Aritmie In Emergenza. Aritmie In Emergenza

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1 Aritmie In Emergenza Corso Emergenze Mediche Prof. Raffaele Marfella Aritmie In Emergenza Tachicardie a complessi stretti: tachicardia sinusale tachicardia parossistica sopraventricolare Flutter atriale tachicardia atriale tachicardia giunzionale Tachiaritmia a complessi larghi: TV fibrillazione atriale con preesistente blocco di branca fibrillazione atriale con conduzione aberrante funzionale o frequenza dipendente o fibrillazione atriale con conduzione attraverso una via accessoria Torsione di punta Bradiaritmie: Blocco seno atriale Blocco Av 1

2 Aritmie Parossistiche Approccio in emergenza Punti chiave I pazienti che presentino, in acuto, alterazioni del ritmo cardiaco vengono suddivisi in due grandi categorie di immediato riscontro: emodinamicamente stabili o emodinamicamente instabili. I pazienti con tachiaritmia emodinamicamente instabili devono essere trattati con la cardioversione elettrica. Il riscontro improvviso di tachicardia, apparentemente inspiegabile, deve orientare ad escludere, prima di tutto, condizioni sottostanti potenzialmente pericolose per la vita del paziente tra cui uno stato di shock, di un ipovolemia di una sepsi, di un'embolia polmonare. Una tachicardia a QRS stretto con FC maggiore 200 battiti minuto può coinvolgere una via accessoria e non deve essere trattata con Digossina, Verapamil, Adenosina o beta bloccanti poiché può degenerare in una tachicardia emodinamicamente instabile e se non direttamente in fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco improvviso. PAZIENTE INSTABILE segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta (dispnea rantoli, segni di ipoperfusione periferica, alterato stato di coscienza) frequenza cardiaca maggiore 150 battiti minuto ipotensione arteriosa con valori di sistolica minori 90 mmhg dolore toracico acuto 2

3 Aritmie Parossistiche Approccio in emergenza Punti chiave Il riscontro di bradicardia a seconda del quadro clinico in ambito diagnostico deve orientare ad escludere condizioni sottostanti potenzialmente pericolose anche nell'immediato quali la sindrome di ipertensione endocranica, infarto miocardico acuto inferiore ed ipotiroidismo severo. Il paziente con shock ipovolemico in fase terminale di peri arresto cardiaco è bradicardico. Il paziente con tachiaritmia emodinamicamente instabile che si presenti all'osservazione clinica con bradipnea severa deve essere considerato in peri arresto cardiaco. Il miglior antiaritmico è rappresentato da un'adeguata perfusione coronarica. Farmaci Antiaritmici Classificazione 3

4 Tachiaritmie La metodologia d'approccio in emergenza al paziente aritmico distingue fondamentalmente le tachiaritmie in tachiaritmie a complessi stretti QRS minore 0,12 secondi o tachiaritmie a complessi larghi QRS maggiore 0,12 secondi. Tachiaritmie a complessi stretti Punti chiave Sono prevalentemente di origine sopra ventricolare. Può rappresentare l'espressione di uno dei seguenti ritmi: tachicardia sinusale tachicardia parossistica sopraventricolare Flutter atriale tachicardia atriale tachicardia giunzionale Tachiaritmie Approccio terapeutico in emergenza Per un corretto approccio terapeutico in emergenza non è indispensabile procedere all'esatta identificazione del ritmo o pretendere a tutti i costi la conversione in ritmo sinusale. È indispensabile invece controllare la frequenza di risposta ventricolare e stabilizzare sempre il paziente nel suo insieme. somministra ossigeno stabilisci un accesso venoso Stabilisci se il paziente sia emodinamicamente instabile o meno Il paziente viene definito emodinamicamente instabile quando presenta segni e sintomi di ipoperfusione d'organo come conseguenza diretta dell'aritmia. 4

5 Tachiaritmie a complessi stretti Approccio terapeutico in emergenza: paziente instabile Perché il paziente venga considerato emodinamicamente instabile, il medico deve verificare la presenza di: segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta (dispnea rantoli, segni di ipoperfusione periferica, alterato stato di coscienza) frequenza cardiaca maggiore 150 battiti minuto ipotensione arteriosa con valori di sistolica minori 90 mmhg dolore toracico acuto 1. Cardioversione sincronizzata: tre scariche sequenziali a J Monofasici o equivalenti bifasici. Lo shock elettrico deve essere sincronizzato sull' onda R dell'ecg. Qualora la scarica venga invece eseguita durante la fase di vulnerabilità elettrica ventricolare (apice è branca discendente dell'onda T), può insorgere una fibrillazione ventricolare. N.B. Il defibrillatore va pertanto regolato in modalità sincronizzata, verificando che il marcatore dell'onda R sia sempre in corrispondenza di ogni onda R del tracciato di monitoraggio. Se la tachicardia a complessi stretti sia emodinamicamente instabile e con una frequenza di risposta ventricolare molto elevata da rendere la procedura di sincronizzazione difficile, potrebbe essere necessario l'utilizzo di una scarica non sincronizzata. Tachiaritmie a complessi stretti Approccio terapeutico in emergenza: paziente instabile In caso di insuccesso della cardioversione è necessario procedere a: 2. somministrazione endovena di Amiodarone: 150 mg in dieci minuti seguiti se necessario da 300mg in un'ora. 3. ripetizione della cardioversione qualora neanche la somministrazione endovena di amiodarone abbia sortito effetto. 5

