Informazioni per il parto alla gestante con pregresso Taglio Cesareo

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1 Gentile Signora, Informazioni per il parto alla gestante con pregresso Taglio Cesareo In passato lei ha partorito mediante taglio cesareo. Questa condizione, pur comportando un lieve aumento del rischio di rottura d'utero, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato al parto vaginale definito in letteratura travaglio di prova. Riteniamo pertanto corretto fornirle una serie di informazioni relative a questa condizione, desumibili in gran parte dalla letteratura e dalle Linee Guida delle principali Società di Ostetricia, nonché desunte dalla nostra esperienza. Sulla base di queste informazioni, Le chiediamo l orientamento sulla modalità di parto. Ovviamente e' possibile integrare ogni ulteriore chiarimento da parte del personale Medico/Ostetrico che la sta accompagnando nel suo percorso di gravidanza. Svantaggi del taglio cesareo ripetuto Espletare un parto mediante taglio cesareo dopo un precedente cesareo non è privo di rischi e di svantaggi, che possono essere così riassunti: Intervento chirurgico più lungo e talvolta più difficile: a causa dei tessuti cicatriziali un taglio cesareo ripetuto in genere dura di più, può essere più difficoltoso e con rischio maggiore di danni all intestino o alla vescica. Maggiori possibilità di incidenti vascolari di tipo trombo-embolico (0,4 vs 1 su mille tra parto vaginale e TC ripetuto). Ripresa fisica più lenta (rispetto al buon esito di un parto vaginale che non è possibile prevedere con assoluta certezza): la degenza in ospedale è in genere più lunga e può rendersi necessario un aiuto al rientro a domicilio. Necessità di ulteriori tagli cesarei in gravidanze successive, poiché con l aumentare del numero dei tagli cesarei aumenta anche il rischio di rottura d utero in occasione di un travaglio di parto Possibilità di un impianto patologico della placenta (placenta previa e accreta) nelle successive gravidanze: ad ogni taglio cesareo si forma sempre più tessuto cicatriziale e questo aumenta la possibilità che la placenta si sviluppi troppo in basso (placenta previa) o all interno della cicatrice uterina rendendone la separazione, al momento del cesareo, molto difficoltosa (placenta accreta). Tale complicazione può determinare perdite ematiche ingenti e talvolta si rende necessario asportare l utero (l incidenza di placenta previa è di 0,9% dopo un primo cesareo e sale a 1,7 % e 3% rispettivamente dopo 2 e 3 cesarei). maggior rischio di complicanze respiratorie per il bambino connesse al taglio cesareo (circa 5%) e di piccoli problemi di adattamento alla nascita. Vantaggi del parto per via vaginale Per contro i vantaggi di un parto espletato per via vaginale senza complicazioni sono i seguenti: Evento nascita più fisiologico e naturale e più soddisfacente per la mamma Maggiori probabilità di parti non complicati nelle future gravidanze Minor dolore addominale dopo il parto

2 Ripresa fisica più rapida e minor durata della degenza ospedaliera Vicinanza continua mamma-bambino e miglior adattamento post-natale Svantaggi del parto per via vaginale Il timore principale che caratterizza un travaglio di parto nella paziente che è stata precedentemente sottoposta a taglio cesareo e' quello di un possibile cedimento della cicatrice uterina che può essere completo (rottura) o parziale, ossia determinato da un estremo assottigliamento della parete (deiscenza). Tale complicanza può accadere anche quando non si eseguono manovre o terapie particolari e nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza cinque casi su mille ma può aumentare fino a 4 volte nei casi di travaglio indotto e uso di ossitocina. E' corretto dire che questo evento può occorrere anche in parti vaginali senza pregressi TC, ed in questo caso la frequenza descritta e' di 1 caso su mille. In caso