LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE RICHIESTE AI COORDINATORI DAI NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI DEL SSR AO VARESE 2012

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1 LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE RICHIESTE AI COORDINATORI DAI NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI DEL SSR AO VARESE 2012 A cura di: Costantina Regazzo Docente di Organizzazione Aziendale presso l Università Statale di Milano Presidente di Antiforma s.r.l. Milano ANTIFORMA S.r.l. Via M. Aurelio, 55 Milano Tel: c.regazzo@antiforma.it

2 Rapporto del Ministero della Salute Andamento dei ricoveri ospedalieri in Italia segnala un significativo calo dei ricoveri e alcuni trend interessanti da approfondire con qualche dato 2008 i ricoveri acuti in tutta Italia erano stati ; 2009 sono stati con una riduzione pari all 1,77%. Calano anche i ricoveri in day-hospital (-8,74% rispetto all anno precedente e -13,27% per i day-hospital riabilitativi), restano stabili le lungodegenze (+0,33%), mentre aumentano molto i ricoveri in regime riabilitativo (+3,50%) Tratto da corriere della sera 24 marzo 2011 Sergio Harari 2

3 Rapporto del Ministero della Salute Cause di ricovero prevalenti: problemi cardiologici (14,6% dei ricoveri 2009), disturbi osteo-articoalari e gli interventi chirurgici ad essi connessi (12,4%), le malattie e gli interventi a carico dell apparato digerente (9,7%) dell apparato respiratorio (7,8%), cause neurologiche (7,1%). Tratto da corriere della sera 24 marzo 2011 Sergio Harari 3

4 Rapporto del Ministero della Salute In Lombardia, nel 2008 sono stati dimessi pazienti da ospedali per acuti ( in regime ordinario e in day-hospital), sono tornati a casa dopo un regime riabilitativo ( in regime ordinario e in day-hospital) sono stati dimessi da lungodegenze. I ricoveri nella nostra regione in ospedali pubblici per acuti in regime ordinario sono sati , quelli in ospedali privati accreditati (pari al 30,4%) e quelli in case di cura private. La Lombardia si conferma la regione italiana che assiste il maggior numero di malati provenienti da altre aree geografiche del paese. 4

5 Rapporto del Ministero della Salute Oggi più che mai, vista anche la congiuntura economicafinanziaria, considerati questi dati, appare indispensabile una razionalizzazione della rete ospedaliera che preveda una riconversione in altre attività (residenze per anziani lungodegenze presidi territoriali) degli ospedali periferici o di piccole dimensioni e una razionalizzazione dei posti letto in funzione delle nuove necessità assistenziali Tratto da corriere della sera 24 marzo 2011 Sergio Harari 5

6 Cambiamento dei bisogni e della domanda di salute Le dinamiche demografiche mostrano un aumento delle patologie cronico-degenerative legate all età e spesso associate alla disabilità ed alla non autosufficienza. Nel 2050 la spesa sanitaria per l assistenza agli anziani rappresenterà più del doppio di quella destinata all acuzie L Italia è tra i paesi con più forte invecchiamento della popolazione. In base alle previsioni dell Istat, la quota di popolazione con età superiore ai 65 anni, passerà dall attuale 18% al 28% nel 2030 ed il trend appare in costante ascesa. 6

7 Cambiamento dei bisogni e della domanda di salute Nel corso degli ultimi decenni si è registrata: una progressiva riduzione del numero medio dei membri dei nuclei familiari, un aumento del lavoro femminile, una maggiore disgregazione della famiglia, con la conseguente caduta dell assistenza informale familiare. 7

8 Cambiamento dei bisogni e della domanda di salute A questi fatti di ordine demografico, sociale e culturale si sono poi sovrapposte le nuove strategie organizzative degli ospedali, sempre più orientate alla gestione delle fasi acute di malattia, di interventi diagnostico-terapeutici di elevata complessità e tecnologia, che richiedono la massima efficienza interna e la rapida dimissione dei pazienti. 8

9 L organizzazione sanitaria Ospedale come struttura centrale degli interventi sanitari Riorganizzazione del sistema Ruolo centrale del territorio e della medicina di famiglia in particolare per analizzare, soddisfare e governare i bisogni

10 L ospedale Risponde all urgenza-emergenza Ricoveri per le patologie acute DH - DS Risponde a quesiti diagnostici complessi Rete ambulatoriale come filtro al ricovero o follow-up (continuità) Dimissioni protette Call center per counselling a distanza Alta intensità di cura Media intensità di cura 10 10

11 L ospedale come nodo della rete Funzione di supporto: PRE Azioni di prevenzione secondaria Interventi di educazione alla salute Lavoro sui percorsi diagnostici/lg con MMG e specialisti per l appropriatezza POST Ospedalizzazione domiciliare/adi Telemedicina come centro di supporto 11

12 CONTINUITA' ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO Qualificazione delle cure territoriali per rispondere alle nuove esigenze dell ospedale per acuti 12 12

13 Il territorio Prevenzione primaria e secondaria: fasce di età fattori di rischio patologie cronico-degenerative Governo della domanda (appropriatezza) Indirizzo dell offerta (programmazione) Percorsi assistiti attraverso i servizi 13

14 Continuum del ciclo di cura Ospedali Assistenza domiciliare Specialisti sul territorio DH e poliambulatori MMG P. Cannatelli 20/10/ Centri polifunzionali 14

15 Modelli di integrazione INTEGRAZIONE VERTICALE INTEGRAZIONE ORIZZONTALE + copertura ospedali strutture riabilitative + specializzazione Ambulatori e DH MMG-PLS specialisti + appropriatezza 15 + efficienza 15

16 Le scelte di regione Lombardia 16

17 COME NASCONO I CREG L OBIETTIVO garantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell ospedale dei pazienti cronici (che rappresentano il 27% della popolazione ma incidono sulla spesa sanitaria per il 70%) appropriatezza + risparmio LA STRATEGIA favorire la crescita al di fuori dell ospedale di un soggetto che sia in grado di sostenere il confronto con l ospedale LA SOLUZIONE I CReG: Chronic Related Group 17

18 All. 2 - Ulteriori indicazioni per l implementazione del CReG Chronic related Group CHE COSA SONO I CREG << Una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuo e cali di assistenza, tutti i servizi extraospedalieri (prevenzione secondaria, follow up, monitoraggio persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica) necessari per una buona gestione clinico organizzativa delle patologie croniche. L insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG è specifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare i livelli assistenziali previsti nei vari percorsi di cura.>> 18

19 Attività di Cure Subacute Si tratta di una presa in carico, che avviene in un contesto di ricovero protetto, di pazienti affetti da postumi di un evento acuto o da scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica. E quindi un trattamento, finalizzato ad ottenere specifici obiettivi sanitari, erogato senza soluzione di continuo dopo un ricovero acuto o in alternativa allo stesso, per trattare uno o più problemi clinici in fase attiva relativi a pazienti prevalentemente anziani ed affetti da patologie croniche 19 19

20 Attività di Cure Subacute Le cure subacute richiedono, per ogni paziente, la formulazione di un piano di trattamento che porti a conseguire degli specifici obiettivi realizzati da qualificati professionisti. Sono erogate sulla base di una valutazione multidimensionale con la predisposizione di un piano di assistenza individuale strutturato, che comprende: una valutazione clinica all ingresso, che definisce durata, terapie, trattamenti ed individua i risultati attesi

21 A) Criteri di arruolamento: 1. Il paziente non richiede le cure di un ospedale per acuti ma necessita ancora di assistenza qualificata e di terapie di media complessità 2. Il paziente ha delle necessità mediche più complesse di quelle che potrebbero essere gestite al domicilio 3. Anche se clinicamente stabile il paziente richiede ancora delle procedure diagnostiche o terapeutiche che non devono essere necessariamente eseguite in un ospedale per acuti 4. Il paziente ha in corso un preciso programma terapeutico B) Le condizioni cliniche del paziente richiedono: 1. Coordinamento medico continuo con la necessità di un significativo numero di accessi del medico e dell infermiere 2. Assistenza infermieristica 3. Sulla base delle necessità dei pazienti, l eventuale supporto di servizi intermedi quali il laboratorio analisi e la radiodiagnostica 4. Un approccio multiprofessionale e multidisciplinare fortemente orientato al risultato 21 21

22 Criteri di accesso alle cure sub acute I criteri di accesso sono così identificati: - diagnosi accertata; - prognosi definita; - programma di trattamento individuale predisposto; - consenso informato (solo se avviene il cambio dell Ente di ricovero) del paziente che deve essere edotto sulla peculiarità delle cure sub-acute; - processo di stabilizzazione non ancora consolidato dei parametri vitali; - necessità di proseguire cure in fase sub-acuta con esigenza di stretto follow-up e completamento processo di guarigione o anche per una fase di instabilità clinica a carico di pazienti affetti da patologia cronica 22 22

23 Strutture intermedie di cura Struttura di raccordo tra Ospedale e Territorio che permette il recupero dell appropriatezza.... in grado di dare risposte alla cronicità quando ad un bisogno sanitario si associa un crescente grado di bisogno sociale oppure la risultante rende impossibile una gestione domiciliare delle problematiche 23 23

24 Le cure intermedie fra H e territorio Continuità di assistenza a ridotta intensità di cura di pazienti che hanno superato la fase acuta Protocolli condivisi follow-up Il vantaggio della convenzione fra ospedale e strutture intermedie è quello di creare una rete verticale che offre continuità di cura al paziente con guadagno in efficienza 24 24

25 FRAGILITA Condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattative dell organismo ad eventi avversi clinici e/o sociali. In caso di scompenso, un soggetto fragile va incontro ad un rapido deterioramento dello stato di salute spesso non completamente correlabile con l entità dell evento che lo ha generato. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 25 25

26 CHRONIC CARE MODEL (CCM) Chronic Care Model (Wagner e colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, California): modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche. Propone cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio proattivo tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale. Fonti: Bodenheimer T, Wagner EH, et al. Improving primary care for patients with chronic Illness. JAMA 2002;288: Epping-Jordan JE, Pruitt SD, et al. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;13: Marceca M, Ciccarelli S. Cronico. Care 2007; 3: Wagner HC. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000;320: Wagner HC, Austin BT, et al. Improving chronic illness care: Translating evidence into action. Health Aff 2001; 20(6): Estratto da " 26

27 CHRONIC CARE MODEL (CCM) Sei componenti fondamentali: Le risorse della comunità; Le organizzazioni sanitarie; Il sostegno all autocura; L organizzazione del team; Il sostegno alle decisioni; I sistemi informativi per tentare di valutarne la fattibilità di applicazione allo specifico contesto nazionale. 27

28 LA PIRAMIDE CCM Fasi Terminali Alto Rischio Rischio Medio - Patologia conclamata Basso Rischio - Fasi iniziali della patologia Esposti al rischio Case management Disease Management Self Management Livello % ALCUNE REGOLE DEL MODELLO Identificazione dei soggetti con malattie croniche Condivisione del rischio economico da parte degli operatori Riferimento a pathways clinici Stratificazione per rischio di aggravamento Informatizzazione dei dati. Condivisione. Cure intermedie nurse led Approccio multidisciplinare nel primary care Forte integrazione primary carespecialisti Prevenzione Promozione del self-care Primaria 28

29 Prevenire le MALATTIE CRONICHE un investimento vitale I dati epidemiologici correnti mortalità - ci offrono un quadro parziale dello stato di salute della popolazione Diseguaglianze nella salute Qualità delle cure Qualità della vita 29

30 NUOVO SCENARIO SANITARIO Invecchiamento della popolazione Aumento malattie cronico-degenarative Alta incidenza di patologie croniche concomitanti Crescenti bisogni socio-sanitari 30

31 LEGGENDE METROPOLITANE INTORNO ALLE MALATTIE CRONICHE Le malattie croniche sono le malattie dei benestanti Di qualcosa si deve pure morire Le malattie croniche si sviluppano dopo un lungo periodo di esposizione al rischio e quindi efficaci misure di prevenzione richiedono generazioni, un periodo che va al di là dell attenzione dei politici Gli interventi per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche sono meno cost-effective di quelli per le malattie acute e infettive 31

32 CHRONIC CARE MODEL NEL PSR Passare dalla Medicina d attesa, dove il bisogno si trasforma in domanda, alla Sanità d iniziativa Creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva che assorbono un elevata quantità di risorse al SSN Integrare questo modello con l organizzazione dell Ospedale per l Intensità di cure. 32

33 CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.) 1)Le risorse della comunità. Per migliorare l assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. 33

34 CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.) 2) Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell assistenza. 34

35 CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.) 3) Il supporto all autocura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi aziendali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti. 35

36 CHRONIC CARE MODEL (C.C.M.) 4) L organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc) deve essere modificata, separando l assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati,. L inf. È formato per supportare l auto cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione. 36

37 CHRONIC CARE MODEL 5) Il supporto alle decisioni. L adozione di linee guida basate sull evidenza forniscono gli standard per fornire un assistenza ottimale ai pazienti cronici. 37

38 CHRONIC CARE MODEL 6) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: Come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee- guida; Come feeedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e i lipidi; Come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti. 38

39 LA CRONICITÀ È un evento ineludibile ma tramite la clinical governance è possibile ridurre la variabilità dell offerta, abbattere i costi e migliorare la qualità della vita 39

40 PUNTI DI FORZA DEL CHRONIC CARE MODEL Sviluppo del lavoro in team Promozione del self-care per consentire al paziente di riconoscere e gestire meglio la propria malattia (Empowerment) Utilizzo di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici ispirati all evidence-based-medicine Presa in carico del paziente con garanzia della continuità delle cure 40

41 RISULTATI ATTESI Diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni Riduzione dei ricoveri impropri Riduzione della disomogeneità nell erogazione dei servizi socio-sanitari Migliorare la qualità di vita del paziente affetto da patologie croniche 41

42 VALORE AGGIUNTO AL SISTEMA Migliore allocazione delle risorse Maggiore appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica strumentale e di laboratorio Migliorare il clima interno attraverso il maggior coinvolgimento di tutto il personale Aumentare l efficacia e l efficienza 42

43 Riepilogo.. Risorse della comunità Organizzazione del team Organizzazione sanitaria POPULATION MANAGEMENT Supporto all auto-cura Sistemi informativi Supporto alle decisioni 43

44 L integrazione ospedale-territorio è utile e necessaria per il paziente: continuità di assistenza l ospedale: miglior utilizzo nell erogazione delle cure il sistema: efficienza e appropriatezza 44

45 A partire dagli ani 2000 cambia la politica sanitaria peso crescente delle classi anziane e delle malattie croniche gravi non suscettibili di trattamenti risolutivi riduzione della durata delle degenze ospedaliere: dayhospital e day-surgery sviluppo di una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi dell assistenza necessità di un sistema coordinato di relazioni tra erogatori sanitari e sociali necessità di contenere la spesa sanitaria 45

46 Tendenze per il futuro - centralismo + sussidiarietà - monopolio + sistema - controllo + governo - prestazioni + salute 46

47 I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie Linee evolutive: Centralizzazione Processi di acquisto elettronici Spinte alle forme di partnership pubblicoprivato Processi di esternalizzazione (accordo quadro, dialogo competitivo, global service) 47

48 Le dimensioni del sapere 1. Sapere = conoscere 2. Saper fare = capacità 3. Saper essere = comportamento 4. Saper divenire = sviluppare la flessibilità per generare nuovi comportamenti 5. Saper ben-essere = ecologia personale ed organizzativa 6. Saper dover-essere = etica e deontologia / congruenza etico-valoriale

49 Il modo migliore per predire il futuro è inventarlo Alan Kay (Informatico) 49

50 Grazie per la cortese attenzione! 50