmente cardiotossici.

26 Classe NYHA Sintomi I II III IV Cardiopatia, ma non vi è nessuna limitazione dell'attività Il paziente riesce a svolgere attività ordinarie Anche l'attività ordinaria provoca sintomi Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo.

28 Lo scompenso cardiaco acuto Come si manifesta?

29 THE SIX ITEMS FOR TREATMENT OF ACUTELY DECOMPENSATED CHF OR DE NOVO AHF 1 Ossigeno terapia, CPAP, BIPAP, IOT 2 Se ADCHF: diuretici e β blockers Se su base ipertensiva i.v. nitrati 3 Farmaci cardioattivi - i.v. agenti inotropici 4 Trattamento delle aritmie 5 Contropulsatore Aortico (IABP) 6 VAD (ventricular assit device)

30 Obiettivi del management dello scompenso cardiaco acuto e/o del cronico riacutizzato Alleviare i sintomi della congestione e dell'edema Ridurre il lavoro respiratorio!!! Migliorare il profilo emodinamico (senza peggiorare il danno cardiaco) Aumentare il cardiac output Ristorare la perfusione agli organi vitali Supportare la pressione ematica!!! Preservare la funzione renale Migliorare la sopravvivenza

32 Contropulsatore Aortico

33 IAB Inflation Il gonfiaggio del pallone, da parte di un gas inerte, all inizio della diastole determina un flusso retrogrado del sangue verso la radice aortica e, quindi, verso le coronarie, con un contemporaneo incremento della pressione diastolica e, di conseguenza, della pressione di

34 IAB Deflation Lo sgonfiamento rapido del pallone all inizio della sistole determina una diminuzione delle resistenze all eiezione sistolica del ventricolo sinistro in quanto essa avviene in un aorta libera di sangue.

35 Lo scompenso cardiaco acuto Aortic Pressure Waveform 120 mm Hg 100 Dicrotic Notch Mean Pressure Systolic Pulse Pressure 80 Diastolic Systole Diastole

36 Lo scompenso cardiaco acuto Increased Coronary Artery Perfusion 120 C D F mm Hg 100 B B 80 E A Reduced Myocardial O 2 Demand

37 Lo scompenso cardiaco acuto Primary Effect of IAB Therapy Supply Demand MVO 2 Supply - IAB inflation Demand - IAB deflation

38 THE GOLDEN HOUR DOVE IL TEMPO E MIOCARDIO DISFUNZIONE MIOCARDICA Sistolica Diastolica Portata Cardiaca Stroke Volume LVEDP Congestione Polmonare Perfusione Sistemica Ipotensione Vasocostrizione Compensatoria Ritenzione di fluidi Pressione di perfusione coronarica ISCHEMIA Ipossiemia Progressiva disfunzione miocardica Morte LA SPIRALE DISCENDENTE DELLO SHOCK

39 Lo Shock è una sindrome clinica acuta iniziata da una perfusione inefficace che esita in una grave disfunzione a carico degli organi vitali fino a compromettere la stessa sopravvivenza. Shock non è sinonimo di ipotensione! Definizione dello Shock

40 La perfusione d organo viene compromessa da una riduzione globale o da una maldistribuzione della portata cardiaca. A sua volta può essere peggiorata da anomalie della distribuzione all interno degli organi Perfusione inefficace

41 Si tratta di una serie costante di segni e di sintomi che si presentano in modo prevedibile come risultante di eventi fisiopatologici La presentazione clinica può essere variabile a seconda della: Gravità del deficit di perfusione Causa determinante Priorità degli organi disfunzionanti Shock syndromes

42 Appaiono correlati al decremento della perfusione tessutale Cute pallida, fredda e sudata refill capillare diuresi status mentale Sintomi/Segni

43 Assistenza Ventricolare Meccanica IABP Centrifughe VAD Paracorporei T.C.I.

44 INDICAZIONI Angina instabile refrattaria a terapia medica Ischemia/infarto del miocardio con PTCA Sindrome da bassa gittata post-operatoria Shock cardiogeno dopo infarto del miocardio Insufficienza cardiaca congestizia Bridge per trapianto Difetto settale post-ischemico Insufficienza mitralica acuta Aritmie ventricolari perioperatorie ccarthy P Temporary circulatory support CARD.SURG.ADULT 2003

45 Trattamento delle aritmie

53 BRADICARDIA < 60 < 50 < 40???

54 TACHICARDIA CON POLSO PRESENTE

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