di rottura d utero si dovrà eseguire un cesareo d urgenza con i seguenti esiti: nel 14-33% dei casi è necessario asportare l utero con conseguente sterilità futura; nel 6% dei casi, la rottura d utero si associa a morte fetale; il rischio di complicanze chirurgiche (febbre e perdita ematica eccessiva) è due volte maggiore quando il taglio cesareo viene eseguito in emergenza a causa di questa complicazione. Il rischio di morte fetale in utero è estremamente basso, tuttavia viene stimato superiore nelle donne che pianificano un parto vaginale (circa 10 per parti) rispetto a quelle che programmano la ripetizione di un taglio cesareo (circa 1 per parti). Ciò è dovuto al fatto che il proseguimento della gravidanza anche oltre la 39 settimana, data in cui viene di norma programmato un cesareo, espone il feto ad incidenti intrauterini non sempre prevedibili. I vantaggi del Taglio Cesareo ripetuto La conoscenza della data del parto Rischio ridotto di rottura d utero Minor rischio di asfissia perinatale (danni cerebrali determinati da cattiva ossigenazione durante il parto), presenti in 1 un caso su 2000 nei nati per via vaginale Minor rischio di lesione del plesso brachiale al momento del parto (la lesione fetale che procura paralisi del braccio). Il rischio di questa lesione è di 1 su 600 per i nati per via vaginale e di 1 su 3000 per i nati con taglio cesareo. Controindicazioni al parto per via vaginale In qualche caso la scelta di espletare un taglio cesareo è da considerarsi la più sicura. In particolare, nei seguenti casi: Paziente che sia già stata sottoposta a 2 (o più) tagli cesarei. Con 2 tagli cesarei pregressi il rischio di rottura d utero è triplicato. Nella nostra maternità in tali casi controindichiamo il travaglio di prova. Pregressa rottura d utero in corso di precedente travaglio. Pregresso intervento con incisione non trasversale bassa sull utero. Qualsiasi complicanza o patologia della gravidanza che rappresenti una nuova indicazione al taglio cesareo (es. placenta previa, PP podalica). Pregressa miomectomia non resettoscopica Condizioni che aumentano le probabilità di successo del travaglio di prova:

3 Età inferiore ai 40 anni Precedente parto per via vaginale (ancor più se il precedente parto per via vaginale è avvenuto dopo un pregresso taglio cesareo) Presenza di condizioni favorevoli della dilatazione della cervice uterina Non ricorrenza dell indicazione clinica al precedente taglio cesareo Condizioni che riducono le probabilità di successo del travaglio di prova: Epoca gestazionale superiore a 41 settimane. Dopo la 40 ma settimana saranno effettuati controlli periodici presso l ambulatorio di sorveglianza prenatale, se normali si potrà ragionevolmente attendere per 10 giorni (41+3), in assenza di condizioni che consiglino l'espletamento anticipato del parto come ad es. ipertensione, diabete, colestasi ostetrica e ogni altra condizione in cui il proseguimento della gravidanza possa aumentare il rischio per il feto e/o la madre. Peso neonatale stimato superiore a 4000 gr.in tali casi si valuterà caso per caso l opportunità o meno di affrontare questo tipo di parto (in funzione della visita ostetrica, del peso ed altezza materni, delle condizioni metaboliche materne, delle ecografie valutate nel loro insieme, ecc.). Parto indotto o pilotato con prostaglandine e/o ossitocina. Nella nostra maternità si è deciso di non utilizzare questi farmaci nei casi di pregresso cesareo. Intervallo di tempo dal precedente taglio cesareo Un dato che ricorre in letteratura indica una maggior frequenza di rottura d utero quando il travaglio di prova si realizza in epoca vicina al taglio cesareo precedente. Se l intervallo dal pregresso taglio cesareo è inferiore ai 18 mesi, è sconsigliabile effettuare un travaglio di prova. Induzione del travaglio In certe situazioni (gravidanza protratta, riduzione del liquido amniotico, rialzo