6 Tachiaritmie a complessi stretti Approccio terapeutico in emergenza: paziente stabile Se il paziente è emodinamicamente stabile ed il ritmo è regolare: esegui manovre vagali: che possono essere applicate a scopo terapeutico, in quanto l'aumento del tono parasimpatico può rallentare la conduzione del nodo AV. a scopo diagnostico, in quanto anche in assenza di un'interruzione dell'aritmia, l'aumento del grado di blocco A V può evidenziare la natura del ritmo sottostante Invita il paziente ad eseguire la manovra del valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa, in posizione supina per circa dieci secondi). Un metodo pratico per ottenere la piena collaborazione nell'eseguire la manovra del valsalva consiste nel chiedere al paziente di soffiare dentro una siringa da venti ml con forza sufficiente a spingere indietro lo stantuffo. Il paziente non riuscendo si sforzerà di soffiare con forza maggiore effettuando automaticamente la manovra del Valsalva. Tachiaritmie a complessi stretti Manovre vagali In caso di insuccesso se il paziente giovane procedi al massaggio del seno carotideo. Questa manovra si esegue con attenzione predisponendo prima di tutto il monitoraggio ECG. Una profonda stimolazione vagale può causare una severa bradicardia la quale a sua volta può innescare una fibrillazione ventricolare, particolarmente se c'è una concomitante ischemia miocardica acuta o in presenza di tossicità digitalica. disponi il paziente in posizione supina con il capo ruotato verso il lato opposto all'arteria che intendi massaggiare. Massaggia delicatamente con un movimento rotatorio per circa cinque dieci secondi il seno carotideo del paziente situato in corrispondenza della biforcazione carotidea al di sotto dell'angolo mandibolare 6

7 Tachiaritmie a complessi stretti Massaggio del seno carotideo ATTENZIONE!! La manovra va evitata nei pazienti che presentino soffi in sede carotidea o in pazienti con anamnesi positiva per vasculopatie cerebrali in quanto si può determinare la rottura di una placca aterosclerotica la cui conseguente embolizzazione può provocare un accidente cerebrovascolare acuto. Tachiaritmie a complessi stretti Approccio terapeutico in emergenza: paziente stabile Qualora le manovre vagali non abbiano sortito alcun effetto provvedi alla somministrazione endovena di adenosina bolo rapido da 3mg. In caso di mancata risposta il primo bolo può essere eseguito dopo 1 2 minuti da un secondo bolo di 6 mg. Sempre in caso di mancata risposta a distanza di uno stesso intervallo di tempo da un terzo e poi un quarto bolo da 12 mg ciascuno. La sequenza consigliata di somministrazione dell'adenosina é quindi: 3 mg 6 mg 12 mg. In caso di mancata risposta all adenosina si consiglia una delle tre seguenti opzioni terapeutiche: Amiodarone: 5 µg /kg in un'ora, ripetibili se necessario. Questo va considerato come prima scelta terapeutica. Digossina: 500 µg in 30 minuti, ripetibili se necessario, particolarmente in caso di concomitante scompenso cardiaco e o fibrillazione atriale. Verapamil: 5 10 mg ev lentamente in 5 minuti è necessario escludere che il paziente sia in terapia con betabloccanti per evitare il rischio di un'improvvisa asistolia. ATTENZIONE!! prima di utilizzare l'adenosina è necessario: essere certi che il paziente non sia affetto da Sindrome di Wolff Parkinson White ( poiché l'adenosina può favorire la conduzione dell'impulso attraverso la via accessoria bloccando la conduzione del nodo atrio ventricolare). 7

