MODULO MANDANTI. (città) (CAP) (provincia) ( indirizzo)

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1 Oggetto: Per l'impresa mandante Alla Provincia di Verona Istanza di ammissione e relative dichiarazioni per la formazione dell elenco delle imprese da invitare, nell anno 2012, alla procedura ristretta semplificata (art. 123 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163) quale impresa mandante (denominazione impresa) recapito operativa (città) (CAP) ( (telefono) (fax) (indirizzo di posta elettronica certificata PEC) (indirizzo di posta elettronica ) partita IVA/codice fiscale (città) (CAP) ( (partita IVA) (codice fiscale) iscritta alla C.C.I.A.A. 1 di in data al numero INPS matricola azienda INAIL codice azienda Cassa edile codice azienda INPS competente PAT INAIL Cassa edile codice cassa (numero di iscrizione al registro delle imprese) Sede competente Agenzia delle Entrate C.C.N.L. applicato (barrare l'ipotesi che interessa) edile industria edile cooperazione altro edile piccola media impresa edile artigianato dimensione aziendale (barrare l'ipotesi che interessa) da 0 a 5 (specificare) da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 il sottoscritto nato (cognome) (nome) residenza (data di nascita) (luogo di nascita) ( (codice fiscale) (città) (CAP) ( in qualità di rappresentante procuratore della stessa impresa; 1 Per le ditte con in uno Stato straniero, indicare i dati d'iscrizione in un registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza

2 CHIEDE che l Impresa sia ammessa alla formazione dell elenco di imprese da invitare alle gare indette dalla Provincia di Verona, mediante procedura ristretta semplificata 2, per l'anno 2012: In associazione con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la di ciascuna impresa 3 ) 4 - impresa capogruppo (denominazione impresa capogruppo) - imprese mandanti (denominazione impresa mandante 1) (denominazione impresa mandante 2) (denominazione impresa mandante 3) 2 Ai sensi dell'articolo 123 del D.lgs n. 163/ E' fatto divieto di chiedere l'iscrizione in un dato elenco sia in forma individuale che in forma di componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio, ovvero come componente di più di un raggruppamento temporaneo o più di un consorzio, ovvero come componente sia di un raggruppamento temporaneo che di un consorzio (art. 123 comma 6 d.lgs. n. 163/2006). 4 In caso di costituendo raggruppamento il presente modulo dovrà essere, a pena di esclusione, compilato e sottoscritto da ogni singolo componente. Si ricorda che non è possibile la contemporanea richiesta di partecipazione in più di un raggruppamento temporaneo.

3 (denominazione impresa mandante 4) (allegare l'istanza dell'impresa mandante sopra indicata) per le categorie di opere 5 dichiarate dall'impresa capogruppo A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell articolo 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, DICHIARA 6 1. che i soci, i legali rappresentanti e gli altri soggetti con potere di rappresentanza nonché i direttori tecnici attualmente in carica sono 7 : Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Carica ricoperta Rappresentant e Direttore tecnico 5 Le imprese qualificate per la categoria OG1 possono presentare istanza di ammissione anche per i lavori della categoria OS6, se in possesso di idonea classifica (cfr. Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici, parere n. 149 del 14/09/2011) 6 Dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 76 del DPR n. 445/ L'onere di dichiarazione dei menzionati riferimenti è relativo alle seguenti figure: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzi. Vanno, comunque, indicati tutti gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza.

4 2. che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso in oggetto, sono cessati dalla carica i signori 8 : Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Carica ricoperta Rappresent ante Direttor e tecnico Fino alla data del 3. che nei confronti dell'impresa, del sottoscritto e di ciascuno dei soggetti di cui ai precedenti punti 1 e 2 non ricorre alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l'affidamento di appalti pubblici di cui all'articolo 38 del D.lgs. n. 163/2006, né alcuna altra causa di esclusione derivante da legge o provvedimento amministrativo o giudiziario che comporti l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, in particolare; 4. (barrare l ipotesi che interessa e completare) che nei propri confronti e nei confronti di ciascuno dei soggetti di cui ai punti 1 e 2, non è mai stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale; ovvero che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al punto 1 e 2 è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.c.p. per i seguenti reati 9 : Soggetto Sentenz a/decret o in data Reato (max 500 caratteri) Pena applicata (max 300 caratteri) 8 Vedi nota 6. La dichiarazione è resa anche ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445/ Il concorrente ha l onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso, compresi i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione (articolo 38, comma 2, D.Lgs. n. 163/2006) salvo le sole condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna dal giudice dell'esecuzione ex art. 676 c.p.p. ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Il giudizio sulla rilevanza delle condanne in relazione all incidenza sulla affidabilità morale e professionale è rimesso alla Commissione di gara. N.B. In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione di non aver subito condanne, punibile in caso di falso. Affinché ricorra una delle ipotesi di esenzione dalla dichiarazione occorre l'effettiva adozione dell'atto del giudice competente.

