Dr. Marco De GiusK. Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare
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1 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr. Marco De GiusK Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it
2 Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Direttore: Prof. M. Volpe CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA END- STAGE CON MALATTIA CORONARICA E SEVERA INSUFFICIENZA AORTICA E MITRALICA Un Caso Clinico 25 Giugno 2014
3 CASO CLINICO L.K.S., 76 anni, donna. Nel 1998 (a 61 anni), diagnosi di cardiomiopaka ipertrofica ostru/va. Nel 2002 impianto di defibrillatore in prevenzione primaria, in considerazione della patologia so8ostante e della storia familiare di morte improvvisa. Ex fumatrice, dislipidemia, insufficienza renale cronica. (Glomerular FiltraKon Rate 31 ml/min*1,73 m 2 sec. MDRD, pari a 3 stadio KDOQI). 3
4 CASO CLINICO Alle visite cardiologiche successive, negli anni, all ecocardiogramma evidenza di progressivo aumento delle dimensioni endocavitarie del ventricolo sinistro con perdita dell ostruzione all efflusso e comparsa di insufficienza mitralica. Agli ele8rocardiogrammi di controllo, presenza di onde Q di necrosi in sede inferiore. 4
5 CASO CLINICO Negli ulkmi anni, diversi ricoveri per quadro di scompenso cardiaco, con dispnea talvolta associata a dolore toracico. A Giugno 2013, durante un nuovo ricovero presso altra stru8ura per riacukzzazione di scompenso, all ecocardiogramma evidenza di anomalie della cinesi segmentaria per cui veniva so8oposta a studio coronarografico. Stenosi crikca eccentrica dell a. coronaria destra distale, tra8ata mediante angioplaskca ed impianto di BMS. 5
6 CASO CLINICO Ad un Holter- ECG di controllo eseguito per cardiopalmo, presenza di episodi di tachicardia parossiskca sopraventricolare e di extrasistolia ventricolare in alcuni casi organizzata in run di tachicardia ventricolare non sostenuta lenta. Veniva quindi introdo8o in terapia domiciliare amiodarone. 6
7 CASO CLINICO: TERAPIA DOMICILIARE Pantoprazolo 40 mg 1 cp/die; Amiodarone 200 mg 1 cp/die; Clopidogrel 75 mg 1 cp/die; Furosemide 2 cp/die al ma/no; Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp/die; SimvastaKna/EzeKmibe 20/10 mg 1 cp/die; Lorazepam 1 mg 1 cp/die; Allopurinolo 100 mg 1 cp
8 CASO CLINICO Negli ulkmi 15 giorni, la paziente riferisce nuovamente peggioramento della classe NYHA con episodi di costrizione al giugulo dopo sforzi di lieve- moderata enktà. Per tale mokvo, la paziente si recava presso il Pronto Soccorso di questo ospedale.
9 CASO CLINICO All arrivo in PS, paziente dispnoica a riposo, PA 117/50 mmhg, FC 80 bpm. Agli esami ematochimici: Glicemia 137 mg/dl; Emoglobina 13,3 gr/dl; Globuli bianchi totali: 9020/mcl; Azotemia 35 mg/dl; CreaKninemia 2,19 mg/dl (GRF 24 ml/min/1,73 m 2 ); BNP: 1942,8 pg/ml; Troponina I ad elevata sensibilità: 143,9 135,1 pg/ml.
10 CASO CLINICO Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente: ph 7,54 pco2 26 mmhg po2 76 mmhg K+ 3,3 mmol/l Na+ 136 mmol/l Saturazione O2: 97% Rapporto pao2/fio2: 362
11 CASO CLINICO: RX TORACE Ispessimento umido dell interstizio con addensamento parenchimale in sede paracardiaca-basale destra; aree di riempimento alveolare in sede basale sinistra. Obliterati i seni costofrenici.
12 CASO CLINICO: ECG A 12 DERIVAZIONI
13 CASO CLINICO Viene richiesta consulenza cardiologica, che evidenzia: ESAME OBIETTIVO Turgore giugulare con presenza di reflusso epato- giugulare; Gonfiore- distensione addominale; ECOCARDIOGRAMMA Ipo- acinesia dell apice e dei se8ori para- apicali, con FE 25-30%, sezioni destre aumentate, PAPs 60 mmhg; Insufficienza mitralica di grado severo; area atrio sx circa 30 cm 2 ; Pa8ern di riempimento pseudonormale alla valutazione Doppler transmitralica.
14 CASO CLINICO: ECOCOLOR- DOPPLER CARDIACO (1/4) 14
15 CASO CLINICO: ECOCOLOR- DOPPLER CARDIACO (2/4) 15
16 CASO CLINICO: ECOCOLOR- DOPPLER CARDIACO (3/4)
17 CASO CLINICO: ECOCOLOR- DOPPLER CARDIACO (4/4)
18 CASO CLINICO Viene impostata la seguente terapia: Furosemide 20 mg 1 fl ev x 2; NitraK ev; Canrenone 200 mg 1/2 fl ev; Levofloxacina 500 mg 1/2 fl ev; Acido AceKlsalicilico 100 mg 1 cp; Clopidogrel 75 mg 1 cp Viene posta indicazione a ricovero presso il Reparto di Cardiologia per la prosecuzione dell iter diagnoskco- terapeukco.
19 INSUFFICIENZA MITRALICA: CURVA PRESSIONE- VOLUME
20 CASO CLINICO All ingresso in Reparto: PA 95/60 mmhg; Bilancio Idrico dal PS: ml; Al fine di ridurre il sovraccarico di volume del ventricolo sinistro, si modifica la terapia nel seguente modo: Aumenta Furosemide 20 mg a 2 fl x 3 ev; Inizia inoltre correzione K+ ev con SF 0,9% a 30 ml/h.
21 CASO CLINICO Il giorno successivo Bilancio Idrico: ml PA 100/60 mmhg, FC 70 bpm. Al controllo delle 10:30, PA 85/60 mmhg. Paziente tachipnoica, oligurica (meno di 30 ml/h). Inizia terapia inotropa con Dopamina 200 mg/250 ml di SF 0,9% alla velocità di 5 ml/h, pari a 1 γ/kg/min; Inizia Furosemide ev 500 mg/50 ml a 2 ml/h (20 mg/h, 480 mg/die).
22 UTILIZZO DI FARMACI INOTROPI: CURVE PRESSIONE- VOLUME
23 CASO CLINICO Durante la degenza Bilanci idrici quokdianamente negakvi, per un complessivo ml circa; Valori di PA intorno a 100/60 mmhg; Veniva quindi sospesa Dopamina e rido8a progressivamente terapia con Furosemide ev dapprima a 20 mg 2 fl x 4 e quindi passata a Furosemide per os 500 mg 1/4 cp x 2.
24 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr. Marco De GiusK Grazie per la Vostra Attenzione! Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it
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