RUOLO AGENTI AFFARI IN MEDIAZIONE DOMANDA D ESAME

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1 RUOLO AGENTI AFFARI IN MEDIAZIONE DOMANDA D ESAME Marca da bollo ALLA CAMERA DI COMMERCIO DI VITERBO 16,00 via F. Rosselli Viterbo IL SOTTOSCRITTO: COGNOME NOME NATO A PROV IL CITTADINANZA CODICE FISCALE TELEFONO RESIDENTE IN PROV. C.A.P. VIA N INDIRIZZO E MAIL INDIRIZZO PEC DOMICILIO PROFESSIONALE (indicare SOLO se la residenza non è nella circoscrizione della Camera di Commercio di Viterbo) COMUNE PROV. C.A.P. VIA N PRESSO TELEFONO CHIEDE DI ESSERE AMMESSO A SOSTENERE L ESAME PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI AGENTE DI AFFARI IN MEDIAZIONE (legge 39/1989, art. 2) PER LA SEZIONE (barrare la casella di interesse): IMMOBILIARE E MANDATO A TITOLO ONEROSO MERCEOLOGIA E SERVIZI VARI: RAMO: Ai fini dell ammissione all esame, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 del d.p.r. 445/2000) e consapevole delle disposizioni afferenti le dichiarazioni sostitutive (artt. 46 e 47 d.p.r. 445/2000) 1

2 DICHIARA 1. DI ESSERE RESIDENTE ALL INDIRIZZO SOPRA SPECIFICATO 2. DI ESSERE CITTADINO ITALIANO DEL SEGUENTE STATO UE O DEL SEGUENTE STATO NON UE 3. DI AVER CONSEGUITO IL DIPLOMA DI SCUOLA SECONDARIA SUPERIORE NELL ANNO PRESSO L ISTITUTO AVENTE SEDE IN 4. DI AVER FREQUENTATO IL CORSO DI PREPARAZIONE ALL ESAME NELL ANNO ORGANIZZATO DA CON SEDE IN 5. DI NON ESSERE STATO SOTTOPOSTO ALLE MISURE DI PREVENZIONE PREVISTE DAL D. LGS. 159/2011 (CODICE DELLE LEGGI ANTIMAFIA) NÉ CHE LE STESSE SIANO STATE APPLICATE A PROPRI CONVIVENTI. Compilare il punto 6 sottostante solo in caso di residenza in Comune non appartenente alla circoscrizione territoriale della CCIAA di Viterbo: 6. DI AVER ELETTO DOMICILIO PROFESSIONALE NEL COMUNE DI VIA/PIAZZA N CAP A] PRESSO L IMPRESA N. ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE DI VITERBO OVE ESERCITA L ATTIVITÀ DI IN QUALITÀ DI: TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE DIPENDENTE ALLEGARE ALLA DOMANDA: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO AI SENSI DELL ART.47 DEL D.P.R. 445/2000 COLLABORATORE CONTRATTO DI COLLABORAZIONE REGISTRATO AL N. PRESSO L AGENZIA DELLE ENTRATE DI ALLEGARE ALLA DOMANDA: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO AI SENSI DELL ART.47 DEL D.P.R. 445/2000 SOCIO DI SOCIETA COOPERATIVA ALLEGARE ALLA DOMANDA: COPIA DEL LIBRO SOCI B] PRESSO LO STUDIO PROFESSIONALE N. PARTITA IVA OVE ESERCITA L ATTIVITÀ DI 2

3 IN QUALITÀ DI: TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE DIPENDENTE ALLEGARE ALLA DOMANDA: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO AI SENSI DELL ART.47 DEL D.P.R. 445/2000 COLLABORATORE con CONTRATTO DI COLLABORAZIONE REGISTRATO AL N. PRESSO L AGENZIA DELLE ENTRATE DI ALLEGARE ALLA DOMANDA: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO AI SENSI DELL ART.47 DEL D.P.R. 445/2000 Firma per esteso MODALITA DI SVOLGIMENTO DELL ESAME: il/la candidato/a dichiara di essere stato informato che sul sito della Camera di Commercio è pubblicato il Regolamento delle prove d esame cui si rinvia per tutte le informazioni afferenti tempi e modalità delle prove. In particolare il candidato dichiara di essere stato informato che la convocazione alle prove (scritte e orali) avviene esclusivamente mediante pubblicazione dell avviso sul sito web della Camera di Commercio nella sezione bandi convocazioni avvisi con almeno 20 giorni di anticipo. La pubblicazione dell avviso vale quale notifica ai candidati. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: il/la candidato/a dichiara di consentire il trattamento dei propri dati personali contenuti nella domanda di ammissione all esame presentata alla Camera di Commercio di Viterbo, limitatamente a quanto necessario per la procedura promossa, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196; dichiara altresì di essere informato/a dei diritti conferiti all interessato dall articolo 7 del citato decreto legislativo 196/2003. Firma per esteso Spazio riservato all ufficio per l accertamento dell identità del richiedente Il/la richiedente identificato/a con rilasciato da il in conformità alle disposizioni di cui al d.p.r. 445/2000 ha reso e sottoscritto in data le dichiarazioni contenute nel presente modello. Data / /. Firma dell addetto 3

