25/11/2015. DIVERTICOLI DEL COLON Definizione. Malattia diverticolare del colon. DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi PSEUDO-DIVERTICOLI

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1 UOC Chirurgia Generale N Direttore: Prof. Piero Chirletti Malattia diverticolare del colon DIVERTICOLI DEL COLON Definizione Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon. Prof. Roberto Caronna DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi Estroflessione sacciforme Fasci muscolari circolari Fasci muscolari longitudinali La parete del colon è costituita da 4 strati: - mucosa - sottomucosa - muscolare propria - sierosa Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo) La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie laterali) - interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo) Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterie tributarie della mucosa Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando il diverticolo Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale Eziopatogenesi DIVERTICOLI VERI Sono costituiti dall estroflessione di tutti gli strati della parete colica all ingresso delle arterie perforanti. Origine congenita Poco frequenti, anche in età giovanile Presenti in qualunque segmento del colon Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie PSEUDO-DIVERTICOLI Sono costituiti dall estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all ingresso delle arterie perforanti Origine acquisita Frequenti nell età avanzata Presenti nel sigma e colon discendente Assenti nel retto 1

2 FISIOLOGIA DEL COLON Cieco e colon ascendente: - parete colica con strato muscolare sottile - lume colico ampio - bassa pressione basale endoluminale -immagazzinamento del contenuto CALIBRO DEL COLON UMANO Colon ascendente 10.1 ± 0.6 Colon trasverso 9.1 ± 0.7 Colon discendente / sigma: - parete colica con strato muscolare spesso - lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante) - elevata pressione basale endoluminale Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro e sinistro Sigma 5.0 ± 0.5 PRESSIONE INTRALUMINALE NEL COLON UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DI CONTROLLO Distribuzione geografica/dieta Colon prossimale 2.8 ± 1.3 Sigma Retto 13.5 ± 5.0* 0.5 ± 0.4 * (p < 0.05) Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon. Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa Distribuzione topografica dei diverticoli Il 27.3% della popolazione europea è affetto da diverticoli Tasso annuale di ricoveri per malattia diverticolare: 209/

3 Manifestazioni cliniche Diverticolosi asintomatica: 75% i diverticoli vengono rilevati casualmente durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni Diverticolosi sintomatica (malattia diverticolare): <25% sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite Diverticolite: infiammazione/infezione: 75% Sanguinamento Diverticolare: 15-25% SINTOMATICA - NON COMPLICATA Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto Alterazione dell'alvo: stipsi, diarrea, alvo alterno Distensione addominale per meteorismo Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale Sintomatologia cronica, ricorrente E la forma più frequente Complicanze Diverticoliti Acute perforazione emorragia Diverticoliti croniche occlusione (stenosi) formazione fistole SINTOMATICA - COMPLICATA Le complicanze sono dovute a: - aumento pressorio critico localizzato (stipsi) - decubito di feci intrappolate nel diverticolo - infezione localizzata sistemica La comparsa di complicazioni non è legata alle dimensioni dei diverticoli Queste sono state rilevate in circa il 5% delle persone portatrici di diverticoli sottoposte a follow-up di anni UK incidenza di perforazione è di 4 casi/100,000 persone/anno, per un totale di circa 2000 casi annui. DIVERTICOLITE ACUTA Sintomi Forma severa Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile Febbre remittente elevata / Leucocitosi/ PCR elevata Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico Distensione addominale Reazione peritoneale diffusa Comparsa di complicazioni locali Esami di laboratorio: - emocromo: leucocitosi, PCR (indici di flogosi) - funzione renale ed epatica - coagulazione Esami strumentali: Diverticolite non complicata e/o ricorrente: Ecografia(operatore esperto): ispessimento delle pareti del colon, raccolte pericoliche, versamento peritoneale. Coloscopiacon biopsia e/o un Clisma Opaco(sensibilità del 94%, accuratezza diagnostica del 77%), una volta risolta la fase acuta. TCche fornirà indicazioni sulla localizzazione del processo infiammatorio, sull estensione extraluminale e su coesistenti patologie addominali (verificare la presenza delle complicanze: ascessi o perforazioni) 3

4 NON COMPLICATA CLISMA A DOPPIO CONTRASTO Dimostra la presenza di diverticoli Singoli, Multipli, Diffusi, A grappolo" Rileva i segni di anomalie muscolari associate Aumento del numero e distorsione delle pliche Restringimento e rigidità del segmento interessato Dimostra eventuali complicanze Ascessi, Fistole, Ostruzione Dimostra o esclude altra patologia del colon Infiammatoria o Neoplastica Polipo Fistola colovescicale: la vescica si riempie di mdc durante il clisma opaco. differenziale Diverticoli NON COMPLICATA COLONSCOPIA NON COMPLICATA COLONSCOPIA differenziale con colite ischemica o rettocolite ulcerosa, trattamento di lesioni neoplastiche associate (polipi). Identificazione di sedi di sanguinamento Trattamento di lesioni emorragiche Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria Non eseguire in caso di diverticolite acuta 4

5 COMPLICATA Aria libera COMPLICATA (ad eccezione delle forme emorragiche): Rxdiretta addome normale perforazione In caso di addome acuto: -TC con mdc : raccolte ascessuali ispessimento parietale perforazione aria libera in addome versamento peritoneale patologia associata diverticoli TC ADDOME-PELVI che presenta una sensibilita del 90-95% e una specificita del 72%. Liquido libero diverticoli Classificazione della Diverticolite La diverticolite con perforazione/ascesso è classicamente stadiata utilizzando la classificazione di Hinchey. Ha una valenza soprattutto in ambito chirurgico. ascesso Questa stadiazione fu sviluppata con l intento di predire l outcome dei pazienti dopo trattamento chirurgico per diverticolite perforata. Attualmente viene utilizzata per pianificare il trattamento chirurgico. Hinchey E, Adv Surg 1978 Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis 5

