RICHIEDENTE Cognome e Nome Sesso Codice fiscale Rapporto di parentela

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1 N. PRAT. CREMAZIONE Comune di morte Prov. Stato iniziale Luogo dove si trova la salma CHIUSURA ANTICIPATA Comune destinazione finale Prov. Stato finale DEFUNTO Cognome e Nome Sesso Cognome coniuge Codice fiscale Comune di nascita Prov. Data di nascita Data e ora morte Stato civile Comune di residenza Prov. Indirizzo Cittadinanza RICHIEDENTE Cognome e Nome Sesso Codice fiscale Rapporto di parentela Comune di nascita Prov. Data di nascita Telefono Cittadinanza Comune di residenza Prov. Indirizzo IOF DELEGATA DA Data e ora di stipulazione del contratto presso la sede dell impresa Altra impresa mandante Richiedente Altra impresa Impresa incaricata del trasporto N. e data permesso di seppellimento N. e data autorizzazione al trasporto N. e data autorizzazione Cremazione Cremazione per TESTAMENTO ISTANZA ATTO NOTORIO AUT. COMUNE SOCREM Usa Cellario SOCREM Familiare Legno Zinco Urna Feretrino Note Telo biodegradabile Tipologia feretro Tipo sepoltura di Inumaz. Tumulaz. Roseto Accoglienza cremazione Trasporto ceneri Comune di sosta trasporto funebre Prov. TRASPORTO FUNEBRE (Attività) COMUNE PROV. DOVE DATA ORA Chiusura bara (se in città) Partenza servizio (se in città) Funzione religiosa o civile TORINO TORINO TORINO TO TO TO Partenza per fuori / Arrivo Cimitero (se in città nel "Dove" indicare nome del Cimitero) *** Partenza ceneri per (se in città nel "Dove" indicare nome del Cimitero) Note Prelievo Ditta esecutrice Funzione Personale addetto (cognome e nome) Tipo Autofunebre Autista Targa TRASPORTO Necroforo PRELIEVO Necroforo PRELIEVO Necroforo PRELIEVO L impresa conferma di aver scelto l orario di arrivo tra quelli disponibili al momento della richiesta e di provvedere, di concerto con gli aventi titolo, ad organizzare di conseguenza gli orari di partenza e dell esequie. L impresa resta responsabile della scelta degli orari di sosta e funzione precedenti l arrivo al cimitero. DURATA SEPOLTURA TIPOLOGIA SEPOLTURA Ubicazione della sepoltura individuale o privata Campo in uso Scomparto diverso dal corrente del parente sepolto Ubicazione attuale del parente sepolto Fila TIPO SEPOLTURA PRIVATA Giorno e ora sopralluogo tomba TIPO LOCULI / CELLETTE Sotterranei Esterni Monopiano Porticato Anno morte SALMA RESTI Tumulazione in sepoltura già occupata POSIZIONE TESTA FASCIA CENERI Marca e Modello incaricato impresa alla partenza servizio Telefono: Firma dell Impresa incaricata Cimitero GRATUITA Per residenza/decesso Ingresso tomba fam. Data e ora ritiro documentazione autorizzatoria dall Ufficio AMMISSIONE IN CITTA' A PAGAMENTO Richiesta avente titolo Parenti già sepolti Già residenti nel Comune SCELTA CIMITERO GRATUITA A PAGAMENTO Per residenza/decesso Per residenza avente tit. Non occorre nessuna altra autorizzazione Per attrazione SCELTA SEPOLTURA GRATUITA A PAGAMENTO Barriere architettoniche Richiesta avente titolo Avvicinamento/abbinamento Abbinamento Scomparto Diverso Rapporto di parentela Ubicazione futura (solo in caso di abbinamento)

2 MODELLO DI IMPEGNATIVA BOLLO 14,62 Il sottoscritto richiedente il servizio funebre Sesso Codice fiscale Numero Documento di identità e rilascio Comune di nascita Prov. Data di nascita Telefono Cittadinanza Comune di residenza Prov. Indirizzo In qualità di del defunto Sesso coniuge Codice fiscale Comune di nascita Prov. Data di nascita Data e ora di morte Stato civile Comune di residenza Prov. Indirizzo del defunto Paternità Maternità Altri dati Spazio riservato all'ufficio Comunale per eventuali annotazioni Avente titolo a disporre ai sensi dell'art. 4 del Regolamento del Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino e sollevando il Comune da eventuali pretese da parte di altri parenti aventi titolo Inoltra domanda per ottenere il rilascio delle autorizzazioni inerenti il trasporto funebre così come indicato sul retro e allega n. marche da bollo da 14,62 da apporre sulla presente istanza e sulla relativa documentazione autorizzatoria rilasciata da codesto Comune INCARICA la sottoindicata Impresa di effettuare secondo quanto pattuito: - l'espletamento di tutte le pratiche il servizio funebre