pressorio ecc.) è possibile dover accelerare il parto e spesso, nelle donne non precedentemente sottoposte a taglio cesareo, si ricorre alla induzione del travaglio. Poiché nel suo caso questa procedura comporterebbe un aumento del rischio di rottura (quantificabile in una probabilità circa 3-4 volte superiore ai dati sopra descritti) nella nostra maternità si è deciso di non ricorrervi. Ciò determina che in presenza di un prolungamento della gravidanza (dopo 10 giorni di attesa dalla fine della 40 settimana) o anche prima se presenti condizioni di maggior rischio che raccomandano l espletamento del parto, non potendo ricorrere all induzione di travaglio, si effettuerà nuovamente un taglio cesareo. Uso dell ossitocina in travaglio L ossitocina viene spesso somministrata in travaglio per potenziare o regolarizzare l attività contrattile uterina. Tale pratica comporta un aumento del rischio di rottura d'utero. Inoltre, l uso di tale farmaco nelle donne già cesarizzate non viene consentito dalla scheda tecnica ministeriale. Pertanto, nella nostra maternità, si è deciso di non utilizzare tale ormone. Ciò comporta anche che, in caso di travaglio prolungato si possa dover ripetere il taglio cesareo. Parto-Analgesia, monitoraggio fetale e altre partiche ostetriche

4 In passato si temeva che l analgesia peridurale potesse mascherare la presenza di un dolore (persistente tra una contrazione e l altra) quale segno di un maggior rischio di rottura d utero. Attualmente non esistono in letteratura controindicazioni per l'attuazione di un'analgesia in travaglio di parto dopo pregresso taglio cesareo. Ciononostante, il ricorso all analgesia peridurale può rallentare il travaglio rendendo necessaria la somministrazione di ossitocina. Per evitare l uso di tale farmaco, si è deciso nella nostra maternità di evitare la peridurale nel travaglio di prova. Il segno più comune di rottura d utero è rappresentato dalle anomalie della frequenza cardiaca fetale. Per tale motivo in corso di travaglio attivo (dilatazione superiore a 3-4 cm) verrà mantenuto un monitoraggio cardiotocografico continuo consentendo solo brevi periodi di sospensione (ad es. per andare al bagno). Questa pratica obbligherà alla posizione a letto (o lo stare vicino al letto) durante tutta la durata del travaglio. Ad inizio travaglio viene incannulata una vena per poter somministrare più rapidamente liquidi e farmaci qualora si rendessero necessari. La nostra esperienza In questo ultimo paragrafo viene riportata la reale esperienza sul parto vaginale dopo un cesareo in questa maternità. Ciò al fine di calarsi nel concreto in quelle che saranno le probabilità di successo del parto vaginale e i reali rischi di questa modalità di parto. Negli ultimi sei anni, si sono recate presso questa maternità 407 donne per effettuare un travaglio di prova. La percentuale di successo del VBAC è stata del 81,8%. Nel 15% dei parti vaginali si è resa necessaria l applicazione della ventosa ostetrica. Nel 18,1% dei casi è stato ripetuto un cesareo d urgenza. I motivi che hanno giustificato un cesareo ripetuto (74 casi) sono stati i seguenti: 1) in 13 casi (17,6%) la rottura delle membrane (PROM) non seguita dalla comparsa di un travaglio spontaneo dopo 24 ore di attesa; 2) in 29 casi (39,1%) la distocia, cioè il mancato ingresso della testa nel canale del parto o il rallentamento della sua progressione o una stentata dilatazione del collo uterino; 3) in 15 casi (20,3%) il ripensamento e quindi il rifiuto della donna di proseguire nel travaglio di prova; 4) in 14 casi (18,9%) un alterazione del tracciato cardiotocografico quale segnale non rassicurante delle buone condizioni del bambino; 5) in 1 caso (1,3%) la rottura d utero, la complicanza più temibile per questa modalità di parto che rende tale parto più delicato rispetto agli altri. Su tutti i travagli prova tale rischio è risultato nello 0,25%.

5 Delibera finale Da firmare quando si riceve l informazione e si valuta la possibilità del parto vaginale Queste informazioni sono state rilasciate dal dott in data / /201.. e discusse con la gestante. È stata valutata ad oggi la presenza di condizioni che consentono di provare un parto vaginale. Tali condizioni verranno rivalutate nel corso della gravidanza e al momento del parto. La gestante Il ginecologo Da firmare quando si entra in travaglio Io sottoscritta già sottoposta precedentemente a taglio cesareo sono stata informata sulle eventuali complicanze che possono insorgere nell espletare il parto per via vaginale nonché sui rischi e benefici che derivano dal ripetere un taglio cesareo. Pertanto: chiedo di provare un travaglio al fine di partorire per via vaginale e acconsento alle decisioni ostetriche e chirurgiche che si rendessero necessarie (applicazione di ventosa ostetrica - taglio cesareo in urgenza trasfusione di sangue isterectomia) non sono intenzionata a provare un parto per via vaginale e chiedo di ripetere un taglio cesareo Attenzione: al momento del parto ci si riserverà di valutare la sua richiesta per valutare l entità del rischio e commisurarlo alle nostre potenzialità clinico-assistenziali e strumentali Roma, / /201.. La gestante Il ginecologo Riferimenti bibliografici Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, SOGC Clinical Guidelines, N. 155 (Replaces guideline No 147), February 2005 National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights March 8 10, Ob & Gyn vol. 115, No. 6, June 2010 Birth after previous caesarean birth, RCOG Green-top Guideline October No. 45 Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin Number 115, August 2010 Uterine rupture after previous caesarean section. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forse n L, Vangen S. BJOG 2010;117: Lineeguida sul Taglio Cesareo. SNLG Ministero della Salute Vaginal Birth after Cesarean Delivery. Obstetrics Gynecology (2), Aug 2011 The pattern of labor preceding uterine rupture. AJOG Sept 2012

6 scelta della modalità di parto dopo pregresso taglio cesareo Il successo di un VBAC (dopo un precedente parto cesareo, senza precedente parto vaginale) Il successo di un VBAC (dopo un precedente parto cesareo con precedente parto vaginale) La non riuscita di un VBAC è più probabile in presenza di: Valutazione dei rischi tra VBAC e TC ripetuto 3 su 4 (72-75%) 9 su 10 (85-90%) Parto indotto, indice di massa corporea superiore a 30, precedente cesareo eseguito per distocia in travaglio, nessun precedente parto vaginale. Quando sono presenti tutti questi fattori il tasso di successo è del 40% Discusso Probabilità di VBAC TC ripetuto Rottura d utero 5 su 1000 meno di 2 su (0,5%) (0.02%) Trasfusioni di sangue 2 su 100 (2%) 1 su 100 (1%) Complicazioni per future gravidanze é previa/accreta Mortalità materna 4 su su (0.013%) (0.004%) Transitoria morbilità respiratoria 2-3 su su 100 (4-6%) (2-3%) il rischio è ridotto dopo profilassi con corticosteroidi ma questi potrebbero aumentare la morbilità a lungo termine Morte fetale in utero in attesa del parto 10 su non applicabile dopo la 39 settimana (0.1%) Encefalopatia ipossico-ischemica 8 per inf a 1 su (0.01%) (0.08%) Modalità di gestione del travaglio Monitoraggio CTG dall inizio di contrazioni regolari Utilità di un accesso intravenoso Uso dell ossitocina in travaglio Uso della peridurale in travaglio Parto pretermine (< 37 settimane) Travaglio che insorge prima della data programmata del TC Annotazioni: Piano del parto in caso di: VBAC TC d urgenza VBAC TC d urgenza Dipende dallo stadio del travaglio e dalla discesa della testa fetale Questi argomenti sono stati discussi in data. con il dott... Firma della gestante: Firma del medico: