Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese : CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale

Transcript

1 Protocollo N. / / del / / Responsabile del procedimento: Rev. n Euro Data Spese di istruttoria S.U.A.P. - Municipio: OGGETTO: DEPOSITI ED ESPOSIZIONI - S.C.I.A. APERTURA A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: RICHIEDENTE Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese : CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale Recapiti ORGANIGRAMMA Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso: Cittadinanza: Dati di nascita Data: / / Luogo: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea). DEPOSITO / ESPOSIZIONE - INDICAZIONE ATTIVITÀ [ ] Esposizione [ ] Deposito ATECO [ ] Codifica dell'attività economica codice ATECO: UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: _ ASL: ALTRI INDIRIZZI/CIVICI UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo in Roma Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: _ ASL: 1/6

2 ALTRI DATI UBICAZIONE ATTIVITA' Telefono N.: Superficie mq: POSSESSO REQUISITI ANTIMAFIA - di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L. 575/65 s.m.i. (antimafia) DEPOSITO / AREA ESPOSITIVA che il deposito/l'area espositiva sono funzionali all'attività di descrizione attività: indirizzo attività autorizzata Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: _ ASL: estremi autorizzazione autorizzazione: n.: DISPONIBILITÀ LOCALI - di avere la disponibità dei locali IMPRESE ALIMENTARI [ ] di presentare, relativamente alla Notifica Sanitaria, i seguenti allegati: [ ] Si allega: relazione tecnica sulle caratteristiche dei locali e del ciclo produttivo sottoscritta dallo stesso OSA (operatore settore alimentare) [ ] Si allega: planimetria dei locali ove si svolge l'attività, redatta e firmata da un tecnico abilitato in scala 1:50 o 1: 100 [ ] Si allega: (eventuale) relazione tecnica sull'eventuale impianto di aerazione, firmata e timbrata da un professionista abilitato ed iscritto al relativo albo [ ] Si allega: attestazione in copia di avvenuto pagamento alla ASL competente della tariffa stabilita REQUISITI IGIENICO - SANITARI [ ] che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti [ ] che nel locale viene svolta attività insalubre (allegare Attestazione/Asseverazione del tecnico abilitato) [ ] di essere in possesso del Parere Igienico Sanitario (art. 46 Regolamento d'igiene) n.: [ ] di aver presentato Allegato Sanitario (art. 46 Regolamento d'igiene; art. 216 Testo Unico Leggi Sanitarie; (solo per i Municipi VI - IX - XII - XIII - XV - XVI), che si allega AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.65 DEL D.LGS N. 81/08 [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 65 del D. Lgs. N. 81/08, rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per adibire i locali interrati a luogo di lavoro) ASL RM/: AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.64 E DEL PUNTO 1.2 ALLEGATO 4 DEL D.LGS N. 81/08 [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art. 6 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 64 e del punto 1.2 dell'allegato 4 del D. Lgs. 81/08, 2/6

3 rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per adibire i locali di altezza non conforme alle norme urbanistiche a luogo di lavoro) ASL RM/: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE A - che l'immobile ha destinazione d'uso descrizione: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE B [ ] che l'immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: [ ] che l'immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: [ ] che per l'immobile è stata presentata istanza di concessione edilizia in sanatoria ad oggi non definita (obbligatorio allegare l'atto d'obbligo) ad uso: protocollo n.: [ ] Si allega: copia atto d'obbligo [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali [ ] che l'immobile è stato realizzato antecedentemente all'anno 1934, come da documentazione allegata: [ ] Si allega: titolo di proprietà dell'immobile antecedente al 1934 [ ] Si allega: planimetria catastale di impianto (anno 1939/40) Scheda N : ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE C [ ] Domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell'avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell'art.25 D.P.R. n.380/01; prot n.: Del.: / / [ ] Si allega: dichiarazione di avvenuto silenzio assenso [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: [ ] idoneo e compatibile all'uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell'immobile rispetto all'attività ivi precedentemente esercitata destinazione d'uso: descrizione attività: [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE D - che lo stato dei luoghi e l'attuale destinazione d'uso è conforme a ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE E - che l'attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente 3/6

