La prevenzione delle ulcere digitali. Dr.ssa Stefania Zingarelli

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1 La prevenzione delle ulcere digitali Dr.ssa Stefania Zingarelli

2 Ulcere Digitali e Sclerosi Sistemica Pitting Scar Ulcere Digitali Calcinosi Lesioni cutanee a componente mista (artero-venosa)

3 Patogenesi delle Ulcere Sclerodermiche Capillari normali Autoimmunità e polarizzazione Th 2 Background genetico Microchimerismo cellulare Attivazione delle cellule endoteliali e dei fibroblasti Ipertrofia di Intima e Media, Microtrombosi, Danno Endoteliale, Riduzione del Lume e del Flusso Fattori virali (CMV) Freddo, desaturazione periferica, noradrenalina ULCERE ISCHEMICHE Vasospasmo Rottura della tolleranza al self Ischemia Periferica

4 Fenomeno di Raynaud

5 Fenomeno di Raynaud, Capillaroscopia Periungueale e Ulcere Digitali CSURI: CAPILLAROSCOPIC SKIN ULCER RISK INDEX Indice in grado di predire lo sviluppo di nuove ulcere digitali in pazienti affetti da Sclerosi Sistemica mediante l utilizzo della videocapillaroscopia indice complesso; richiede tempo di calcolo day-to-day DU Index: indice prognostico basato sulla perdita di capillari Sebastiani M, Manfredi A, Colaci M, et al. Capillaroscopic skin ulcer risk index: a new prognostic tool for digital skin ulcer development in systemic sclerosis patients. Arthritis Rheum. 2009;61:688 Smith V, De Keyser F, Pizzorni C, et al. Nailfold capillaroscopy for day-to-day clinical use:construction of a simple scoring modality as a clinical prognostic index for digital trophic lesion. Ann Rheum Dis. 2011;70:180

6 Duo Registry Studio condotto per descrivere le caratteristiche cliniche e anticorpali, il decorso di malattia e le complicanze in pazienti con ulcere digitali associate a Sclerosi Sistemica Registro Europeo, prospettico, multicentrico, osservazionale Dal Novembre 2010: arruolati 2439 pazienti, suddivisi in lcssc (52.2%) e dcssc (36.9%) 95.7%ANA pos, 45.2% antiscleroderma70 pos, 43.6 ACA pos

7 Ulcere digitali: caratteristiche Prevalentemente ischemiche, di origine arteriosa o a componente mista artero-venosa Dolorose, limitanti Lenta riparazione Condizionano la qualità di vita

8 Gestione delle Ulcere Sclerodermiche Approccio globale Terapia farmacologica sistemica Terapia topica locale Gestione chirurgica

9 Gestione del Fenomeno di Raynaud Divieto assoluto di tabagismo Controllare lo stato nutrizionale Evitare microtraumatismi

10 Sclerosi Sistemica e Ulcere digitali: approccio terapeutico Approccio non farmacologico Terapia medica sistemica Ann Rheum Dis May;68(5): Epub 2009 Jan 15. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). EUSTAR Co-Authors. Presse Med Feb;37(2 Pt 2): Epub 2007 Nov 26. [Management of digital ulcers from systemic scleroderma] Francès C, Allanore Y, Cabane J, Carpentier P, Dumontier C, Hachulla E, Hatron PY, Lipsker D, Meaume S, Mouthon L, Senet P, Sibilia J; Groupe français de recherche sur la sclérodermie. Terapia topica Terapia chirurgica

11 Terapia farmacologica Vasodilatatori per os Vasodilatatori ev (prostanoidi) Farmaci di nuova generazione (anti recettore endotelina, inibitori 5 fosfodiesterasi )

12 Ogni lesioni cutanea, in base alle sue caratteristiche, necessità di una differente medicazione che va adeguata ai differenti momenti di guarigione dell ulcera PERTANTO L ULCERA VA GUARDATA

13 valutazione dell ulcera: aspetto della lesione, caratteristiche morfologiche (margini, fondo, profondità ), stadio momenti valutazione della dell ulcera: guarigione aspetto di un ulcera: della lesione, detersione caratteristiche e rimozione morfologiche di tessuto (margini, necrotico/devitalizzato, fondo, profondità ), stadiosviluppo di tessuto di granulazione, riepitelizzazione momenti della guarigione di un ulcera: detersione e rimozione di tessuto necrotico/devitalizzato, sviluppo di tessuto di granulazione, riepitelizzazione complicanze: indagini di imaging per escludere osteomielite, ecocolordoppler arterioso, tampone cutaneo, biopsia cutanea complicanze: indagini di imaging per escludere osteomielite, ecocolordoppler arterioso, tampone cutaneo, biopsia cutanea

14 Caratteristiche Medicazione Pellicola trasparente Capacità assorbente Capacità idratante Adesività Conformabilità assente bassa-media media alta Schiume alta bassa assente bassa Schiume sottili Idrogeli in placca bassa bassa media media-alta bassa media assente media-alta Idrogeli amorfi bassa alta assente molto alta Idrocolloidi bassa-media media-alta alta media Idrocolloidi extrasottili bassa-media media alta alta Alginati media-alta media assente alta Collagene bassa bassa assente alta

15 Principi di wound bed preparation DETERSIONE L uso di soluzioni disinfettanti provoca tossicità, danneggia i tessuti, distrugge le pareti cellulari, ritarda la granulazione e la riparazione della ferita LAVARE LA LESIONE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA O RINGER LATTATO

16 L ulcera ci parla Tipologia della lesione Esigenze da rispettare Necrotica Detersione Idratazione Secernente Granuleggiante Infetta Assorbimento controllato dell essudato Mantenimento del microambiente AbTp sistemica e controllo topico

17 Gestione del tessuto necrotico: Prodotti autolitici Idrogel Collagenasi Irrigare con sol. fisiologica la lesione Ricoprire la lesione con il gel Coprire con medicazione secondaria tipo garza di vaselina o idrocolloide Tempo massimo di permanenza 7 gg Irrigare con sol. fisiologica la lesione Applicare il prodotto solo all interno dell ulcera, non su cute perilesionale Coprire con garza grassa Ripetere la medicazione 1-2 vv/die

18 Gestione dell essudato Schiume in poliuretano Alginati Idrofibre V.A.C.

19 Gestione della riepitelizzazione

20 Gestione della riepitelizzazione Idrocolloidi Schiume sottili Modulatori di proteasi

21 Garze Impregnate Frequenti dermatiti da contatto ad eccezione dei nuovi prodotti

22 Ulcere e Infezione Spesso la diagnosi è ovvia -segni cardinali di flogosi: rossore, calore, dolore, edema -arresto del processo di riparazione -segni sistemici NB: ulcere croniche sono sempre contaminate, spesso colonizzate; dolore, eritema, cute calda perilesionale spesso presenti; guarigione molto lenta infezione??? Scarsa attendibilità de tampone cutaneo, ricorrere a biopsia profonda Antibioticoterapia sistemica associato a medicazioni antisettiche non occlusive

23 Ulcere e dolore Le lesioni cutanee, in particolar modo le ulcere sclerodermiche, generano dolore Una buona medicazione non deve far aumentare il dolore Utile il ricorso a creme locali anestetiche o impacchi di lidocaina (2-4%) (30-40 min prima del debridement) Buona pratica clinica ricorrere a terapie antidolorifiche per os o ev (analgesici comuni, derivati morfinici ) Maggiore compliance del paziente Consente migliore gestione dell ulcera

24 Criticità Costi / Rimborsabilità Reperibilità Sistema infermieristico territoriale