comprese quindi le anticipazioni verso il Comune (diritti, corrispettivi, concessioni e operazioni cimiteriali) e verso gli altri Enti (ASL e SOCREM); - di fornire, sia direttamente che tramite terzi, i servizi inerenti il funerale (sistemazione salma, fornitura feretro, trasporto e servizio necroforico, necrologie, manifesti, fiori, ricordini, eventuali sistemazioni della sepoltura ove necessario e consentito); Data e ora della sottoscrizione Firma del richiedente Informativa sintetica sulla privacy, ai sensi dell art. 13 del D Lgs 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), La informiamo che: a) Il trattamento dei dati personali è finalizzato a dar seguito al servizio funebre richiesto, in particolare al rilascio da parte degli uffici competenti delle autorizzazioni al trasporto, all inumazione o tumulazione salma, o, ove richiesta, alla cremazione e successiva sistemazione delle ceneri. Il trattamento dei dati è inoltre finalizzato alla gestione sino a scadenza delle concessioni cimiteriali relative ai defunti sepolti nei cimiteri di Torino. b) il trattamento avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con l applicazione di procedure logiche e gestionali che garantiscono la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; c) il conferimento dei dati personali è necessario per dar seguito alle scelte di sepoltura effettuate dagli aventi titolo; l eventuale mancato conferimento dei dati impedisce di dare seguito alle volontà di sepoltura che gli aventi titolo abbiano manifestato; d) i dati personali raccolti sono trattati per gli ambiti di rispettiva competenza dai Servizi Demografici della Città di Torino e da AFC Torino S.p.A. incaricata della gestione dei servizi cimiteriali cittadini; i dati possono essere comunicati alla Società per la cremazione quando sia richiesta tale tipologia di sepoltura e ad altri soggetti diversi da AFC e dalla Civica Amministrazione nei casi previsti da norme di legge o regolamenti ; e) l interessato, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, può verificare i propri dati e ottenerne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica rivolgendo istanza ai Responsabili del Trattamento sotto riportati; f) Il Responsabile del trattamento dei dati per i Servizi Demografici della Città di Torino è il Dottor Giuseppe Ferrari, Vice Direttore Generale Servizi Amministrativi; per AFC Torino S.p.A. è il Signor Franco Carcillo - Responsabile ICT di AFC Torino S.p.A. - Corso Peschiera, Torino DICHIARAZIONE DELL'IMPRESA ai sensi D.P.R. n. 445/2000 Il sottoscritto in qualità di (ai sensi art. 115 T.U.L.P.S. e art. 16 D.Lvo 112/98) (OBBLIGATORIO BARRARE CASELLA) Titolare Licenza P.S. Rappresentante di P.S. dell Impresa - che la firma del richiedente è stata apposta in sua presenza e che ha provveduto all'accertamento dell'identità del richiedente mediante presa visione del documento sopra indicato - che il presente contratto è stato stipulato presso la sede dell'impresa via Firma di accettazione del richiedente Firma e timbro dell Impresa

3 Nei casi di grave e certificato handicap motorio previsti dall art. 50 comma 7 del Regolamento comunale Il/La Sottoscritto/a Indirizzo n. telefono In qualità di del/della defunto/a Indirizzo n. Deceduto/a il Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA Di avere titolo, ai sensi del comma 7, dell articolo 50, del Regolamento per il servizio mortuario e dei cimiteri alla concessione di manufatti opportunamente raggiungibili dal piano stradale ed ubicati: nella fila dalla prima alla seconda (Loculi) nella fila dalla prima alla quarta (Cellette) Di accettare di sottoporsi, se richiesto, ad eventuale controllo medico disposto dal Comune di Torino presso l ASL 1- di Torino. Di essere a conoscenza che, se tale visita non confermasse quanto dichiarato, o nel caso di mancata presentazione alla visita, oltre ad incorrere nelle sanzioni previste dalla legge, l autorizzazione non sarà concessa o verrà revocata con addebito dei conseguenti oneri derivanti dalle operazioni cimiteriali. Allega, unitamente alla fotocopia della propria carta di identità: documentazione medica nella quale è certificata la patologia di cui è gravato; copia del certificato di invalidità della quale se ne dichiara la conformità all originale che si trova presso altro documento (specificare) Torino, Firma Informativa aggiuntiva: I dati sopra riportati sono comunicati all ASL Torino 1 Medicina legale per gli accertamenti di competenza. 3

4 Alla AFC Torino S.p.A. Concessionaria del servizio cimiteriale della Città di Torino n. prot. Il/La Sottoscritto/a Indirizzo n. telefono Dichiara di essere (rapporto di parentela) del/della defunto/a Anno di Morte Sepolto presso Ubicazione Stato Preso atto che l art. 4 del Regolamento comunale per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri stabilisce che la facoltà di disporre in materia in difetto di espressa volontà del defunto è dovuta nell ordine: al coniuge, ai figli, ai genitori, ai fratelli, sorelle ed affini di primo grado, altri parenti in ordine di grado, altri affini in ordine di grado, agli eredi testamentari qualora non rientranti nella precedente categoria. Consapevole altresì che l estumulazione di defunti sepolti in loculi o cellette avuti in concessione determina la decadenza delle medesime concessioni e che non sono autorizzate, in caso di sepoltura plurima nello stesso manufatto, traslazioni di uno solo dei defunti ivi sepolti. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 Chiede la traslazione del defunto presso Dichiara altresì sotto la sua personale responsabilità che gli aventi diritto, come sopra indicati, sono a conoscenza e concordano con la presente richiesta di traslazione e pertanto sollevano il Comune di Torino ed AFC Torino S.p.A. da ogni eccezione o pretesa che eventualmente pervenga da parte di qualsiasi dei familiari suddetti. In riferimento alla traslazione richiesta: Autorizza l operazione cimiteriale d ufficio con la raccolta degli arredi Dichiara di voler presenziare all operazione Assume inoltre la piena responsabilità dei dati riportati nel contesto della presente richiesta. Torino, Firma del dichiarante Il/La Sottoscritto/a IN CASO DI CONCESSIONARIO DIVERSO DAL RICHIEDENTE DELL OPERAZIONE Indirizzo n. telefono in qualità di concessionario del loculo/celletta del defunto sopra indicato autorizza l operazione di cui sopra e allega alla presente copia del proprio documento di identità Torino lì Firma del dichiarante DICHIARAZIONE DELL'IMPRESA ai sensi D.P.R. n. 445/2000 Il sottoscritto in qualità di (ai sensi art. 115 T.U.L.P.S. e art. 16 D.Lvo 112/98) OBBLIGATORIO BARRARE CASELLA Titolare Licenza P.S. Rappresentante di P.S. dell Impresa - che la firma del richiedente è stata apposta in sua presenza e che ha provveduto all'accertamento dell'identità del richiedente mediante presa visione del documento sopra indicato - che il presente contratto è stato stipulato presso la sede dell'impresa via - Firma e timbro dell Impresa Firma di accettazione del richiedente

5 Allegato 1 (compilare in stampatello) Obbligatoria per gli arrivi o transiti da altri Comuni DELEGA DEL CITTADINO ALL IMPRESA Dichiarazione ai sensi del D.P.R. N. 445 Il sottoscritto nato a Il residente in Via codice fiscale In relazione al decesso di Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA Di aver titolo a disporre del funerale in qualità di (grado di parentela con il defunto) E DELEGA L impresa di onoranze funebri a svolgere tutte le pratiche funerarie e cimiteriali relative al funerale ed alla sepoltura del defunto. Data firma (leggibile) Informativa sintetica sulla privacy, ai sensi dell art. 13 del D Lgs 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), La informiamo che: a) Il trattamento dei dati personali è finalizzato a dar seguito al servizio funebre richiesto, in particolare al rilascio da parte degli uffici competenti delle autorizzazioni al trasporto, all inumazione o tumulazione salma, o, ove richiesta, alla cremazione e successiva sistemazione delle ceneri. Il trattamento dei dati è inoltre finalizzato alla gestione sino a scadenza delle concessioni cimiteriali relative ai defunti sepolti nei cimiteri di Torino. b) il trattamento avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con l applicazione di procedure logiche e gestionali che garantiscono la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; c) il conferimento dei dati personali è