Lo screening della preeclampsia nel I trimestre: un giudizio clinico. Paolo Accorsi Carpi

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1 Paolo Accorsi Carpi

2 Patologia rilevante, potenzialmente drammatica Scarsa possibilità terapeutica (timing parto) Selezione popolazione a rischio, quale scopo? -per migliore monitoraggio (timing) -per misure preventive (riposo, aspirinetta,...) Quale modalità di selezione?

3 Monitoraggio intensivo dalla 20/22 w Selezione popolazione a rischio: migliora gli esiti? Aspirinetta (100 mg/die dalla 12 w? <16 w?) -Inefficace nella popolazione generale -Efficace in popolazione selezionata (ovvia la differenza...) quindi occorre selezione? Dubbio: per quali esiti è efficace?

4 ma...

5 ma... It remains unclear if there is a gestational age threshold beyond which low-dose aspirin becomes inefficient, and whether or not pursuing treatment until the end of pregnancy is beneficial We found that studies within the 16-week-or-less subgroups were mostly small studies

6

7 : Aspirinetta (100 mg/die dalla 12 w?) Pochi studi; bassa numerosità casistica; popolazione con criteri di selezione eterogenei; end-point surrogati ; dosaggi ASA variabili, a volte in associazione;... Dubbio: da quale epoca, e fino a quando? Dubbio: in associazione con...? Dubbio: se Aspirinetta migliora gli esiti a chi si somministra?

8 Quale modalità di selezione della popolazione? Fetal Diagn Ther 2012;32: Esito: Preeclampsia con parto <34W (FPR 10%), Detection rate Caratteristiche materne: 50.5% Caratteristiche materne + PI uterine: 75.2% Caratteristiche materne + MAP: 72.9% Caratteristiche materne + MAP + PI u.: 89.7%

9 Quale modalità di selezione della popolazione? Fetal Diagn Ther 2013;33:8 15 Esito: Preeclampsia con parto <34W (FPR 10%), Detection rate [1426 donne che hanno sviluppato PE ad ogni epoca di gravidanza] Caratteristiche materne: 50.5% Caratteristiche materne + MAP + PI u.: 89.7% + MAP + PI u. + PAPP-A: 92.5% + MAP + PI u. + PAPP-A + PlGF:96.3%

10 Quale modalità di selezione della popolazione? Fetal Diagn Ther 2013;33:8 15 Esito: Preeclampsia con parto <34W 214 su (0,4%) [1426 donne che hanno sviluppato PE ad ogni epoca di gravidanza] Caratteristiche materne: 108 si (106 no) Caratteristiche materne + MAP + PI u.: 192 si (22 no) + MAP + PI u. + PAPP-A: 198 si (16 no) + MAP + PI u. + PAPP-A + PLGF: 206 si (8 no)

11 Quale modalità di selezione della popolazione? Fetal Diagn Ther 2013;33:8 15 Esito: Con Preeclampsia la somministrazione con parto <34W dell aspirinetta 214 donne avremmo su probabilmente (forse?) migliorato l andamento della [1426 donne che hanno sviluppato PE ad ogni epoca di gravidanza] Caratteristiche gravidanza al materne: 50-60% delle donne identificate 108 asi rischio (106 no) Caratteristiche materne + MAP + PI u.: 192 si (22 no) + MAP + PI u. + PAPP-A: 198 si (16 no) + MAP + PI u. + PAPP-A + PLGF: 206 si (8 no)

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13 CONCLUSION: A multivariable analysis of clinical data and biochemical markers in the first trimester did not identify a model that had clinical utility for predicting preeclampsia in a nulliparous population at low risk.

