Immunoprofilassi da Virus respiratorio Sinciziale (VRS): aggiornamento linee guida nazionali

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1 I vaccini come strumento di salute per gli adulti e i soggetti a rischio Torino, 21 giugno 2016 Immunoprofilassi da Virus respiratorio Sinciziale (VRS): aggiornamento linee guida nazionali Alessandra Coscia SC Neonatologia, Università di Torino

2 RAZIONALE TEORICO PER LA PROFILASSI CON PALIVIZUMAB Infezione da VRS : pressochè la totalità dei bambini nei primi 3 anni IL PESO EPIDEMIOLOGICO DEL VRS VRS agente causale nel 50-70% delle bronchioliti Bronchiolite da VRS : 4-11% nel primo anno Bassa mortalità Categorie a rischio: soggetti con compromissione funzionalità cardiorespiratoria (neonati pretermine, CLD, cardiopatie, ecc.)

3 tassi di ospedalizzazione Profilassi con palivizumab e neonati pretermine: il trial randomizzato controllato di riferimento efficacia del palivizumab - RCT 14% 12% 10,50% 13% palivizumab placebo 10% 8% 8% 8% 6% 5% 4% 2% 2% 0% tutti CLD non CLD nati pretermine ENDPOINT PRIMARIO: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998;102(3 Pt 1):531-7

4 la revisione sistematica Cochrane ospedalizzazione per VRS Rischio Relativo: 0.45 (IC 95% ) Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.

5 la revisione sistematica Cochrane mortalità per tutte le cause Rischio Relativo: 0.40 (IC 95% ) Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.

6 .. ricovero in terapia intensiva e ventilazione ricovero in UTI Rischio Relativo: 0.43 (IC 95% ) Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.

7 .. ricovero in terapia intensiva e ventilazione ventilazione meccanica Rischio Relativo: 3.49 (IC 95% ) Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.

8 Allora è tutto così lineare? Cosa è cambiato nel tempo? Eterogeneità delle raccomandazioni da Paese a Paese Progressivo restringimento delle indicazioni nel corso del tempo

9 ETEROGENEITA DELLE RACCOMANDAZIONI già nel 2004 RACCOMANDAZIONI IN EUROPA NEONATI < 29 settimane 3 mesi 6 mesi 1 anno Francia Svezia (solo <26 w) Spagna Italia 2004

10 ETEROGENEITA DELLE RACCOMANDAZIONI già nel 2004 RACCOMANDAZIONI IN EUROPA NEONATI settimane 3 mesi 6 mesi 1 anno Francia Svezia no no no Spagna Italia (2004)

11 PROGRESSIVO RESTRINGIMENTO DELLE INDICAZIONI: AAP CATEGORIE pretermine <28 settimane <28 settimane <28 settimane <28 settimane < 12 mesi all inizio della stagione epidemica Da 29 sett +0 A 32 sett < 6 mesi all inizio della Stagione epidemica < 12 mesi all inizio della Stagione epidemica Da 29 sett +0 A 32 sett < 6 mesi all inizio Della Stagione epidemica < 12 mesi all inizio della stagione epidemica massimo di 5 dosi Da 29 sett +0 A 31 sett +6 < 6 mesi all inizio della stagione epidemica massimo di 5 dosi < 12 mesi all inizio della stagione epidemica massimo di 5 dosi Da 29 sett +0 A 31 sett +6 NON INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

12 PERCHE QUESTE DISCREPANZE E QUESTI CAMBIAMENTI? Problemi di lettura degli studi - studi retrospettivi vs prospettici diversa l incidenza di ospedalizzazione difficile reperire la diagnosi eziologica (VRS) nei retrospettivi - problema dell endpoint primario criteri di ospedalizzazione sono soggettivi cambiamenti nell assistenza cambiamenti nell epidemiologia dell ospedalizzazione Costi

13 IL PROBLEMA DEL RISCHIO: QUALE SELEZIONE? Età gestazionale e rischio alto rischio basso rischio Profilassi nell intera categoria il problema è quello di selezionare i soggetti ad effettivo rischio (quali fattori di rischio?)