4 ALLEGATI ALLA DOMANDA: attestazione del versamento di 77,00 su c/c postale n intestato alla Camera di Commercio di Viterbo con la causale diritti di segreteria per esame idoneità per l esercizio attività di agente di affari in mediazione o in contanti presso gli sportelli dell Ente; marca da bollo da 16,00; eventuale documentazione attestante il possesso dei requisiti; fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità; SOLO nel caso di possesso del domicilio professionale (punto 5 modello): copia del libro soci nel caso di socio di società cooperativa; dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 47 del d.p.r. 445/2000 resa dal datore di lavoro (imprenditore o libero professionista) del candidato attestante le attività svolte nella sua qualità di dipendente o collaboratore. INFORMAZIONI UTILI Si riportano alcune informazioni relative alle modalità di svolgimento delle prove e si rinvia comunque alla lettura integrale del Regolamento sulle prove d esame pubblicato sul sito Non è ammesso a sostenere l esame il candidato che si presenti in ritardo rispetto l orario di convocazione o senza documento di identità valido. Sono ammessi solo codici non commentati né annotati; non è ammesso l uso di personal computer, telefoni cellulari ed ogni dispositivo in grado di connettersi all esterno o dotato di memoria. L esito della\e prova\e scritta\e è reso noto mediante pubblicazione sul sito web della Camera di commercio di Viterbo ( sezione bandi convocazione avvisi ) dei risultati ottenuti dai candidati con la sola indicazione per ciascun nominativo di ammesso o non ammesso. l avviso contiene la convocazione alla prova orale per i candidati che abbiano conseguito l ammissione alla stessa ed assume valore di notifica. La prova orale non potrà avvenire prima di 20 giorni dalla pubblicazione dell avviso e l esito della prova è pubblicato sul sito web della Camera di commercio di Viterbo. Il candidato che non si presenti alle prove per un grave giustificato motivo è tenuto a darne notizia tempestivamente e comunque non oltre i 3 gg. successivi la data della convocazione mediante comunicazione apposita, corredata da: a) Certificato medico rilasciato dall autorità pubblica, in caso di impedimento per ragioni di salute; b) ogni idonea documentazione atta a dimostrare l impossibilità a presenziare alle prove (in quest ultimo caso l ufficio si riserva di valutare l accoglimento della giustificazione).il candidato, la cui assenza sia stata giustificata, sarà invitato alla successiva sessione d esame senza necessità di presentazione di una nuova domanda. In assenza della comunicazione giustificativa di cui ai paragrafi precedenti, il candidato assente alla prove d esame dovrà presentare nuova domanda di partecipazione e versare i relativi diritti e imposte. 4

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 49 d.p.r. 445/2000) (da compilare e sottoscrivere solo in caso di familiari conviventi risultanti dallo stato di famiglia) Il sottoscritto,nato a il Cod. fisc., in qualità di Consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 del d.p.r. 445/2000) e consapevole delle disposizioni afferenti le dichiarazioni sostitutive (artt. 46 e 47 d.p.r. 445/2000) DICHIARA Che nei suoi confronti e nei confronti di familiari conviventi sotto specificati non è stata applicata alcun provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, capo II del d. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e misure di prevenzione) Che i propri familiari conviventi, soggetti a verifica antimafia ai sensi degli artt. 67 e 85, c. 3, del d. Lgs. 159/2011, sono: 1. cognome e nome nato a il 2. cognome e nome nato a il 3. cognome e nome nato a il 4. cognome e nome nato a il 5. cognome e nome nato a il 6. cognome e nome nato a il 7. cognome e nome nato a il 8. cognome e nome nato a il codice fiscale Firma per esteso i i Allegare in caso di firma autografa copia leggibile di un documento di identità valido. Esso non è necessario in caso di sottoscrizione digitale. 5

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