8 Tachiaritmie a complessi larghi Una tachiaritmia caratterizzata da un aumento della durata del complesso QR (>0,12sec) può infatti rappresentare tanto l'espressione di una tachicardia ventricolare che di una tachicardia sopraventricolare con conduzione AV rallentata. Nell 80 % dei casi circa è espressione di una tachicardia ventricolare, nel 20% è espressione di una tachicardia sopraventricolare (fibrillazione atriale con preesistente blocco di branca o fibrillazione atriale con conduzione aberrante funzionale o frequenza dipendente o fibrillazione atriale con conduzione attraverso una via accessoria). ATTENZIONE!! Il corretto approccio terapeutico in emergenza consiste nel trattare prioritariamente la tachiaritmia a complessi larghi come se fosse una tachicardia ventricolare Tachiaritmie a complessi larghi Somministra ossigeno Stabilisci un accesso venoso Approccio terapeutico in emergenza Inquadra il paziente clinicamente secondo una di queste tre categorie: Paziente privo di polsi arteriosi centrali segui l'algoritmo previsto per la fibrillazione ventricolare è per la tachicardia ventricolare senza polso Paziente emodinamicamente instabile Paziente emodinamicamente stabile pratica cardioversione sincronizzata previa sedazione: tre scariche sequenziali a J, se manca la risposta: amiodarone 150 Mg ev in 10 minuti oppure lidocaina bolo di 50 mg ev in 2 min, da ripetere ogni cinque minuti fino ad una dose totale di 200 mg. Amiodarone 150mg ev in 10 min oppure lidocaina: bolo di 50 mg ev in 2 min, sino ad una dose totale di 200mg 8

9 Tachiaritmie a complessi larghi Approccio terapeutico in emergenza In questi casi devi controllare la potassiemia: se il K + è basso somministra: KCl ev 60 mml, con velocità non eccedente 30 mmol/h Oppure solfato di magnesio endovena 2 g (una fiala da 10 ml di solfato di magnesio al venti percento diluita in 100 ml di soluzione fisiologica di cui 50 % in un'ora) Se manca la risposta: cardioversione sincronizzata, tre scariche sequenziali a J Se ulteriore mancata risposta tachicardia ventricolare refrattaria: amiodarone 300 mg in 5/15 minuti e quindi 300 mg ev in 1 ora. Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) È un gruppo di tachicardie determinate nel 90 % dei casi dalla presenza di un circuito di rientro, per mezzo del quale gli impulsi elettrici di origine sopraventricolare vengono condotti in maniera anomala tra gli altri ed i ventricoli. Il substrato anatomico funzionale favorisce l'insorgenza di queste aritmie ed è rappresentato dalla presenza di differenti velocità di conduzione e di refrattarietà all'interno del nodo atrio ventricolare o dalla presenza di fasci anomali di conduzione atrio ventricolare. Nel restante 10% dei casi sono elettrogeneticamente determinate da fenomeni di aumentato automatismo. In corso di tali tachicardie i ventricoli vengono depolarizzati ad una frequenza superiore a 100 battiti per minuto. Questa si presenta sempre in forma parossistica, ossia ad insorgenza e risoluzione improvvisa. 9

10 Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) Tracciati TPSV da rientro nel nodo AV TPSV da rientro nel nodo AV varietà comune slow fast TPSV da rientro nel nodo AV varietà rara fast slow Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) Eziologia: Stress fisiologici o emotivi Eccesso di catecolamine Extrasistoli atriali Ischemia Cardiopatie con dilatazione atriale (stenosi mitralica, ipertensione arteriosa) Criteri di diagnosi elettrocardiografica: In tutte le forme di tachicardia parossistica sopraventricolare la frequenza è compresa tra 150 e 250 battiti per minuto. Nella tachicardia da rientro nel nodo atrio ventricolare (che è la forma più comune): Onda P: spesso non visibile perché nascosta nel QRS forma tipica SLOW FAST Invertita e facilmente visibile nell'onda T forma atipica FAST SLOW QRS: Può essere normale o allargato in caso di aberranza frequenza dipendente Nella tachicardia da rientro atrio ventricolare responsabile del 30% circa di tutte le tachicardie parossistiche sopraventricolari: onda P: retrograda, cioè a morfologia invertita, evidente alla fine delle QRS O nella parte iniziale del tratto ST Inizio e fine improvvisi, tipicamente innescati da un battito prematuro atriale o ventricolare. Attenzione!! La tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro antidromico si presenta a livello elettrocardiografico, esattamente come una tachicardia ventricolare a complessi larghi e come quest'ultima va trattata! 10

11 Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV) Approccio terapeutico in emergenza Nel paziente emodinamicamente instabile sincronizzata Nel paziente emodinamicamente stabile rispondono con la legge del tutto o niente cardioversione elettrica manovre vagali che In caso di mancata risposta: Se comunque presenti segni o sintomi di insufficienza cardiaca congestizia: amiodarone 5 mg/kg ev in 15 minuti seguiti da 300 mg ev diluiti in 250 ml di glucosata al 5% da infondere in 120 minuti. Se assenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia: propafenone 2 mg/kg in 10 minuti, seguiti da infusione a 0,007 mg/kg/min Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale rappresenta un ritmo atriale caotico che trae origine da un qualsiasi punto degli altri e determina contrazioni atriali non coordinate ed una risposta ventricolare classicamente il regolare. Da un punto di vista elettrofisiologico, la fibrillazione atriale rappresenta l'espressione di fronti d'onda multipli e migranti che attraversa la superficie degli altri. In corso di fibrillazione atriale la desincronizzazione dell'attività elettrica atriale è pressoché totale. Le onde P, pertanto, sono tipicamente assenti e si presentano sostituite da un susseguirsi di onde completamente irregolari che riflettono morfologicamente la completa irregolarità dell'attivazione elettrica atriale. Un altro elemento elettrocardiografico caratteristico della fibrillazione atriale è costituito dalla completa aritmicità dei ventricoli, dovuto alla conduzione occulta nel nodo atrio ventricolare di alcune onde fibrillatorie. 11

12 Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale, in ambito fisiopatologico, può essere associata a: Compromissione emodinamica: un'elevata frequenza di risposta ventricolare e la perdita contemporanea della sistole atriale possono ridurre significativamente il riempimento ventricolare sinistro e la gittata cardiaca del paziente (fino allo shock cardiogeno) e dall'altro lato può aumentare la pressione di incuneamento capillare polmonare con conseguente insorgenza di edema polmonare acuto cardiogeno. Embolia e sistemiche ed ictus celebri: la fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus non emorragico di circa 5 volte. Tachicardiomiopatia: si tratta di una cardiomiopatia globale reversibile secondaria alla rapida frequenza cardiaca. La fibrillazione atriale rappresenta il ritmo atriale ectopico più frequente che insorge nel 10% di soggetti di età superiore a 75 anni. Può presentarsi dal punto di vista clinico, informa parossistica, persistente o permanente. Fibrillazione atriale (FA) Fibrillazione atriale Eziologia Valvulopatia mitralica Insufficienza cardiaca congestizia Sindromi coronariche acute (eseguire sempre enzimi cardiaci) Ipertensione arteriosa ipertiroidismo cardiomiopatia ipossiemia (EGA!) BPCO (EGA!) Ingestione acuta di alcool Alterazioni elettrolitiche Acidosi metabolica, respiratoria o mista Farmaci Criteri elettrocardiografici Onde P non riconoscibili, sono sostituite da onde fibrillatorie (F) che sono espressione dell'attivazione atriale rapida e caotica, si presentano come ondulazioni dell isoelettrica che possono avere aspetto grossolano o minuto. Le onde F si vedono meglio in V1, V2, V3, avf. Intervallo R R irregolare per l'elevata variabilità della conduzione attraverso il nodo AV. Risposta ventricolare spesso ad elevata frequenza maggiore 100 battiti per minuto nel paziente non trattato. Sino a quando la conduzione intraventricolare è normale i QRS sono stretti. 12

13 Fibrillazione atriale In corso di fibrillazione atriale il QRS può essere slargato, creando un quadro molto simile alla tachicardia ventricolare, quando coesista: Blocco di branca preesistente Conduzione ventricolare aberrante Sindrome da precisazione a conduzione antidromica I pazienti con fibrillazione atriale e concomitante e sindrome da preeccitazione sono da considerarsi a rischio di fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. Esempi di fibrillazione atriale in pazienti con pre eccitazione ventricolare e conduzione AV lungo una via anomala AV La diagnosi di fibrillazione atriale deve essere presa in considerazione ogni volta che si riscontra un ritmo ventricolare rapido e grossolanamente con onde P non evidenziabili. Fibrillazione atriale Approccio terapeutico in emergenza In presenza di instabilità emodinamica e/o segni e sintomi di insufficienza coronarica acuta: Eparinizzazione immediata del paziente eparina sodica ev 5000 U in bolo Cardioversione elettrica da 100 a 360 Joule (previa sedazione) In presenza di stabilità emodinamica : Eparinizzazione del paziente, eparina di basso peso molecolare enoxeparina 2000 U sc Controllo della frequenza di risposta ventricolare Se si può escludere con certezza la coesistenza di una sindrome da recitazione tipo Wolff Parkinson White Se coesistono segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica, riscontrabile nel 40% dei casi (dispnea moderata, modesta congestione polmonare, cardiomegalia, edemi declivi): Digossina: 0,25 mg ev ogni 6 ore sino ad un totale di 1 mg/24 Se sono assenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: Calcio antagonisti: Diltiazem: 10 mg in 2 minuti, seguiti da un'infusione di 10 mg/h Verapamil: 5 10 mg ev Betabloccanti: Esmololo 500 micro g/kg in 1 min in bolo, seguito da un'infusione di 50 micro g/kg/min 13

14 Fibrillazione atriale Approccio terapeutico in emergenza Se non si può escludere con certezza la coesistenza di una sindrome da precisazione tipo Wolff Parkinson White: Se presenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: amiodarone, 5 mg/kg ev in 15 minuti seguiti da 300 mg ev diluiti in 250 ml di glicosata al 5% da infondere in 60 min. Se assenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: Propafenone 2 mg/kg ev in 10 minuti, seguiti da infusione a 0,007 mg/kg/min Sotalolo 10 mg ev in 1 2 min Attenzione! Una fibrillazione atriale asintomatica, con frequenza di risposta ventricolare di 120 battiti per minuto o meno, non richiede alcuna specifica terapia di emergenza! Nel paziente che si presenti all'osservazione con fibrillazione atriale va prima di tutto ricercata la presenza di patologie acute, di cui la fibrillazione atriale può essere conseguenza: sindrome coronarica acuta,insufficienza respiratoria acuta, disturbi elettrolitici, acidosi severa, ipertiroidismo, intossicazione acuta Flutter atriale Aritmia sopraventricolare caratterizzata dalla presenza di attivazione atriale sincronizzata, si evidenzia una continua e regolare ondulazione della linea di base onde F senza che si possa identificare una chiara linea isoelettrica. Dal punto di vista figurativo tale morfologia di attivazione atriale viene definita "a dente di sega ", la sua frequenza è solitamente compresa tra 240 e 340 bpm, con punte massime fino a 400 bpm. Il flutter atriale è dovuto alla presenza di un grande circuito di rientro, anatomicamente determinato, prevalentemente localizzata all'interno dell'atrio destro. Il flutterr atriale è espressione di una seria compromissione strutturale degli atri e pertanto, generalmente, non si trova nel cuore normale. È solitamente associato ad un grado variabile di blocco AV, con un prevalente rapporto di conduzione AV di 2:1. Eziologia Ipertiroidismo Valvulopatia (prevalentemente mitralica, su base reumatica ) Cardiopatia ischemica IMA Embolia polmonare BPCO 14

15 Flutter atriale Criteri di diagnosi elettrocardiografica Sono assenti le onde P Al posto delle onde P sono presenti le onde di flutter F che sono l'espressione della anomala depolarizzazione degli altri. Tale onde assumono una conformazione a dente di sega che si possono osservare con maggiore facilità nelle derivazioni II, III, avf e V1. Le onde F sono contigue l'un l'altra, senza che tra esse si interponga la linea elettrica. La frequenza atriale è varia da 250 a 350 bpm. La frequenza ventricolare è normalmente inferiore rispetto a quella atriale per l'azione frenante esercitata dal nodo AV che in condizioni normali non è in grado di condurre più di impulsi al minuto ai ventricoli. Il rapporto di conduzione ( rapporto tra le onde effe ed i complessi QRS) è normalmente un multiplo pari (2:1, 4:1, 6:1). I complessi QRS sono normalmente stretti sino a quando la conduzione ventricolare normale. La diagnosi elettrocardiografica di flutter atriale può essere difficile quando sia presente rapporto di conduzione 2:1, in quanto le onde di flutter possono essere sovrapposte al complesso QRS e/o all'onda T. Attenzione! In presenza di una tachicardia a QRS stretti a circa 150 di frequenza bisogna sempre sospettare un flutter atriale sottostante ed eseguire prontamente le manovre vagali diagnostiche, che attraverso la riduzione della frequenza di risposta ventricolare, possono rendere visibili le onde F. Flutter atriale Tracciati Flutter atriale con blocco AV di 4:1 Flutter atriale con blocco AV completo: manca una relazione costante tra le onde di flutter ed i complessi QRS Flutter atriale con conduzione AV di 1:1 15

16 Flutter atriale Approccio terapeutico in emergenza Nel paziente emodinamicamente instabile Nel paziente emodinamicamente stabile cardioversione sincronizzata a partire da joule controllo della frequenza di risposta ventricolare: Se si può escludere con certezza la coesistenza di una sindrome da precisazione tipo Wolff Parkinson White paziente già studiato: Se coesistono segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: digossina: 0,25 mg ev ogni 6 ore sino ad un totale di 1 mg/24h Se sono assenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: Calcio antagonisti: Diltiazem: 10 mg in 2 minuti, seguiti da un'infusione di 10 mg/h Verapamil: 5 10mg ev Betabloccanti: Esmololo: 500 microg/kg in 1 min bolo, seguiti da un'infusione di 50 mg/kg/min Se non si può escludere con certezza coesistenza di una sindrome da recitazione tipo Wolf Parkinson White: Se sono presenti segni e sintomi di insufficienza cardiaca cronica: amiodarone 5mg/kg ev in 15 min seguiti da 300 mg ev diluiti in 250 ml di glucosata al 5% da infondere in 60 min. Se sono assenti segni o sintomi di insufficienza cardiaca cronica: Propafenone, 2 mg/kg ev in 10 minuti, seguiti da infusione a 0,007 mg/kg/min. Sotalolo, 10 mg ev in 1 2 min In tutti casi eparinizzazione del paziente (eparina a basso peso molecolare, enoxaparina 2000 U sc). Tachicardia ventricolare Si definisce tachicardia ventricolare una serie di tre o più complessi ventricolari QRS > 0,12, a frequenza di bpm, che hanno origine da un focolaio ventricolare. La tachicardia ventricolare si accompagna più frequentemente alla cardiopatia ischemica cronica con precedenti episodi di infarto miocardico. La tachicardia ventricolare può essere anche associata a miocardiopatie non ischemiche, ad alterazioni metaboliche, a tossicità da farmaci, la sindrome del QT lungo ed è, a volte, osservabile in cuori normali. La tachicardia ventricolare viene definita " sostenuta " quando ha durata superiore a 30 secondi ed è associata a deterioramento emodinamico. Mentre la forma, " non sostenuta", serie di battiti topici ventricolari, perduranti meno di 30 secondi, non determina alcuna compromissione emodinamica. La tachicardia ventricolare rappresenta infatti l'aritmia minacciosa per la vita più frequentemente riscontrata. Può compromettere in modo gravissimo la funzione di pompa del cuore e conducendo il paziente, all'improvviso, ad arresto cardiaco, o anche degenerando in fibrillazione ventricolare. 16

