PADOVA 31 GENNAIO Gruppo di studio sul trattamento dell ascella nel carcinoma mammario

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1 PADOVA 31 GENNAIO 2012 Gruppo di studio sul trattamento dell ascella nel carcinoma mammario

2 OBIETTIVO Definire linee guida per il trattamento dell ascella

3 BACKGROUND Gruppo di lavoro sul Trattamento dell ascella nel ca. mammario Protocollo di utilizzazione del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario (IOV 2002)..cosa è cambiato?

4 Argomento Coordinatore Altre figure Chirurghi radiologi oncologi radioterapisti patologi Trattamento dell ascella Alberto Massocco (Negrar) Radiologo, Anatomopatologo, Oncologo, Radioterapista Francesco Calia Di Pinto Francesco Di Bartolo Graziano Meneghini Raffaello Grigoletto Silvia Michieletto Vittorio Gobbi Fortunato Costanzo Zeno Franchini Davide Minghetti Fabrizio Meggiolaro Umberto Sicari Gianfranco Mora Giuliano Scalco Flavio Miola Paolo Pietrarota Annamaria Molino Paolo Morandi Ottorino Nascimben Matteo Clavarezza Marco Venturini Giovanna Cesaro Alessandro Gava Stefania Belfontali Davide Minghetti Giovanni Capitanio (Venezia) Orvieto (Azienda Padova) Dante (Vicenza) Mail

5 Monitoraggio della Qualità della Diagnosi e del Trattamento del Carcinoma della Mammella Gruppo di Lavoro IL TRATTAMENTO DELL ASCELLA NEL CA MAMMARIO PREMESSA Il trattamento chirurgico classico delle pazienti con cancro della mammella prevede la linfadenectomia ascellare di principio, estesa almeno ai primi due livelli, in tutti i casi di carcinoma infiltrante. Questo intervento, gravato da una morbidità non indifferente, ha uno scopo sia diagnostico che terapeutico. Infatti lo stato dei linfonodi ascellari resta il principale fattore prognostico del cancro mammario e la conoscenza del numero di linfonodi interessati costituisce ancora un dato fondamentale per modulare l impostazione della terapia adiuvante. Molto dubbio appare invece il valore terapeutico della asportazione di principio dei linfonodi ascellari: l evidenza scientifica fin qui accumulata suggerisce che lo svuotamento ascellare di principio non conferisca un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto allo svuotamento ascellare di necessità, cioè limitato ai casi in cui compaiano metastasi ascellari clinicamente evidenti. Tuttavia i dati disponibili in questo senso non sono al momento tali da essere incontestabili e la linfadenectomia ascellare di principio con asportazione di almeno il I e il II livello linfonodale resta al momento l intervento di riferimento nei casi di cancro mammario. La recente introduzione della tecnica della biopsia del linfonodo sentinella ha ulteriormente stimolato la discussione, potendo esso rappresentare il metodo ideale per ottenere una corretta stadiazione dell ascella evitando la linfadenectomia e la morbidità ad essa legata nelle pazienti con linfonodo sentinella negativo. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore primitivo; ne consegue che se questo linfonodo viene correttamente identificato e risulta libero da malattia all esame istologico, anche gli altri linfonodi regionali saranno negativi e si può quindi non asportarli. Gli studi sull applicazione di questa metodica nel cancro della mammella sono cominciati nel 1993 e da allora parecchie migliaia di pazienti sono state reclutate in studi di fase I-II (1). L analisi dei principali studi fino ad oggi pubblicati indica fondamentalmente che: il linfonodo sentinella viene identificato in più del 90% dei casi la concordanza tra linfonodo sentinella e stato degli altri linfonodi ascellari è mediamente vicina al 97% l esame istologico del linfonodo sentinella secondo i protocolli in uso (sezioni multiple, associazione di metodiche immunoistochimiche) ha aumentato la percentuale di diagnosi di micrometastasi linfonodali (N1a). E quindi acquisito che la metodica del linfonodo sentinella ha un elevata sensibilità diagnostica, ma presenta in tutte le casistiche una certa percentuale di falsi negativi (LS- / N+ ascellare), che mediamente si aggira dal 5 al 10%. La percentuale di falsi negativi diminuisce proporzionalmente all esperienza specifica dell equipe coinvolta (medico nucleare, chirurgo, patologo), per cui vi sono differenze nei risultati tra grossi Centri con personale dedicato (con falsi negativi vicini allo 0%) e strutture sanitarie periferiche in cui la chirurgia mammaria sia eseguita su base occasionale.

6 Conclusioni 2002 CARCINOMI INTRADUTTALI O MICROINFILTRANTI: - Carcinoma intraduttale a basso rischio - Nessun trattamento ascellare (<3 cm, G1-2, non comedo) - Carcinoma intraduttale ad alto rischio - Biopsia L.S. (intervento consigliato) (>3 cm, G3, comedo) - Nessun trattamento ascellare - Carcinoma intraduttale microinfiltrante - Biopsia L.S. (intervento consigliato) - Sampling ascellare - Linfadenectomia I livello LESIONE NON PALPABILE CANDIDATA A BIOPSIA CHIRURGICA: -Con citologia (o istologia su microbiopsia) positiva - Biopsia L.S. (intervento consigliato) -Morfologicamente sospette ma con citologia negativa - Biopsia L.S. o non dirimente - Nessun trattamento ascellare (even- tuale trattamento differito) -Morfologicamente poco sospette e con citologia nega- -Nessun trattamento ascellare (even- tiva o non dirimente tuale trattamento differito) CARCINOMA INFILTRANTE CON ASCELLA CLINICAMENTE NEGATIVA: - < 75 anni con ca infiltrante <1cm (T1a-b) - Biopsia L.S. (intervento consigliato) - Sampling ascellare - Linfadenectomia I livello - < 75 anni con ca infiltrante > 1 cm - Linfadenectomia I-II/I-II-III livello - Biopsia L.S. solo nell ambito di studi clinici controllati - >75 anni con ca infiltrante (candidabili a chemioterapia adiuvante) - Biopsia L.S. se T<3cm (intervento consigliato) - Sampling ascellare - Linfadenectomia I livello - Linfadenectomia I-II / I-II-III livello (T>3 cm) - >75 anni con ca infiltrante (non candidabili a chemioterapia adiuvante) - Nessun trattamento ascellare se ascel- la clinicamente negativa - Biopsia L.S. CARCINOMA INFILTRANTE CON ASCELLA CLINICAMENTE POSITIVA - Linfadenectomia I-II / I-II-III livello