necessario per dar seguito alle scelte di sepoltura effettuate dagli aventi titolo; l eventuale mancato conferimento dei dati impedisce di dare seguito alle volontà di sepoltura che gli aventi titolo abbiano manifestato; d) i dati personali raccolti sono trattati per gli ambiti di rispettiva competenza dai Servizi Demografici della Città di Torino e da AFC Torino S.p.A. incaricata della gestione dei servizi cimiteriali cittadini; i dati possono essere comunicati alla Società per la cremazione quando sia richiesta tale tipologia di sepoltura e ad altri soggetti diversi da AFC e dalla Civica Amministrazione nei casi previsti da norme di legge o regolamenti ; e) l interessato, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, può verificare i propri dati e ottenerne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica rivolgendo istanza ai Responsabili del Trattamento sotto riportati; f) Il Responsabile del trattamento dei dati per i Servizi Demografici della Città di Torino è il Dottor Giuseppe Ferrari, Vice Direttore Generale Servizi Amministrativi; per AFC Torino S.p.A. è il Signor Franco Carcillo - Responsabile ICT di AFC Torino S.p.A. - Corso Peschiera, Torino. DICHIARAZIONE DELL IMPRESA ai sensi del D.P.R. 445/2000 Il titolare dell impresa incaricata, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, Di essere titolare (o rappresentante) di licenza di P.S. rilasciata ai sensi dell art. 115 T.U.L.P.S. da Di essere iscritto all elenco delle imprese ai sensi dell art. 19 del Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino al numero (obbligatorio per imprese aventi sede in Torino) Di aver inviato/consegnato la documentazione per l iscrizione all elenco delle imprese del Comune di Torino. Si impegna altresì a completare l eventuale documentazione/autocertificazione mancante prevista ai sensi dell art. 19 del Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino entro 30 giorni dall avvenuta richiesta di iscrizione Di impegnarsi ad osservare le prescrizioni richieste dal Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino (reperibile all indirizzo Internet e dall Ordinanza del Sindaco di Torino n. 2216/2000 per l esercizio dell attività funebre sul proprio territorio Che la firma del Sig/Sig.ra quale cittadino delegante, è stata apposta in presenza del sottoscritto. L identità del delegante corrisponde alla documento di identità (specificare) n. rilasciato da (specificare) in data Torino, Timbro dell impresa e firma del titolare

6 Allegato 2 (compilare in stampatello) Obbligatoria quando interviene più di un impresa DELEGA TRA IMPRESE PER LO SVOLGIMENTO DI TRASPORTI, ARRIVI E TRANSITI DA E PER LA CITTA DI TORINO Il sottoscritto nato a Il cod. fiscale Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA Di essere titolare/rappresentante di licenza P.S./autorizzazione comunale ai sensi dell art. 115 T.U.L.P.S. per il disbrigo di pratiche amministrative in materia funeraria dell agenzia sita nel comune di via P. Iva Di essere iscritto all elenco delle imprese ai sensi dell art. 19 del Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino al numero (obbligatorio per imprese aventi sede in Torino) Di aver inviato/consegnato la documentazione per l iscrizione all elenco delle imprese del Comune di Torino. Si impegna altresì a completare l eventuale documentazione/autocertificazione mancante prevista ai sensi dell art. 19 del Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino entro 30 giorni dall avvenuta richiesta di iscrizione Di impegnarsi ad osservare le prescrizioni richieste dal Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino (reperibile all indirizzo Internet e dall Ordinanza del Sindaco di Torino n. 2216/2000 per l esercizio dell attività funebre sul proprio territorio CON IL PRESENTE ATTO DELEGA L impresa con sede in A svolgere le pratiche funerarie e cimiteriali presso gli uffici della Città di Torino, relative al defunto deceduto a il DICHIARA ALTRESI (obbligatorio barrare casella) Che effettuerà il sottoindicato trasferimento del defunto con proprio personale dipendente idoneo ad essere incaricato di pubblico servizio (art. 358 C.P. e s.m.i.) facendo uso di proprie autofunebri rispondenti ai requisiti (art. 20 D.P.R. 