5 e che, con riferimento ai soggetti cessati dalla carica di cui al punto 2, in caso di condanne: (barrare l ipotesi che interessa e completare: l'assenza di indicazione della precisa ipotesi dichiarata comporta l'esclusione) vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata 10, così dimostrata: oppure l impresa non ha adottato alcuna misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, in quanto: 5 con riferimento alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999, che disciplina il diritto al lavoro dei disabili, dichiara di essere in regola con la normativa suddetta. Dichiara, inoltre, che l impresa (barrare l ipotesi che interessa): occupa fino a 14 dipendenti; occupa da 15 a 35 dipendenti, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 (tenuto conto, per le imprese edili, di quanto previsto dall art. 1 comma 53 della Legge n.247/2007 sulla non computabilità del personale di cantiere e addetto al trasporto di settore); 10 Gli elementi di dissociazione debbono essere effettivi TAR Lazio Roma sez. III ter 17/7/2007 n e saranno verificati nei confronti dell aggiudicataria.

6 occupa più di 15 dipendenti ed è assoggettato agli obblighi previsti dalla legge n. 68/1999 (tenuto conto, per le imprese edili, di quanto previsto dall art. 1 comma 53 della Legge n.247/2007 sulla non computabilità del personale di cantiere e addetto al trasporto di settore); 6 di essere in possesso dell'attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità, prevista dall'articolo 40, comma 4, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, nonché dai Titoli II e III del Regolamento per la qualificazione delle imprese di costruzione, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi: - identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione: (denominazione della Società Organismo di Attestazione) - data di rilascio dell'attestazione di qualificazione - categoria di qualificazione e relative classifiche di importo (barrare le caselle che interessano e completare): OG 1 classifica OS 6 classifica OS 21 classifica OG 3 classifica e di confermare che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l utilizzo della suddetta certificazione; 7 l'avvenuto adempimento, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 8 di impegnarsi a comunicare, nel corso dell'anno 2012, qualsiasi variazione concernente la propria impresa rispetto alla presente domanda di partecipazione quali, a titolo solo esemplificativo: modifica classifica o categoria SOA, sopravvenuta scadenza dell'attestazione SOA o della certificazione di qualità, conseguimento di attestazione SOA per le Imprese sprovviste, fusione, incorporazione o cessione di ramo d'azienda, cambiamento di,, modifica del numero di fax, numero di telefono, o indirizzo, consapevole che, in caso di mancata comunicazione, nessuna responsabilità inerente alla procedura di invio degli inviti potrà essere attribuita alla Provincia di Verona; 9 non ha presentato domanda in numero superiore a quanto previsto dall articolo 123, commi 4 e 5, del D.lgs. n. 163/2006; 10. al numero di fax o all'indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) indicati nell'anagrafica dell'impresa capogruppo, potrà essere inviata ogni comunicazione, con pieno effetto di legge. 11 (luogo) (data) (firma) 11 In caso di raggruppamenti temporanei d imprese e di consorzi, anche se non ancora costituiti formalmente, si considera pienamente efficace il fax o la PEC indicati rispettivamente dalla capogruppo o dal consorzio.

7 Bollo assolto, in relazione all'istanza, dall'impresa capogruppo Avvertenze 1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. 2. Il modulo istanza dovrà essere compilato e sottoscritto in forma cartacea da ciascuna delle singole imprese che costituiscono/costituiranno il raggruppamento, il consorzio ordinario o il GEIE; la capogruppo allegherà i singoli moduli all'istanza presentata on line. In caso di altri consorzi, il modulo istanza dovrà essere compilato e prodotto dal consorzio solo on line. Il trattamento dei dati forniti dalle ditte concorrenti avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali.