FI.LA.S. Società Finanziaria Laziale di Sviluppo S.p.A. - Via della Conciliazione, Roma

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1 FI.LA.S. Scietà Finanziaria Laziale di Svilupp S.p.A. - Via della Cnciliazine, Rma RICHIESTA DI FINANZIAMENTO IN CAPITALE DI RISCHIO AI SENSI DEL POR FESR REGIONE LAZIO 2007/2013 ATTIVITÀ I.3 1 Dati sull impresa 1 Ragine sciale Frma giuridica Settre di appartenenza Cdice attività ATECO Attività aziendale (prdtti/servizi) Capitale sciale (eur) Sci attuali e relative qute Partita IVA Indirizz sede legale cap Cmune Prv.( sigla) Tel Fax Sit Web Indirizz sede/i perativa/e (se differenti dalla Sede legale) Cntatti per le cmunicazini ufficiali e persna di riferiment Indirizz Cmune Prv.( sigla) Tel. Cell. Fax Sit Web Rif.t - Sig. cap Dimensini aziendali (in base all ultim bilanci d esercizi apprvat e depsitat) numer dipendenti (rilevati dall ultim md. DM10) numer cllabratri cn cntratti di cllabrazine crdinata e cntinuativa ammntare del fatturat annu (eur) ttale dell attiv patrimniale (eur) 1. Indicare cn esattezza la denminazine ragine sciale quale risulta dall'att cstitutiv dal certificat di iscrizine alla C.C.I.A.A. Nel cas di impresa nn ancra cstituita indicare sltant: il nme del prpnente e i sui dati per il cntatt, il settre di attività, la sede e la frma giuridica previsti Pagina 1 di 5

2 2 Intervent finanziari richiest 2 Imprt cmplessiv (inclusiv di quta pubblica e privata) imprt minim (eur) imprt massim (eur) Tiplgia di strument finanziari Partecipazine al capitale di rischi Prestit bbligazinari cnvertibile Altr (specificare in nta): 2. L indicazine degli imprti e della tiplgia di strumenti ha valre rientativ per la FI.LA.S. S.p.A., che ptrà cmunque prprre al medesim imprti strumenti diversi da quelli indicati 3 Legale rappresentante dell impresa richiedente Cgnme e Nme Dc. Identità C.F. Lug e Data Timbr e Firma Pagina 2 di 5

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - sttscritta da maggirenne cn capacità di agire - (Artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000) Richiesta di ammissine al finanziament del Band per il FONDO DI CAPITALE DI RISCHIO DEL POR FESR REGIONE LAZIO 2007/2013 ATTIVITA I.3 gestit dalla FI.LA.S. S.p.A. Il/la sttscritt/a nat/a il a prv. C.F. e residente in prv. via cnsapevle della respnsabilità che si assume e delle sanzini stabilite dalla legge nei cnfrnti di chi attesta il fals e delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000. in qualità di legale rappresentante della scietà: dichiara che: si impegna a: le ntizie riprtate nel presente mdul di richiesta e nei sui allegati, crrispndn al ver; la Scietà nn ha subit dichiarazini di falliment né sn in att prcedure cncrsuali nei cnfrnti della scietà dei sci amministratri e che nn sussistn situazini aziendali tali da pregiudicare l stat di nrmalità; è cnsapevle che l accettazine della presente dmanda è subrdinata alle risultanze delle verifiche della FI.LA.S. S.p.A.; cnsentire tutti gli apprfndimenti, cntrlli ed accertamenti che la FI.LA.S. S.p.A. riterrà più pprtuni in rdine ai dati dichiarati; cmunicare tempestivamente alla FI.LA.S. S.p.A. eventuali variazini in rdine alle dichiarazini qui rese, sllevand la FI.LA.S. S.p.A. da gni cnseguenza derivanti dalla mancata ntifica di dette variazini; ed allega IN DUPLICE COPIA (di cui una ptrà essere in frmat elettrnic) la seguente dcumentazine: i. Business Plan della scietà, cntenente una descrizine cmpleta della scietà e del su business, del pian di svilupp previst e del mercat di riferiment ed una priezine ecnmic/patrimniale per i prssimi 5 anni, cme megli specificat all art. 3.3 dell Statut; ii. Manifestazine di Interesse ( delibera di intervent) di almen un CO-INVESTITORE privat (ai fini dell access dirett alla fase istruttria); iii. cpia intergale degli ultimi due bilanci apprvati e depsitati 3 ; iv. ftcpia firmata di un valid dcument di identità del legale rappresentante che sttscrive; v. dichiarazine di cnsens ai sensi del DLgs 196/2003 (cme da mdul allegat di seguit); vi. cpia del Certificat CCIAA cn data di emissine nn anterire a tre mesi, se precedente, cnvalidat cn autcertificazine 3 ; vii. cpia dell Att cstitutiv 3; viii. cpia dell Statut dell ultim Verbale dell Assemblea strardinaria per eventuali mdifiche 3 ; ix. eventuali altri allegati ritenuti utili: 3. Dcumenti nn necessari per i richiedenti il finanziament a favre di scietà ancra da cstituire Lug e Data Timbr e Firma Pagina 3 di 5