285/90) In tale ipotesi comunica che il trasporto avverrà con il seguente automezzo (Marca - Modello - Targa) guidato da (cognome nome data e luogo di nascita) Che per il personale indicato all allegato B) (in caso di uso di proprio personale) sono stati adempiuti gli obblighi previdenziali ed assicurativi obbligatori, di sorveglianza sanitaria e di quanto previsto dal d. lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.; Che per il lavoro subordinato si applica il C.C.N.L. per il personale dipendente da imprese esercenti attività di pompe e trasporti funebri Che effettuerà il trasferimento del defunto tramite l impresa In riferimento all impresa che effettuerà il trasporto DICHIARA altresì: Che la stessa è iscritta all elenco delle imprese del Comune di Torino al n. oppure Che la stessa ha inviato/consegnato la documentazione per l iscrizione all elenco delle imprese del Comune di Torino. Si impegna altresì a completare l eventuale documentazione/autocertificazione mancante prevista ai sensi dell art. 19 del Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino entro 30 giorni dall avvenuta iscrizione oppure Di impegnarsi ad osservare le prescrizioni richieste dal Regolamento per il Servizio Mortuario e dei Cimiteri del Comune di Torino (reperibile all indirizzo Internet e dall Ordinanza del Sindaco di Torino n. 2216/2000 per l esercizio dell attività funebre sul proprio territorio In tale ipotesi comunica che il trasporto avverrà con il seguente automezzo (Marca - Modello - Targa) guidato da (cognome nome data e luogo di nascita) Che per il personale indicato all allegato B) (in caso di uso di proprio personale) sono stati adempiuti gli obblighi previdenziali ed assicurativi obbligatori, di sorveglianza sanitaria e di quanto previsto dal d. lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.; Che per il lavoro subordinato si applica il C.C.N.L. per il personale dipendente da imprese esercenti attività di pompe e trasporti funebri TIPO DI TRASFERIMENTO Trasporto dalla Città di Torino al Comune di Arrivo dal Comune di alla Città di Torino per sepoltura nei cimiteri cremazione funzione religiosa transito nella Città di Torino con provenienza dal Comune di e destinazione nel Comune di con sosta per funzione religiosa cremazione Attesta la regolarità del feretro con COD n. nell osservanza delle prescrizioni dettate all art. 30 del D.P.R. n. 285/90. Torino, Timbro dell impresa e firma del titolare

7 ALLEGATO 3 (compilare in stampatello) VARIAZIONE SQUADRA OPERANTE da produrre obbligatoriamente all ufficio Funerali prima dell attuazione del servizio funebre autorizzato PARTE RISERVATA AGLI UFFICI N. PRAT. Pervenuta il Ore Servizio funebre del Defunto COMUNICAZIONE VARIAZIONE SQUADRA OPERANTE relativa al servizio funebre del/della defunto/a da consegnare al cimitero di competenza e da produrre obbligatoriamente prima dell attuazione del servizio funebre ai servizi cimiteriali di C.so Peschiera 193 al numero di fax / L impresa che effettua il servizio di trasporto e/o necroforaggio COMUNICA LA SEGUENTE VARIAZIONE PERSONALE ADDETTO (barrare caselle) AUTISTA NECROFORO COGNOME NOME CODICE FISCALE E/0 ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 L impresa in oggetto nella persona del Sig./Sig.ra in qualità di (in osservanza a quanto previsto dal Regolamento in materia di attività funebre e dei servizi necroscopici e cimiteriali approvato con Decreto Presidente della Giunta Regionale del Piemonte 8 Agosto 2012 n.7/r e dal Regolamento del servizio mortuario e cimiteriale della Città di Torino n. 264 del 11/10/1999 e s.m.i.) che il personale incaricato allo svolgimento del servizio è stato acquisito nel rispetto della normativa vigente in materia di mercato del lavoro e che sono stati adempiuti gli obblighi previdenziali ed assicurativi obbligatori, di sorveglianza sanitaria e di quanto previsto dal d. lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i. ; che il trasporto, secondo le prescrizioni della Autorità Sanitaria e del Regolamento Regionale, verrà effettuato con:: Auto funebre marca / modello Targa data ultimo controllo ASL Data Firma del dichiarante e timbro della Ditta note:

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