17 Tachicardia ventricolare Eziologia Ischemia miocardica Cardiomiopatia Miocarditi Anomalia elettrolitiche Farmaci digitale e farmaci anti aritmici correzioni chirurgiche di cardiopatie tumori primitivi o metastatici che coinvolgono il cuore Ipotermia moderata (32 35 ) e grave (<32 ) Criteri di diagnosi elettrocardiografica frequenza ventricolare di bpm I complessi QRS sono larghi L'intervallo R R è regolare Possono evidenziarsi onde indipendenti, non correlate ai QRS ectopici dissociazione atrio ventricolare Attenzione!! Una tachiaritmia a complessi larghi deve essere interpretata e trattata in emergenza come una tachicardia ventricolare! Tachicardia ventricolare Approccio terapeutico in emergenza Paziente è privo di polsi arteriosi generali (tachicardia ventricolare senza polso: il paziente in arresto cardiaco!) defibrillazione a partire da 200 Joule! Paziente con polsi arteriosi centrali,ma è emodinamicamente instabile cardioversione elettrica sincronizzata a partire da 200 Joule Se refrattaria alla defibrillazione /cardioversione: Amiodarone: 300 mg diluiti in ml di fisiologica in 15 min seguiti da infusione di 150 mg ed infusione successiva di 1 mg/min per 6 ore. Se refrattaria all amiodarone: lidocaina: 1,0 1,5 mg/kg ev in 1 minuto, seguiti da infusione continua ad 1 4 mg/min (da 10 a 40 microg/kg al minuto). Un bolo di 50 mg di lidocaina può essere ripetuto durante i primi 20 minuti. Paziente con polsi arteriosi centrali ed è emodinamicamente stabile Amiodarone: 300 mg diluiti in ml di fisiologica in 15 minuti seguiti da infusione di 150 mg ed infusione successiva di 1 mg/ml per 6 ore. Sei refrattaria all'amiodarone: Lidocaina: 1,0 1,5 mg/kg ev in 1 minuto, seguiti da infusione continua ad 1 4 mg/min (da 10 a 40 microg/kg al minuto). Un bolo di 50 mg di lidocaina può essere ripetuto durante i primi 20 minuti. 17

18 Torsione di punta La torsione di punta è una tachicardia ventricolare polimorfa caratterizzata da complessi QRS che variano progressivamente di ampiezza e morfologia, dando l'impressione di avvitarsi attorno alla linea isoelettrica di base. La torsione di punta può insorgere direttamente, anche senza alcun prolungamento dell'intervallo QT, in corso di ischemia cardiaca acuta, di infarto miocardico acuto o dopo un intervento cardiochirurgico, ed è in grado di degenerare, rapidamente, in fibrillazione ventricolare Eziologia sindrome del QT lungo congenito Prolungamento acquisito del QT: da farmaci antiaritmici di classe I (chinidina, procainamide, disopiramide), classe II (Sotalolo) e di classe III (Amiodarone) da squilibri elettrolitici da ischemia miocardica acuta da sanguinamento intracranico da mezzi di contrasto da procinetici: Cisapride Torsione di punta Torsione di punta Criteri di diagnosi elettrocardiografica Tachicardia ventricolare polimorfa con polarità dei complessi QRS che si alterna ruotando attorno alla linea di base. La frequenza ventricolare è di bpm. Approccio terapeutico in emergenza Paziente emodinamicamente instabile cardioversione elettrica sincronizzata a partire da 200 J Correzione immediata di ipocalcemia, ipomagnesiemia ed ipocalcemia. Paziente Emodinamicamente stabile Solfato di magnesio: bolo e endovena di 2 g e necessario somministrare una dose totale e va da due a 4 g in minuti Correzione immediata di ipocalcemia, ipomagnesiemia ed ipocalcemia. Paziente con bradicardia la bradicardia va corretta con: isoproterenolo: mg endovena Pacing transcutaneo preferibile 18