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11 DOMANDE

12 A) ANATOMIA PATOLOGICA Quale deve essere la valutazione anatomopatologica nel LS? Trattamento del pezzo operatorio Qual è il numero di linfonodi esaminabile? Valutazione i.o del pezzo operatorio Il criostato La citologia ICH e biologia molecolare Report finale Quale deve essere la valutazione anatomopatologica nella LA? Trattamento del pezzo operatorio Report finale

13 B) TRATTAMENTO DELL ASCELLA NELLE DIVERSE SITUAZIONE CLINICHE Quale trattamento consigliare in caso di carcinoma invasivo (T1-T2) Quale trattamento consigliare in caso di carcinoma invasivo di grosse dimensioni o localmente avanzato (T3-T4, infiammatorio) Quale trattamento consigliare in caso di terapia sistemica neoadiuvante nei diversi scenari? Quale trattamento consigliare in caso di neoplasie multicentriche? Quale trattamento consigliare in caso di DCIS? Quale trattamento consigliare nei pazienti in età avanzata? (Qual è l età avanzata? Cosa fare?) Quale trattamento consigliare nelle pazienti con carcinoma in gravidanza? Come valutare i linfonodi mammari interni? Quale trattamento consigliare in caso di precedente chirurgia mammaria o ascellare? Quale trattamento consigliare in caso di linfonodi ascellari sospetti (Eco clinica)

14 C) LINFONODO SENTINELLA Come definire il linfonodo sentinella? Quale metodica d identificazione è consigliabile? E necessario un training di apprendimento? Quali e quanti linfonodi asportare in corso di procedura? Come dovrebbero essere utilizzati i risultati del linfonodo sentinella nella pratica clinica? In caso di ICT? In caso di micrometastasi? In caso di macrometastasi? In base all età, il T o alla sucessiva terapia adiuvante sistemica si possono proporre scelte diverse?

15 RISPOSTE (lavori in corso)

16 CARCINOMA INVASIVO T1-T3 BLS (grosse dimensioni-neoadiuvante)

17 T LOCALMENTE AVANZATO T4/INFIAMMATORIO LINFOADENECTOMIA ASCELLARE (se M0)

18 TERAPIA NEOADIUVANTE BLS pre trattamento BLS post trattamento in pazienti selezionate (?negativizzazione?) BLS pre e post trattamento se mancata risposta a neoadiuvante LA se N+ pre trattamento

19 BLS TUMORI MULTICENTRICI

20 DCIS - BLS Mastectomia Alto rischio (oltre 3 cm, alto grado)

21 ETA AVANZATA BLS se la conoscenza dello stato dell ascella impatta sul trattamento

22 GRAVIDANZA BLS (2-3 h prima- 3-5 MBq)

23 LINFONODI MAMMARI INTERNI Identificazione se iniezione peritumorale quadranti mediali Se metastatico no LA

24 PREGRESSA CHIRURGIA BLS (ridotta identificazione)

25 LINFONODI SOSPETTI (ECO-CLINICA) Agoaspirato (se negativo: BLS) Asportazione se identificati all intervento (insieme a LS)

26 LINFONODO SENTINELLA Primo linfonodo/i incontrato dal drenaggio linfatico della mammella

27 IDENTIFICAZIONE Tracciante radioattivo (subdermico) Proiezione cutanea Periareolare (multicentrici) Patent blue Eventuale associazione (asportazione LS colorati e captanti)

28 CURVA APPRENDIMENTO Tutor - 30 casi

29 RISULTATO BLS ICT: no LA Micrometastasi: LA?/no LA? Macrometastasi: LA?/no LA (T, età, terapie adiuvanti?

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31 Unità di Senologia - Ospedale Negrar LINEE GUIDA PER LINFADENECTOMIA ASCELLARE Pazienti con diagnosi di neoplasia mammaria, indipendentemente da: età T pns i+ (ICH+ = clusters < 0.2mm) O pns 1mi+(= microm.>0.2 e < 2mm) NO linfaden. ascellare Terapia adiuvante sistemica; RT standard / IORT post chir. conserv. Pazienti con età > ai 50 anni E cn0 all esordio E T con diametro massimo < 20 mm pns metastatico RE e/o PR + RE- e PR - NO linfaden. ascellare linfaden. ascellare Terapia adiuvante sistemica; RT standard / IORT post chir. conserv. Pazienti con età < ai 50 anni O cn1 all esordio O T con diametro > 20 mm pns metastatico Linfaden. ascellare Terapia adiuvante sistemica; RT standard / IORT post chirurgia conserv. RT extended in pn+ > 4