ISTITUZIONE DI PROTOCOLLO OSPEDALIERO DI UN CENTRO DI III LIVELLO SULLA MEDICAZIONE IN URGENZA DI USTIONI DERMICHE

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1 ISTITUZIONE DI PROTOCOLLO OSPEDALIERO DI UN CENTRO DI III LIVELLO SULLA MEDICAZIONE IN URGENZA DI USTIONI DERMICHE Dott.ssa Tiziana Roggio L ustione rappresenta un trauma che comporta la distruzione parziale o totale del tessuto cutaneo e sottocutaneo determinato da differenti cause (calore, sostanze chimiche o elettricità). Si classifica come termica un ustione data da calore come fiamme, vapori o liquidi bollenti, l ustione chimica è quella data da contatto con alcali o acidi e quella elettrica è dovuta agli effetti della corrente elettrica a contatto con l organismo. Le ustioni spesso a seconda della sede interessata possono anche avere risultati invalidanti. Non è inoltre da sottovalutare l impegno che le ustioni richiedono in termini di risorse economiche nell ambito di una struttura ospedaliera, di tempo ed impiego del personale dedicato al cambio medicazioni e alla gestione del paziente ustionato. valutazione clinica in caso di ustione è basata su: La Valutazione della superficie totale delle ustioni Stima della profondità dell ustione Valutazione della superficie totale coinvolta da ustione Le ustioni possono essere inquadrate anche dal punto di vista dell estensione. Secondo la regola di Wallace infatti la superficie cutanea si può ripartire in valori di percentuale rapportabili al 9 e a suoi multipli (regola del nove). Nel nostro protocollo utilizzeremo la suddetta regola per la determinazione dell estensione della superficie ustionata. Regola del 9 o di Wallace Regione Testa Arto Arto Torace+addome Dorso+schiena Genitali anatomica sup inf Stima % di superficie coinvolta x9 2x9 1

2 Stima della profondità dell ustione La profondità dell ustione è tradizionalmente classificata in tre gradi: I grado: eritema, ustione superficiale con coinvolgimento dell epidermide II grado: flittene, ustione media con coinvolgimento del derma papillare III grado: escara, ustione profonda del derma sino ai tessuti sottostanti Grado di ustione Primo Secondo superf Secondo prof Terzo Struttura anatomica Epidermide Derma al di sopra Derma al di sotto Spessore totale coinvolta della membrana della membrana basale basale Colore Rosso Rosso sotto le vesciche Rosso-bianco sotto le vesciche Bianco o nero Consistenza della cute e densità vascolare Flessibile Umida Mediamente rigida Rigida e secca Sanguinamento da Non Molto Moderato No contatto sanguinamento Dolore Dolente Estremamente dolente Dolente Non dolente Tempo di riparo Non ferita Meno di due settimane Da tre a quattro settimane, può essere necessario innesto Necessita ripristino integrità cutanea (innesto, VAC, lembi) Esiti cicatriziali Non presenti Non presenti Notevoli cicatrici e contratture Notevoli cicatrici e contratture L'osservazione clinica rimane la principale fonte di informazione per il medico, anche se

3 alcuni esami complementari possono essere utili per determinare l'entità esatta di ustioni profonde. Nella maggior parte dei casi la valutazione dell ustione risulta difficile e non può essere fatta con precisione, nonostante l esperienza, prima della terza giornata dopo l incidente. Nelle ustioni di secondo grado la prima valutazione è risultata adeguata in meno del 70% dei casi. Trattamento delle ustioni dermiche Il trattamento primario delle ustioni dipende dalla valutazione delle lesioni. Le ustioni di secondo grado profonde e quelle di terzo grado sono candidate al trattamento chirurgico di debridement e innesti, mentre ustioni più superficiali possono essere trattate a livello topico con sostanze antimicrobiche. Le ustioni dermiche sono le più frequenti in termine percentuale a prescindere dall etiologia del danno subito. In caso di ustioni di I e III grado la diagnosi è molto più immediata, mentre le ustioni dermiche risultano più difficili da diagnosticare soprattutto in termini di differenza fra superficiali e profonde. Spesso la diagnosi è impossibile in prima giornata. Le ferite da ustione subiscono infatti un evoluzione e il danno cutaneo prosegue per ore dopo a causa di vari fattori includenti l edema e le alterazioni a carico dei piccoli vasi. Si rende necessaria una valutazione quotidiana in quanto un ustione può anche non apparire a spessore totale fino ad alcuni giorni dopo l incidente. Le ustioni a spessore parziale e a tutto spessore raramente mettono a rischio la vita del paziente, ma necessitano però di un trattamento conservativo che garantisca: di evitare il rischio d infezione, ridurre il dolore ripristinare l integrità della cute danneggiata, rendere possibili i movimenti e migliorare i risultati in termini di cicatrici residue. Si rende fondamentale pertanto una copertura con sostanze antimicrobiche per prevenire l infezione, fino a che sia stabilita una diagnosi precisa della profondità e venga pianificata una eventuale escarectomia. I materiali sintetici spesso utilizzati in passato nel trattamento delle ferite per stimolare la riepitelizzazione mancavano di attività antimicrobica, ciò comportava un aumento della contaminazione batterica delle ferite, soprattutto in zone necrotiche ed essudanti e pertanto ne limitava l uso in caso di ferite da ustione. La medicazione in questo tipo di ferite dovrà servire a mantenere un ambiente pulito, umido e ad allontanare i microbi favorendo la riepitelizzazione. Per tale ragione sono state introdotte medicazioni che

4 combinano ioni d argento con materiali sintetici. Il nostro protocollo sarà basato infatti sull utilizzo di Aquacel Ag Extra, una medicazione in tecnologia Hydrofiber che è composta da carbossimetilcellulosa sodica pura in fibre gelificanti e rinforzanti, capace di maggiore assorbimento e migliore gestione dell essudato. La presenza di ioni di argento nella medicazione risulta utile nel controllo della carica batterica presente a livello delle ferite ed ha un importante ruolo nel controllo delle infezioni. La medicazione verrà utilizzata in pronto soccorso su ustioni dermiche superficiali e profonde, previa detersione con soluzione fisiologica e rimozione di eventuali tessuti necrotici e drenaggio di eventuali bolle e flittene. Aquacel Ag Extra ha la caratteristica di trattenere il trasudato proveniente dall ustione e può essere sagomata in base all estensione dell ustione stessa. Può inoltre essere mantenuta in sede per circa 14 giorni, quindi potenzialmente fino a guarigione ultimata della lesione. È una medicazione che si adegua al letto dell ustione, mantenendo un ambiente umido, adatto a favorire la riepitelizzazione e a minimizzare la colonizzazione e riproduzione batterica. Pertanto dovrebbe essere adeguata sia per ustioni di tipo superficiale sia più profonde. Nel primo caso la medicazione aderisce al letto dell ustione e può rimanere adesa sino a guarigione completa della stessa quando spontaneamente si distaccherà da essa. In caso di ustioni dermiche più profonde la medicazione aderisce e gelifica assorbendo il trasudato e potrà essere necessario dunque sostituirla con più frequenza al fine di gestire meglio la secrezione. (Questo potrà inoltre risultare utile al medico a distinguere un ustione intermedio-superficiale da una profonda). Aquacel Ag Extra crea un integrazione con la lesione, interagendo con le secrezioni formando un gel coesivo, inoltre non tende a restringersi il che rende anche minore il dolore associato ai cambi di medicazione. I pazienti saranno valutati primariamente presso il pronto soccorso, dove sarà anche classificata l estensione dell ustione secondo la regola di Wallace. Successivamente si applicherà la medicazione e i pazienti saranno rivalutati con controlli ripetuti a seconda delle necessità del caso (in media ogni 2-3 giorni almeno nella fase iniziale). Se la medicazione si presenterà asciutta e adesa sarà lasciata in sede. In caso di gelificazione e quindi abbondanza di essudato verrà sagomata o completamente asportata e sostituita fino al raggiungimento della completa guarigione.

5 Gestione del dolore nel paziente ustionato Il dolore dovrebbe essere correttamente gestito nel paziente ustionato già nelle prime ore dopo l incidente e quindi regolarmente rivalutato. Gli strumenti di valutazione del dolore in questi casi sono molteplici e andrebbero scelti secondo le esigenze dei singoli casi e secondo le condizioni del paziente. I sistemi con scale di valutazione visiva sono i più utilizzati insieme all NRS (Numerical rating scale) quando il paziente è cosciente e può comunicare. Possono essere necessarie altre tipologie di valutazione nei casi più gravi in cui il paziente si trovi incosciente o anestetizzato. Il dolore è molto più pronunciato quando le ustioni si trovano in superficie, quando è presente tessuto di granulazione e soprattutto quanto più sono frequenti le medicazioni. Il dolore dovuto al cambio della medicazione è un problema da non sottovalutare e può essere gestito con più facilità quando si utilizzano medicazioni adeguate e più moderne. Nel nostro studio verranno valutati: il numero dei cambi di medicazione (minore frequenza, maggiore compliance del paziente) il tempo di guarigione la versatilità della medicazione riduzione del dolore correlato ai cambi di medicazione Si valuterà inoltre l adeguatezza della medicazione nella gestione dell essudato moderato-elevato e la sua capacità nel mantenere un ambiente non essudante. Per quanto riguarda la valutazione del dolore si farà riferimento al sistema NRS che consiste in una serie di numeri da 0 a 10 o da 0 a 100 il cui punto di inizio e di fine rappresentano gli estremi del dolore provato. Il paziente sceglie il numero che corrisponde meglio al suo dolore. È un sistema abbastanza semplice e ha dimostrato affidabilità e validità.

6 BIBLIOGRAFIA 1. COLOR ATLAS OF BURN RECONSTRUCTIVE SURGERY HYAKUSOKU, H.; ORGILL, D.P.; TÉOT, L.; PRIBAZ, J.J.; OGAWA, R. (EDS.) SPRINGER GRUNWALD, TIFFANY B.; GARNER, WARREN L. ACUTE BURNS. PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY. 121(5):311E- 319E, MAY BEZUHLY, MICHAEL; FISH, JOEL S. ACUTE BURN CARE. PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY. 130(2):349E- 358E, AUGUST GRAVANTE, GIANPIERO; ESPOSITO, GAETANO; DELOGU, DANIELA; SILVER DRESSINGS: A CLINICAL PERSPECTIVE PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY. 119(1): , JANUARY 2007