Alla Camera di Commercio di Verona Corso Porta Nuova, Verona

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1 $//(*$72$5HY '20$1'$',$00,66,21($//(/,67(',$&&5(',7$0(172 Alla Camera di Commercio di Verona Corso Porta Nuova, Verona Il/la sottoscritto/a, nato/a a, il, residente a, prov. CAP, Via, n. C.F. P. Iva (ove esistente), &+,('( di essere ammesso alla selezione per l inserimento nelle liste di accreditamento di esperti cui conferire incarichi professionali ovvero di collaborazione occasionale o coordinata e continuativa presso la Camera di Commercio di Verona per la seguente tipologia di attività (barrare la casella che interessa): 1. Consulente tecnico per l esecuzione di lavori; 2. Collaboratore professionale in materia fiscale e tributaria; 3. Consulente in materia legale; 4. Collaboratore occasionale per servizi di interpretariato e traduzione; 5. Perito/esperto in valutazione di patrimoni societari con perizia giurata. 1

2 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, e consapevole delle sanzioni previste dagli articoli 75 e 76 della predetta normativa, sotto la propria responsabilità, D I C H I A R A 1. RECAPITO di eleggere i seguenti recapiti per il ricevimento di tutte le comunicazioni: Tel: Fax: 2. TITOLO DI STUDIO (barrare la casella e completare): di essere in possesso del seguente diploma di laurea: conseguito presso nell anno. 3. ESPERIENZA PROFESSIONALE (barrare la casella, ove necessario): di avere svolto almeno tre incarichi analoghi a favore di Pubbliche Amministrazioni (per il profilo 2 - Collaboratore professionale in materia fiscale e tributaria), di avere svolto almeno tre incarichi analoghi (per il profilo 5 - Perito/esperto in valutazione di patrimoni societari con perizia giurata), per la cui specificazione si rinvia al curriculum allegato. 4. LINGUA STRANIERA (obbligatoria per il profilo 4, facoltativo per gli altri profili): - di conoscere la/e seguente/i lingua/e straniera/e: 5. CITTADINANZA(barrare la casella e completare): di essere cittadino/a. 2

3 6. GODIMENTO DIRITTI CIVILI E POLITICI(barrare la casella che interessa): di godere dei diritti civili e politici; di non godere dei diritti civili e politici per i seguenti motivi:. 7. CONDANNE PENALI (barrare la casella che interessa): di non avere mai riportato condanne penali; di avere riportato le seguenti condanne penali:. 8. PROCEDIMENTI PENALI (barrare la casella che interessa): di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti in corso a proprio carico; di avere i seguenti procedimenti penali pendenti in corso:. 9. CAUSE OSTATIVE (tale dichiarazione deve essere resa, barrando la casella, anche da coloro che non hanno mai avuto rapporti di lavoro con la Pubblica Amministrazione): di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall impiego presso la Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale ai sensi dell art 127, 1 comma, lettera d), del D.P.R. n. 3/1957, per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile (in caso contrario indicare le cause di destituzione, della dispensa o della decadenza). 10. SANZIONI: - di essere a conoscenza del fatto che in caso di dichiarazione mendace o di falsità incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445 del

4 11. ACCETTAZIONE INTEGRALE DEL CONTENUTO DELL AVVISO: - di accettare con la sottoscrizione della presente tutte le clausole e le disposizioni dell avviso di selezione. Allegati (obbligatori): - curriculum professionale, sottoscritto in originale, per l approfondimento delle dichiarazioni rese; - fotocopia di documento di identità in corso di validità. Lì, FIRMA (non soggetta ad autenticazione ai sensi dell art. 39 del D.P.R. 445/2000) 4

5 ,1)250$7,9$(;$57'/*6 Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, nel rispetto e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, i dati giudiziari saranno trattati nei limiti e con le garanzie di cui agli artt. 21 e 22 del D.Lgs. 196/03.Ai sensi dell'articolo del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per il perseguimento delle finalità istituzionali dell Ente; 2. Il trattamento potrà essere effettuato sia con l ausilio di strumenti elettronici che senza tale ausilio; 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta l impossibilità di procedere all affidamento dei lavori oggetto della presente indagine di mercato; 4. I dati personali non giudiziari saranno comunicati all istituto cassiere della Camera di Commercio I.A.A. di Verona; 5. Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Verona, con sede in C.so Porta Nuova, 96; 6. Il responsabile del trattamento è il Dirigente dell Area Affari Amministrativi; 7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Per presa visione dell informativa (firma) 5