4 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DLGS. 196/2003 (CODICE DELLA PRIVACY) In cnfrmità al decret legislativ 30 giugn 2003 n. 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) e successive mdifiche, FI.LA.S. S.p.A., cn sede in Rma, Via della Cnciliazine n. 22, in qualità di titlare del trattament, è tenuta a frnire ai sggetti interessati, ai sensi dell art. 13, le seguenti infrmazini riguardanti l utilizz dei relativi dati persnali. INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI 1) Mdalità di racclta dei dati persnali I Sui dati persnali sarann racclti press tutte le sedi di FI.LA.S. S.p.A., cn senza l ausili di mdalità telematiche, e trattati, cn mdalità anche autmatizzate, anche ai fini della lr inclusine in una banca di dati, ed in gni cas cn strumenti idnei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. 2) Finalità del trattament dei dati persnali I dati sarann trattati da FI.LA.S. S.p.A. e da scietà del grupp FI.LA.S. S.p.A. per le seguenti finalità: a) per l adempiment ad bblighi di legge, reglamenti e nrmative cmunitarie cui è sttpsta la FI.LA.S. S.p.A., i servizi da Vi richiesti (fatturazine, dcumentazine necessaria per l attivazine dei finanziamenti pubblici, valutazine e finanziabilità del prgett, revisine cntabile, ecc.); b) per dare esecuzine a cntratti nei quali siete parte, ad bblighi scaturenti dagli stessi, per acquisire infrmazini precntrattuali attivate su Vstra richiesta (garanzie, fidejussini, merit di credit, ecc.); c) per altre finalità gestinali ed rganizzative interne (prgrammazine delle attività, ecc.). 3) Mdalità di trattament dei dati persnali In relazine alle indicate finalità, il trattament dei dati persnali avviene mediante strumenti manuali ed infrmatici, telematici cmunque autmatizzati cn lgiche strettamente crrelate alle finalità stesse e, cmunque, in md da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 4) Cnferiment dei dati persnali Il cnferiment dei dati persnali è bbligatri per le finalità relative agli adempimenti di cui al precedente punt 2. L eventuale rifiut di cnferire e/ autrizzare il trattament dei dati per le suddette finalità cmprterà l impssibilità della instaurazine, prsecuzine del rapprt e/ valutazine del prgett. La successiva eventuale ppsizine revca al trattament dei dati persnali per le suddette finalità cmprterà l impssibilità della prsecuzine del rapprt e/ valutazine del prgett. 5) Categrie di sggetti ai quali i dati pssn essere cmunicati cn il cnsens dell interessat I Sui dati persnali nn sarann diffusi e/ cmunicati a terzi, salv che ai seguenti sggetti ai fini esclusivi dell svlgiment del Servizi: Enti, d Amministrazini Pubbliche, anche Cmunitari, il cui intervent è previst da leggi, reglamenti e nrmative cmunitarie dalle cnvenzini accrdi in base ai quali pera la nstra Scietà; liberi prfessinisti anche in frma assciata scietà che peran per nstr cnt valutazini di prgett, inclus il pssess di requisiti per l attivazine di fndi pubblici; scietà di cnsulenza amministrativa, rganizzativa e gestinale (scietà di revisine, scietà di cnsulenza infrmatica, ecc.); prfessinisti e scietà di recuper crediti. scietà che svlgn servizi bancari, finanziari ed assicurativi; scietà cntrllate, cllegate cmunque appartenenti all stess grupp, ai fini dell svlgiment del Servizi. Tutti i sggetti appartenenti alle categrie ai quali i dati pssn essere cmunicati utilizzerann i dati in qualità di Titlari ai sensi della legge, in piena autnmia. L ambit di diffusine territriale dei Sui dati sarà limitat al territri dell Unine Eurpea. 6) Titlare e respnsabile del Trattament dei dati in base all art. 4 lett. f) e lett f) del D.lgs. 196/2003 Titlare del trattament è FI.LA.S. Finanziaria Laziale di Svilupp S.p.A., cn sede in Via della Cnciliazine n Rma, cap. sc ,00 eur, iscritta press il Registr delle Imprese di Rma al n Il respnsabile al quale Lei può rivlgersi per l esercizi dei diritti di cui al successiv punt 7 è il Respnsabile dell Area Capitale di Rischi, dmiciliat per la carica press la sede di FI.LA.S. S.p.A.Via della Cnciliazine n Rma, tel.: , fax: , Un elenc aggirnat dei respnsabili del trattament è dispnibile su Sua richiesta press la sede legale di FI.LA.S. S.p.A.. Pagina 4 di 5

5 7) Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti in base all art. 7 D.lgs. 196/ L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi del precedente punt 6; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L 'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L 'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Lei ptrà esercitare in qualsiasi mment e gratuitamente i diritti previsti dall'art. 7 del Dlgs. 196/2003 rivlgendsi al Titlare del trattament. DICHIARAZIONE DI CONSENSO Spettabile FI.LA.S. S.p.A., I sttscritta/, cn la presente, ad gni effett di legge e di reglament, ed in particlare ai sensi del Decret Legislativ 30 giugn 2003, n. 196, pres att dell infrmativa frnita dichiar di prestare il mi liber, cnsapevle, infrmat, specific ed incndizinat cnsens al trattament dei miei/nstri dati, ivi cmpresa la cmunicazine ai sggetti di cui al punt 5 dell infrmativa, ai fini esclusivi dell svlgiment del Servizi e per le finalità di cui al punt n. 2 dell infrmativa. Lug e Data Timbr e Firma Pagina 5 di 5

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