19 Fibrillazione Ventricolare La fibrillazione ventricolare rappresenta il ritmo caratterizzato dalla totale desincronizzazione dell'attività elettrica cardiaca. È la peggiore tra tutte le aritmie ipercinetiche ventricolari. In corso di fibrillazione ventricolare i ventricoli vengono attivati in maniera del tutto caotica ad opera di circuiti multipli di rientro, con onde tendenti ad avvitarsi in modo spiraliforme, continuamente variabili per sede e per dimensioni. Nella maggior parte dei casi la fibrillazione ventricolare viene scatenata da un battito prematuro ventricolare in presenza di un substrato elettrogenetico caratterizzato da una disomogenea velocità di conduzione e refrattarietà, causata da ischemia, divisioni mia, prolungamento del QT. Nei pazienti con infarto miocardico acuto la fibrillazione ventricolare è in genere scatenata da una singola extrasistole ventricolare che " cade" su l'onda T (ossia in corrispondenza del periodo vulnerabile). In assenza di un monitoraggio ECG la fibrillazione ventricolare non può essere distinta dalla tachicardia ventricolare senza polso o dall asistolia ventricolare in quanto i tre ritmi determinano l'azzeramento della gittata cardiaca è configurano clinicamente il paziente in stato di arresto cardiaco. Qualora non trattata immediatamente ed in modo adeguato, la fibrillazione ventricolare causa sempre arresto cardiocircolatorio e respiratorio, perdita di coscienza e morte. Fibrillazione Ventricolare Eziologia Ischemia miocardica Ipossia Disturbi elettrolitici Cardiomiopatia e dilatativa ed ipertrofica Miocarditi Valvulopatia Cardiopatie congenite Sindrome da tutti lungo, congenito ed acquisito Sindrome di Brugada Tossicità da farmaci particolarmente gli antiaritmici Inadeguata sincronizzazione durante la cardioversione Shock elettrico accidentale Ipertermia, ipotermia Criteri di diagnosi elettrocardiografica Assenza di onde ECG identificabili Le ondulazioni della linea di base sono composte da onde che variano in ampiezza e morfologia "ampie" nelle fasi iniziali della fibrillazione ventricolare e successivamente sempre più piccole, fini. La fibrillazione ventricolare ad onde fini può ricordare il quadro della sistole ventricolare. Fibrillazione ventricolare ad onde ampie 19

20 Fibrillazione Ventricolare Approccio terapeutico in emergenza Attenzione! Prima di formulare diagnosi di arresto cardiaco è necessario assicurarsi mediante palpazione del polso carotideo per una durata temporale di almeno 10 secondi, che il paziente sia in arresto respiratorio e privo di polsi arteriosi centrali. Nel paziente monitorizzato pugno precordiale (con la base del palmo e non con le nocche delle dita!) Immediatamente defibrillazione: un singolo shock elettrico a 360 J se è con onda monofasica, a 200 J con onda bifasica Sei refrattaria alla defibrillazione Amiodarone 300 mg diluiti in ml di fisiologica in 15 minuti seguito da infusione di 150 mg ed infusione successiva di 1 mg/min Per le sei ore Sei refrattaria all'amiodarone: lidocaina: 1,0 1,5 mg/kg in un minuto, seguiti da infusione continua ad uno 4 mg / min Bradiaritmie Si definisce bradicardia una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm. La bradicardia deve essere considerata pericolosa per la vita del paziente quando presenti le caratteristiche cliniche di seguito indicate sintomi Dolore toracico Dispnea Alterazione del livello di coscienza Presi in coppe Sincope Ipostenia marcata Segni Pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmhg Ipotensione ortostatica Frequenza cardiaca minore di 40 battiti al minuto Aritmie ventricolari che richiedono immediata trattamento Insufficienza cardiaca acuta, congestione polmonare o edema polmonare franco Stato di shock In presenza dei segni e sintomi clinici elencati, si impone la somministrazione immediata di Atropina 0,5 mg endovena ogni cinque minuti sino al totale della dose vagolitica consentita (circa 3 mg o, più precisamente, 0,05 mg/kg) Pacing transcutaneo Dopamina: da 5 mg/kg/min Sino ad un massimo di 20 µg/kg/min Adrenalina: ad un dosaggio compreso tra 2 10 microgrammo/min 20

