residente a via n. CAP tel. in qualità di (1) codice fiscale residente a via n. CAP tel. in qualità di (1)

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1 responsabile del procedimento: TIMBRO DEL PROTOCOLLO responsabile Marca dell istruttoria: da bollo 6,00 Protocollo Particolare n..:! TOTALE PARZIALE PERSONE FISICHE:. cognome e nome codice fiscale : residente a via n. CAP tel. in qualità di () 2. cognome e nome codice fiscale residente a via n. CAP tel. in qualità di () PERSONE GIURIDICHE: 4. cognome e nome nella sua veste di (2) dell impresa partita IVA/cod. fisc. con sede in via n. CAP Tel. in qualità di () Titolari:

2 E successiva/e variante/i attuate con: permesso di costruire n. del permesso di costruire n. del permesso di costruire n. del denuncia di inizio attività prot. del denuncia di inizio attività prot. del denuncia di inizio attività prot. del in riferimento all immobile di cui si chiede l agibilità sito in: comune di via n. identificato catastalmente al: foglio mappale sub foglio mappale sub foglio mappale sub In applicazione dell art. 47 del DPR 28/2/2000 n 445 e consapevole/i della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR medesimo; DICHIARA/DICHIARANO Che i lavoli sono iniziati il / / ed ultimati il / / La conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti IL/I RICHIEDENTE/I

3 DA COMPILARE A CURA DEL TECNICO INCARICATO AGIBILITA CON PARERE ASL (3) AGIBILITA CON AUTOCERTIFICAZIONE (3) DOCUM. ALLEGATA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE NUMERO COPIE copia della dichiarazione presentata per la iscrizione in catasto con attestazione dell avvenuta presentazione completa di planimetrie catastali in duplice copia con attestazione di conformità a quelle depositate in catasto certificato di collaudo statico per le opere in cemento armato e/o strutture metalliche certificato prevenzione incedi oppure: dichiarazione di inizio attività ai sensi dell art. 3, comma 5 del D.P.R , n. 37 con visto del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco oppure: dichiarazione che l attività non è soggetta a controllo di prevenzione incendi a nome del tecnico incaricato. VERIFICA UFFICIO dichiarazione di conformità in originale completa degli allegati obbligatori (relazione sui materiali, schema dell impianto, certificato attestante i requisiti professionali dell installatore ) di tutti gli impianti nuovi e/o modificati impianto elettrico idrosanitario trasporto e utilizzazione del gas radiotelevisivo riscaldamento scarichi reflui: domanda di allacciamento alla pubblica fognatura con attestazione di avvenuto accoglimento positivo della domanda da parte della società A.V.S. per i reflui domestici con recapito in fognatura ; documentazione fotografica dello scavo e delle caratteristiche costruttive del sistema di smaltimento adottato, nonché dichiarazione del direttore dei lavori di regolare esecuzione e rispondenza ai progetti e prescrizioni contenute nel provvedimento autorizzativo per lo scarico dei reflui domestici sul suolo atto di vincolo registrato e trascritto relativo alle aree da destinare a parcheggio privato pertinenziale. certificazione della ditta fornitrice relativa alle vetrate di sicurezza e/o antifondamento installate. fotocopie delle ricevute del versamento del contributo di costruzione dovuto fotocopie documento d identità di tutti i soggetti richiedenti e del direttore dei lavori

4 DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ sottoscritto: cognome e nome codice fiscale con studio in via n. CAP tel. iscritto all albo de prov. di al n. incaricato della direzione dei lavori delle opere di cui si chiede il certificato di agibilità, in applicazione dell art. 47 del DPR 28/2/2000 n 445 e consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR medesimo, DICHIARA la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 77 e 82 del D.P.R. 06/06/200 n. 380 come modificato dal d.lgs. n. 30 del 2002 La conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti Timbro con numero di iscrizione IL DIRETTORE DEI LAVORI (tecnico abilitato)... firma leggibile e per esteso NOTE () Indicare l ipotesi che ricorre tra le seguenti: PROPRIETARIO; SUPERFICIARIO, nei limiti della costituzione del suo diritto (artt. 952 e 955 del Codice Civile); USUFRUTTUARIO, solo per interventi di manutenzione, nonché di Restauro e Risanamento assimilabili; LOCATARIO, solo per interventi di manutenzione, nonché di Restauro e Risanamento assimilabili, che abbiano carattere di urgenza, ai sensi dell art. 577 c.c., espressamente autorizzato per iscritto dal proprietario, con clausola all interno del contratto di locazione, o autorizzazione a parte, di cui occorre produrre fotocopia; CONCESSIONARIO DI BENI DEMANIALI, per quanto stabilito nella concessione, in virtù della quale si acquisisce un titolo sul bene demaniale; TITOLARE DI UN DIRITTO DERIVANTE DA PROVVEDIMENTO DELL AUTORITÀ GIUDIZIARIA O AMMINISTRATIVA, di cui occorre produrre fotocopia (es: il tutore, il curatore, il curatore fallimentare, il commissario giudiziale, l aggiudicatario di vendita fallimentare...); ASSEGNATARIO DI AREE PEEP O PIP, in base a deliberazione comunale, esecutiva ai sensi di legge; IL DELEGATO, MANDATARIO, PROCURATORE, O ALTRO SOGGETTO, IN BASE A NEGOZIO GIURIDICO DI DIRITTO PRIVATO, che attribuisca la disponibilità giuridica e materiale sull immobile oggetto di intervento (di cui occorre produrre fotocopia); AMMINISTRATORE DI CONDOMINIO, giuridicamente costituito, munito di copia del verbale dell assemblea condominiale, da cui risulti la volontà dei condomini di realizzare l intervento; RESPONSABILE DI ABUSO EDILIZIO. (2) Nel caso di Società/Persone giuridiche indicare il titolo giuridico del firmatario: carica sociale, procuratore, delega, ecc.: (3) L agibilità si intende attestata nel caso sia stato rilasciato il parere dell Asl, dopo 30 gg dalla data di presentazione. In caso di autocertificazione il termine per la formazione del silenzio assenso è di 60 gg.

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