4 ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE F - che l'attività non reca pregiudizio alla staticità dell'immobile ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE G [ ] che si tratta di immobili del demanio/patrimonio indisponibile dello Stato ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE H [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato) CONFORMITA' IMPIANTI - che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n.37 PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l'attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi [ ] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco valevole fino al: / / [ ] di avere presentato SCIA/DIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco protocollo n.: TARIFFA RIFIUTI - di aver presentato la comunicazione di iscrizione ai fini della Tariffa Rifiuti (se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: IMPATTO ACUSTICO [ ] dichiara di aver compilato il Modulo A/S che si allega (per nuove aperture e subingressi nei quali il titolare precedente era in possesso dei Mod.A/S o Mod.A) [ ] Si allega: modulo A/S [ ] dichiara di aver compilato il Modulo B/S quadro 1 che si allega unitamente alla relazione del tecnico competente, Mod. B/S quadro 2 o 3 che si allega [ ] Si allega: modulo B/S [ ] di essere in possesso del Parere/nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile prot. n.: [ ] Si allega: modulo C/S [ ] Si allega: Parere/nulla osta di impatto acustico ambientale [ ] di aver compilato il modulo D/S, che si allega (solo se il titolare precedente era in possesso di Mod.B/S Mod.B oppure Mod.C/S o Mod.C con parere/nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile) [ ] Si allega: modulo D/S AMBITO CITTÀ STORICA [ ] che trattasi di attività tutelata (art. 6, Delibera C.C: n. 36/2006 e Delibera C.C. n. 86/2009) e che non trattasi di attività esclusa (art. 10, Delibera C.C. n. 36/2006 e Delibera n. 86 /2009) 4/6

5 MANDATO (SOLO IN CASO DI SMISTAMENTO CON RAPPRESENTANZA) [ ] di essere in possesso di mandato di rappresentanza Ditta autorizzata: VINCOLI (SOLO IN CASO DI DEPOSITO A CIELO APERTO) [ ] che l'area non è sottoposta a vincoli archeologici, urbanistici ed ambientali LICENZA (SOLO IN CASO DI OGGETTI PREZIOSI) [ ] di essere in possesso della Licenza rilasciata dalla Questura Questura di: PRESCRIZIONI MERCE ESPOSTA [ ] di essere a conoscenza che per esposizione si intende un locale chiuso al pubblico con affisso l'avviso che la merce esposta è in vendita presso il locale suindicato EMISSIONI IN ATMOSFERA - di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell'art. 269 e dell'art. 272, commi 1 e 2, del D.Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla Provincia di Roma Prot n.: [ ] dichiarazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma prot n.: [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma prot n.: [ ] di essere in possesso di Autorizzazione per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma prot n.: [ ] dichiaro di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall'art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI EDILIZI - URBANISTICI [ ] Si allega attestazione, asseverazione del Tecnico Abilitato, da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si avvia l'attività è conforme ai titoli edilizio - urbanistici in possesso ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL RISPETTO DEI REQUISITI IGIENICO SANITARI - ATTIVITA' INSALUBRI [ ] di aver ottemperato a tutto quanto previsto all'art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri (e si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato) RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov./Stato ( ) via n. interno lotto edificio scala CAP: Recapiti Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC 5/6

6 NOTE di seguito possono essere inserite delle note ALLEGATI [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi agli aspetti edilizi - urbanistici [ ] Ricevuta pagamento spese istruttoria [ ] Allegato sanitario (obbligatorio solo per i Municipi VI, IX, XII, XIII, XV, XVI) [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al rispetto dei requisiti igienico sanitari (solo se attività insalubre) [ ] Altri allegati [ ] Comunicazione iscrizione TaRi e ricevuta di trasmissione fax [ ] ALLEGATO A 6/6