14 Tassi di ospedalizzazione: studio prospettico del CDC nati in tre aree USA ricoveri, 2 aa di vita per infez. acuta vie resp arruolati 559 VRS positivi Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Pediatrics. 2013; 132(2)

15 fattori di rischio w: modello europeo e canadese modello europeo: studio FLIP, caso-controllo prospettico; 186 casi-371 controlli; valutato in FLIP 2 in 2 studi di coorte relativi a 4566 nati (190 ricoveri per VRS) modello canadese: studio PICNIC, 1832 nati reclutati in due stagioni epidemiche

16 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI prassi in Piemonte fino alla stagione epidemica AAP 2009 Malattia polmonare cronica (CLD): soggetti <24 mesi all inizio della stagione epidemica + terapia medica nei 6 mesi precedenti l inizio della stagione epidemica Cardiopatie congenite emodinamicamente significative: soggetti <24 mesi all inizio della stagione epidemica nati < 29 w: soggetti < 12 mesi all inizio della stagione epidemica Nati w: soggetti < 6 mesi all inizio della stagione epidemica

17 A COMPLICARE LE COSE. DUE ORDINI DI CRITICITA DUE ULTERIORI NOVITA Determina AIFA 15/5/2015 Nuove raccomandazioni SIN (settembre 2015) INDICAZIONI ALLA PROFILASSI ORGANIZZATIVE

18 1. LE INDICAZIONI ALLA PROFILASSI: INCONGRUENZE Malattia polmonare cronica (CLD) AIFA Bambini di età inferiore ai 2 aa che sono stati trattati per displasia polmonare negli ultimi 6 mesi. Per bambini trattati si intendono bambini che sviluppano malattia polmonare cronica (CLD) e che hanno utilizzato corticosteroidi, diuretici e supplementazione di ossigeno SIN Bambini di età inferiore ai 12 mesi all inizio della stagione epidemica e durante il II anno di vita nei bambini che necessitano di terapia medica. Per terapia medica si intende l utilizzo di ossigeno, broncodilatatori, diuretici o terapia cronica con corticosteroidi nei 6 mesi precedenti la stagione epidemica Livello di evidenza II forza della raccomandazione A

19 cardiopatia congenita, emodinamicamente significativa AIFA Bambini di età inferiore ai 2 aa con malattia cardiaca congenita emodinamicamente significativa Questa viene intesa come condizione nella quale è presente uno o più dei seguenti fattori: scompenso cardiaco congestizio che necessita di terapia medica (diuretici, ACE inibitori, farmaci inotropi) cianosi con saturazione sistemica <90% Ipertensione polmonare SIN Bambini con cardiopatia congenita grave, di età inferiore ai 12 mesi all inizio della stagione epidemica. cardiopatia acianogena in terapia per insufficienza cardiaca congestizia in attesa di intervento; cardiopatia cianogena pre o post-intervento palliativo su indicazione del cardiologo; cardiopatia dilatativa in terapia medica anticongestizia, cardiopatia sottoposta a correzione chirurgica necessitanti terapia per insufficienza cardiaca congestizia; ipertensione polmonare moderata-severa; Livello di evidenza II forza della raccomandazione A

20 nascita pretermine, senza malattia cronica polmonare AIFA Bambini di età 35 settimane e con età <6 mesi all inizio dell epidemia stagionale da VRS SIN Bambini con età gestazionale <29 settimane ed età 12 mesi all inizio della stagione epidemica. Livello di evidenza II forza della raccomandazione A Bambini con età gestazionale settimane ed età 6 mesi all inizio della stagione epidemica. * La profilassi può essere considerata in presenza di condizioni di rischio che predispongano a infezioni severe e/o necessità di ospedalizzazione Livello di evidenza IV forza della raccomandazione B

21 .. altre condizioni AIFA prosecuzione di profilassi post-trapianto cardiaco SIN lattanti con fibrosi cistica, sindrome di Down, ernia diaframmatica congenita, patologie neuromuscolari, immunodeficienze, patologie da accumulo, trapianto polmonare La profilassi può essere considerata in presenza di condizioni di rischio che predispongano a infezioni severe e/o necessità di ospedalizzazione Livello di evidenza V forza della raccomandazione B

22 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI: PROPOSTE Attuale stagione epidemica Ci si è attenuti ai protocolli finora in uso (AAP 2009) In accordo con la Regione costituito tavolo tecnico per la revisione di letteratura e la stesura di indicazioni regionali per la stagione

23 Su quali aree è possibile riflettere nell ottica di indicazioni regionali? Tassi di ospedalizzazione Età cronologica al momento dell inizio della stagione epidemica Fattori di rischio biologici e clinici, non solo ambientali Altre indicazioni ( popolazioni speciali )

24 tasso di ospedalizzazione (per mille il tasso di ospedalizzazione e l età cronologica < mesi di vita il tasso di ricovero nei primi 2 mesi di vita è pari al 17.9 ; importante declino dal 10.3 nei primi 3 mesi al 4.8 dopo il V mese. Solo il 36% dei ricoverati ha più di 5 mesi. Sarebbe utile avere dati regionali Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013; 132(2)

25 2. CRITICITA ORGANIZZATIVE Riclassificazione da CLASSE H a CLASSE A PRESCRIVIBILITA con prescrizione medica limitativa (RRL) non solo da parte di centri ospedalieri, ma anche specialisti e Pediatri di libera scelta POTENZIALI VANTAGGI Maggior modulabilità e facilità di prescrizione POTENZIALI SVANTAGGI dispersione delle prescrizioni Scarso controllo sulle prescrizioni Problema della distribuzione Per i pazienti: quale compliance?

26 2. CRITICITA ORGANIZZATIVE Prescrizione del medicinale soggetta a diagnosi - piano terapeutico individuale (PT) con dosaggio calcolato sul peso attuale Forma farmaceutica: fiale già ricostituite (50 e 100 mg) POTENZIALI VANTAGGI Maggior individualizzazione POTENZIALI SVANTAGGI Sprechi (sul singolo e in generale)

27 2. CRITICITA ORGANIZZATIVE: DOMANDE E RISPOSTE a livello regionale Comunicazione su SYNAGIS (palivizumab) 14 luglio 2015 E Riclassificazione possibile proseguire del medicinale sulla Synagis strada (palivizumab) intrapresa da anni in Piemonte, Vista la particolare continuandofragilità a prescrivere dei pazienti e somministrare coinvolti, il farmaco presso L AIFA con i centri la Determina ospedalieri in 15 Regione maggio 2015, Piemonte pubblicata sulla G.U. n. 124 del , ha riclassificato il medicinale Synagis (palivizumab). Tale provvedimento è in il vigore medicinale dal 31 maggio viene - mediante distribuzione diretta? - senza piano terapeutico? - utilizzando il file F? dispensato in modalità di distribuzione diretta Il medicinale Synagis (palivizumab), classificato in A PHT, è prescrivibile con ricetta medica da limitativa parte (RRL) delle da parte aziende di centri ospedalieri sanitarie, o di specialisti: pediatra, neonatologo, cardiologo, pneumologo, infettivologo, cardiochirurgo, anche con i consueti protocolli di profilassi. allergologo. La prescrizione del medicinale è soggetta a diagnosi e Piano terapeutico AIFA. Vista la particolare fragilità dei pazienti coinvolti, in Regione Piemonte il medicinale Synagis viene dispensato in modalità di distribuzione diretta da parte delle aziende sanitarie, anche con i consueti protocolli di profilassi.

28 2. CRITICITA ORGANIZZATIVE: RISPOSTE e PROPOSTE a livello regionale Possibilità di tener fuori budget il costo del farmaco in distribuzione diretta Disponibilità della Regione ad esplicitare e specificare meglio la possibilità di utilizzo del file F ed eventualmente l elenco dei Centri prescrittori

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