14 (Am J Obstet Gynecol 2013;208:203.e1-10)

15 (Am J Obstet Gynecol 2013;208:203.e1-10) Nota >>> FMF: Caratteristiche materne + MAP + PI u.: 89.7%

16 : In tanti stanno studiando il problema: Keikkala E, et al., First trimester hyperglycosylated human chorionic gonadotrophin in serum - A marker of early-onset preeclampsia, Placenta (2013), Conclusions: hcg-h is a promising first trimester marker for earlyonset preeclampsia. Addition of PAPPA and maternal risk factors may improve the results. Considerando %hcg-h, PAPP-A, MAP, parità, sensibilità 90% (95% CI) >>> specificità 69% per la early-onset PE, lontana dai valori della FMF, numerosità circa 10 volte inferiore alla FMF

17 Dubbi... -Dati su grandi numeri, ma: spt un centro (FMF), professionisti selezionati, esiti esplicitati ma non primari, sistema già organizzato con altre finalità... Uno screening deve essere riproducibile -Non concordanza sulle modalità di campionamento a. uterina (!!) -Proposti diversi schemi -Efficacia diversa tra i centri -Quali costi: organizzativi, gestionali, risorse?

18 Dubbi... Quali costi: organizzativi, gestionali, risorse? Il sistema Emilia-Romagna è oggi finalizzato al test combinato (senza il PlGF): quali costi estendere lo screening biochimico a tutte le donne? Tra qualche hanno abbandoneremo il percorso per le aneuploidie: cosa faremo dello screening biochimico?

19 Dubbi... Modello della somministrazione dell acido folico per ridurre l incidenza dei DTN (4 %0 in UK, < 1 %0 in Ita). Decisione unanime: Acido folico a tutte!!!! Aspirinetta da 12 a 37 W, 180 cp (2,4 x 30 cp) = 14,4

20 Dubbi... Modello della somministrazione dell acido folico per ridurre l incidenza dei DTN (4 %0 in UK, < 1 %0 in Ita). Decisione unanime: Acido folico a tutte!!!! Aspirinetta da 12 a 37 W, 180 cp (2,4 x 30 cp) = 14,4 Provocazione: perché non Aspirinetta a tutte le donne???

21 Nelle scorse settimane... Hyde C, Thornton S. Does screening for pre-eclampsia make sense? BJOG 2013;120: Screening preeclampsia 1 trimestre -The National Screening Committee (del NHS) does recommend it not -The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance on the management of hypertensive diseases during pregnancy promotes the determination of risk factors and using these to inform decisions. Women with at least one high-risk factor for pre-eclampsia or at least two moderate-risk factors are advised to take aspirin 75 mg/day from 12 weeks of gestation.

22 Nelle scorse settimane... Hyde C, Thornton S. Does screening for pre-eclampsia make sense? BJOG 2013;120: Nota su screening e trattamento con aspirina: 1) dati precedenti al ) modesta riduzione della PE

23 Nelle scorse settimane... Hyde C, Thornton S. Does screening for pre-eclampsia make sense? BJOG 2013;120: The Test/Treat if positive strategy can only match this (No test/treat all strategy) if its sensitivity is 100%. Nota su screening e trattamento Quindi il test di screening è perdente. con aspirina: Ma non è detto 1) dati precedenti al ) modesta riduzione della PE

24 Nelle scorse settimane... Hyde C, Thornton S. Does screening for pre-eclampsia make sense? BJOG 2013;120: Da questi dati, il costo dell intervento (aspirina) è minore del costo del test. Nota: concetto valido anche in Italia... I risultati porterebbero a concludere che il miglior rapporto costo efficacia per ridurre la PE sia l offerta di un efficace, affidabile e sicuro intervento su tutte le mamme senza precedente test.

25 Nelle scorse settimane... Hyde C, Thornton S. Does screening for pre-eclampsia make sense? BJOG 2013;120: I dati di costo-efficacia non sono certo un argomento per fermare la ricerca di nuovi test per la PE. Cosi come è possibile utilizzarli per lo screening, questi test possono migliorare la diagnosi in epoca più avanzata di gravidanza e portare ad una più completa comprensione della fisiopatologia.... Lo screening può avere ancora un ruolo nel valutare l efficacia di futuri trattamenti più costosi

26 Conclusione Oggi è difficile poter considerare lo screening proposto come un approccio clinico di utilizzo generalizzato. La ricerca ha però la necessità di proseguire in questa direzione. Abbiamo ancora tanto da comprendere...

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28 Grazie...

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