6 Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis Scelte terapeutiche nella diverticolite complicata Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta Terapia antibiotica empirica (non tutti sono d accordo) Dieta liquida Riposo a letto Esami di laboratorio Frequente rivalutazione clinica Il successo della terapia medica non pone indicazione al trattamento chirurgico Indicazioni all intervento chirurgico Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta complicata Cosa accade dopo il I episodio acuto? Recidiva di diverticolite si osserva nel 7 42% Su 2551 pazienti osservati per 9 anni, il 13% ha presentato una recidiva della diverticolite ma solo nel 7% ha richiesto un trattamento chirurgico 10% recidiva nel I anno e 3% ogni anno successivo Ricovero Digiuno Infusione di liquidi Antibioticoterapia parenterale Rivalutazione clinica frequente In caso di insuccesso: peggioramento dell obiettività addominale e degli indici di flogosi Chirurgia d urgenza In caso di successo della terapia medica: proporre l intervento chirurgico in elezione. 6

7 Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta complicata Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta complicata Ascesso < 4 cm: come sopra Ascesso non drenabile (> o < di 4 cm) e mancata risposta alla terapia medica entro 3 gg Ascesso > 4 cm: Drenaggio percutaneo drenaggio chirurgia drenaggio Ascesso di piccole dimensioni Ascesso di piccole dimensioni Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta complicata Diverticolite Perforata (Hinchey 3 e 4) Intervento ideale? Peritonite (addome acuto) Stato settico Chirurgia d urgenza 1- Resezione secondo Hartmann 2- Esteriorizzazione alla Mickulicz 2- Resezione anastomosi ed ileostomia/colostomia temporanea 3-Resezione anastomosi senza ileostomia temporanea 4-Semplice washout laparoscopico + drenaggi peritoneali Opzioni Chirurgiche in Urgenza Opzioni Chirurgiche in Urgenza Resezione e anastomosi diretta Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz Con colostomia di protezione Con ileostomia di protezione Senza stomia 7

8 Opzioni Chirurgiche in Urgenza Destino dei pazienti con Hartmann Colostomia e drenaggio Lavaggio Peritoneale Laparoscopico Prima descrizione 1996 in 8 patients Laparoscopia: verifica dello stadio (Hinchey 3) Lavaggio peritoneale con soluzione salina Posizionamento di drenaggi ± riparazione (sutura, colla, omentoplastica, etc) Indicazioni all intervento chirurgico Criteri disease-dependent numero di episodi di diverticolite Febbre Leucocitosi Sanguinamento Occlusione fistola formazione di un ascesso Peritonite Criteri patient-dependent età malattie associate capacita cognitiva compliancedel paziente. Non sono considerati criteri importanti il numero dei diverticoli e la loro distribuzione. O Sullivanetal, Am JSurg1996 Faranda etal, SLEPT 2000 Taylor etal, ANZ J Surg2006 Sanguinamento Diverticolare Sanguinamento Diverticolare Il colon destro è la sede di sanguinamento nel 50-90% dei pazienti Più frequente causa di ematochezia(30-50% dei casi) 15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontro a sanguinamento Possibili motivi Diverticoli colon destro hanno un colletto ed una cupola più ampi per cui i vasarectasono esposti a qualsiasi traumatismo per una maggiore lunghezza. 75% dei sanguinamenti diverticolari si arresta spontaneamente Rischio di resanguinamento 14-38% 8

9 Localizzazione del sanguinamento: coloscopia Localizzazione del sanguinamento Offre possibilità terapeutiche interventive (cauterizzazione, clip, etc) Spesso è limitata da sanguinamento attivo che oscura il lume o dal fatto che non vi sia alcun sanguinamento in atto Angiografia Accurata localizzazione 30-47% sensibilità 100% specificità Evidenzia il sanguinamento sono se attivo : ml/min Offre possibilità terapeutiche: embolizzazione,vasopressina 10-20% rischio di infarto intestinale dopo embolizzazione Indicazioni chirurgiche nel sanguinamento diverticolare Ipotensione persistente Necessità di transfusioni: 4 unità di sangue nelle 24 ore 10 unità di sangue Risanguinamento entro 7 gg Risultati della chirurgia per emorragia EVOLUZIONE Le complicazioni conseguenti all evoluzione nel tempo della malattia sono: Anemia sideropenica da sanguinamento cronico Fibrosi con anelasticità parietale Aderenze a strutture limitrofe Stenosi del lume (episodi subocclusivi) Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute) 9

10 Prevenzione della diverticolite Superata la fase acuta i pazienti devono essere istruiti sul mantenimento di una dieta ricca di fibre e, a quelli che continuano a lamentare dolori crampiformi, meteorismo e irregolarità dell alvo, vanno aggiunti agenti lassativi di massa e antispastici. L uso preventivo di antibiotici per alcuni giorni ogni mese, in mancanza di trial clinici, rimane empirico. Ruolo delle fibre nella malattia diverticolare fibre non assorbibili, effetti prebiotici e probiotici, effetto positivo sulla motilità, sull alvo, e benefici sul colon (acidi grassi a corta catena). Apporto raccomandato di frutta o vegetali: g /die Prevenzione della diverticolite 10