21 Blocco seno atriale (BSA) Ostacolo, generalmente transitorio, alla propagazione dell'impulso di depolarizzazione del nodo seno atriale al tessuto miocardico atriale adiacente. Eziologia Ipertono vagale Ipercalcemia Infarto miocardico inferiore Miocarditi Intossicazione digitali, da salicilati, da beta bloccanti o calcio antagonisti ATTENZIONE! In ogni paziente con bradicardia sintomatica deve essere valutata e corretta la volemia. Un ripristino volemico può essere autenticamente salvavita nei pazienti con bradicardia sintomatica affetti da: Infarto miocardico acuto inferiore e/o ventricolare destro Shock ipovolemico Blocco atrio ventricolare (BAV) BAV di I grado: semplice allungamento dell intervallo PR (> 0,20sec) BAV di II grado: Tipo primo Mobitz I (Wenckeback): Ogni impulso rispetto al precedente, incontra una difficoltà crescente nel passaggio attraverso il nodo AV finché uno stimolo viene bloccato e non perviene ai ventricoli. La sede del blocco è posta prevalentemente a livello del nodo atrio ventricolare. Tipo Mobitz II Consiste nella comparsa periodica o intermittente di onde P bloccate in assenza di modificazioni degli intervalli PR precedenti. Il BAV di II grado tipo Mobitz II è più spesso localizzato al di sotto del fascio di Hiss cioè all'interno delle branche del fascio stesso, infranodale. Non è indicato alcuno specifico trattamento a meno che la ridotta frequenza di risposta ventricolare determini la comparsa di segni o sintomi di ipoperfusione. Se responsabile dell'ipoperfusione è la ridotta frequenza determinata dal BAV II grado tipo Mobitz II (atropina 0,5 mg da ripetersi se necessario ogni cinque minuti, Pacing transcutaneo) BAV di III grado: la frequenza di scarica del nodo del seno è completamente bloccata e non si riscontra la presenza di onde P sinusali per periodi più o meno lunghi. Non si realizza alcuna conduzione atrio ventricolare degli impulsi. Le attività atriale e ventricolare sono dissociate e tra loro indipendenti: la prima è determinata dal nodo senoatriale, la seconda da un pacemaker sostitutivo situato al di sotto del blocco, la cui frequenza è generalmente tanto più bassa quanto più distalmente esso è situato lungo il sistema di conduzione, bpm circa, in caso di pacemaker giunzionale; bpm, in caso di pacemaker idioventricolare. 21

22 Blocco atrio ventricolare (BAV) Tracciati Esempi di BAV di I grado Criteri di diagnosi elettrocardiografica: lunghezza PR costante Ogni onda P è seguita da un complesso QRS il QRS può essere normale o slargato Blocco atrio ventricolare (BAV) Tracciati BAV di secondo grado, tipo Mobitz I BAV di secondo grado, tipo Mobitz II BAV avanzato 22

23 Blocco atrio ventricolare (BAV) Tracciati BAV III BAV III, la quarta onda P da sinistra cade all interno del complesso QRS BAV III Eziologia Infarto acuto del mio cardio inferiore Infarto acuto del mio cardio anteriore esteso Tossicità da farmaci, digitale, betabloccanti, calcio antagonisti Degenerazione senile del sistema elettrico di conduzione Mio cardite Endocardite Interventi cardiochirurgici Congenito Criteri di diagnosi Elettrocardiografica BAV di III grado Intervallo P P normalmente costante Intervallo R R normalmente costante La frequenza atriale la frequenza ventricolare sono differenti: la frequenza atriale normalmente è maggiore di quella ventricolare Non vi è alcun rapporto tra onde P e complessi QRS (È possibile che alcune onde P cadono all'interno dei complessi QR S con conseguente alterazione della loro morfologia) Ampiezza del complesso QRS e la frequenza ventricolare riflettono la localizzazione del segnapassi di scappamento: se stretto e la frequenza di scarica è compresa tra bpm il pacemaker è giunzionale, blocco nodale funzionale tendenzialmente transitorio, meno pericoloso Se il complesso è largo è la frequenza di scarica è compresa tra bpm: pacemaker ventricolare blocco infranodale, da lesione strutturale permanente, più pericoloso per rischio di instabilità elettrica ed improvvisa evoluzione in asistolia 23

24 BAV di III grado Approccio terapeutico in emergenza Blocco nodale (come nel BAV secondo grado tipo Mobitz II) Atropina: 0,5 mg da ripetersi, se necessario, ogni cinque minuti. È opportuno non superare un dosaggio maggiore a 2 mg. In caso di mancata risposta alla atropina: pacing transcutaneo Blocco infra nodale Atropina: 0,5 mg da ripetersi, se necessario, ogni cinque minuti. È opportuno non superare un dosaggio maggiore di 2 mg. In caso di mancata risposta all atropina: dopamina: da 5 microgrammi/kg/min Sino ad un massimo di 20 microg/kg/min. In tutti i casi: Pacing transcutaneo trattamento terapeutico ottimale da iniziarsi tempestivamente, in attesa dell'impianto del pacemaker per via transvenosa. 24

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