DOMANDA DI ADESIONE AL PROGETTO ED ALLA RETE Nova Solidale

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1 DOMANDA DI ADESIONE AL PROGETTO ED ALLA RETE Nova Solidale Rif. Progetto Nova Solidale approvato con deliberazione di Giunta comunale n 65 del 02/04/2014 _L_ sottoscritt Nat_ a Prov. il Residente in Via n. Comune cap. Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefono cell. In qualità di (barrare la casella che interessa)!_! persona fisica _ titolare dell omonima impresa individuale _ legale rappresentante della società/ente associazione/ ragione sociale: sede in via n. Comune Prov. Codice Fiscale Partita Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefono fax CHIEDE DI ADERIRE AL PROGETTO ED ALLA RETE Nova Solidale promossi dal - Assessorati ai Servizi Sociali ed alle Attività Produttive - insieme alla Caritas Novese e finalizzato ad aiutare chi è in difficoltà. A tal fine (barrare la casella che interessa)!_! a titolo personale!_! in nome e per conto dell ente che rappresenta 1, 1 consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le sanzioni amministrative

2 dichiara: Di essere iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di con il n data di iscrizione ; di essere iscritta nel Registro Prefettizio delle cooperative o nello Schedario Generale della Cooperazione o, ove costituito, nell Albo delle Imprese Cooperative ex D.M. Attività produttive 23/06/2004, con il seguente numero di iscrizione e, se trattasi di cooperativa sociale, all apposito Albo Regionale/provinciale al n, foglio, sezione di essere iscritta nei seguenti registri/albi (barrare la casella che interessa) Denominazione registro N iscrizione!_! Registro regionale delle persone giuridiche private (ex art. 7 del D.Lgs 361/2000) Data iscrizione!_! Registro prefettizio delle persone giuridiche private (ex art. 1 del D.Lgs 361/2000)!_! Anagrafe Unica delle Onlus (ex art. 11 del D.Lgs 460/1997)!_! Registro delle associazioni di promozione sociale (ex art. 7 della L. 383/2000)!_! registro provinciale!_! registro regionale!_! registro nazionale!_! Registro regionale delle organizzazioni di volontariato (ex art. 6 della L. 266/1991)!_! Registro regionale delle associazioni di solidarietà familiare (ex art. 5 L.R.23/1999)!_! R.E.A. Repertorio Economico Amministrativo ALTRO (SPECIFICARE)

3 di avere letto e compreso il Progetto Nova Solidale approvato con deliberazione di Giunta comunale n 65 del 02/04/2014 e di accettare tutte le condizioni in esso previste, obbligandosi ad aderire alla rete nel pieno rispetto delle stesse; di aderire alla rete Nova Solidale per lo svolgimento delle seguenti azioni (barrare con una X a/le azione/i d interesse) AZIONE 2: SPESA SOLIDALE AZIONE 3: CONSUMO E VENDITA CONSAPEVOLI Specificare gli sconti minimi che saranno offerti al pubblico con riferimento ai beni oggetto della presente azione. AZIONE 4: VALORIZZAZIONE DELLE GIACENZE Specificare n e tipologia di borse di studio sostenute per un anno solare AZIONE 5: SOSTEGNO BORSE DI STUDIO!_! N borsa/e di studio per alunni delle scuole secondarie di primo e secondo grado;!_! N borsa/e di studio destinata agli studenti universitari;!_! N borsa/e di studio destinata ai giovani laureati. Specificare n e tipologia di borse lavoro sostenute per un anno solare AZIONE 6: SOSTEGNO BORSE LAVORO!_!!_! N borsa/e lavoro di 3 mesi part time N borsa/e lavoro di 6 mesi part time!_! N borsa/e lavoro di 3 mesi Tempo pieno!_! N borsa/e lavoro di 6 mesi Tempo pieno AZIONE 7: 500 X 5

4 di impegnarsi ad esporre nella sede della propria attività il logo del progetto, che potrà essere ritirato presso gli uffici comunali, essendo informato che il logo ha lo scopo di riconoscere il concorso del privato alle azioni di solidarietà previste dal presente progetto e di rendere visibile al pubblico l adesione del richiedente alla rete di negozi/esercizi solidali; di essere consapevole che l adesione al progetto potrà avvenire in qualunque momento previa compilazione e consegna all ufficio servizi sociali dell apposita modulistica, disponibile sul sito comunale; di essere consapevole che la rinuncia alla collaborazione al progetto potrà avvenire solo previa comunicazione scritta da inviare all ufficio servizi sociali; di essere consapevole che l Albo dei soggetti aderenti alla rete Nova Solidale sarà pubblico, verrà pubblicato sul sito comunale e soggetto ad aggiornamento mensile; di essere consapevole che potranno essere effettuati controlli sull effettiva attuazione delle prestazioni previste dalla/e azione/i per la quale il richiedente si è candidato e che nel caso di mancata o parziale attuazione della/e azione/i l Amministrazione potrà revocare l iscrizione del privato dall Albo della rete Nova Solidale; di impegnarsi a comunicare al Comune ogni variazione relativa ai dati rilasciati al Comune con la presente dichiarazione; che l eventuale richiesta di informazioni o di chiarimenti, dovranno essere inviate ad uno dei seguenti recapiti: Fax n E.mail di avere letto e di accettare la nota informativa sull uso dei dati personali, autorizzando il a conservare ed utilizzare i propri dati personali per motivi di servizio ovvero per l attuazione del progetto in oggetto - ed a trasmetterli a tutti i soggetti che li necessitassero per le stesse ragioni, certo che le informazioni così raccolte e trasmesse saranno trattate con la massima sicurezza nel rispetto della normativa vigente D.Lgs. 30 giugno 2003, n 196. Data Firma (leggibile e per esteso) Avvertenze: L istanza dovrà recare la sottoscrizione del cittadino o del legale rappresentante dell ente (associazione, impresa etc) ed essere corredata da fotocopia non autenticata del documento di identità del dichiarante, ai sensi dell art.38 DPR n. 445/2000.

5 Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (art. 13 D.Lgs n 196/2003) Spett.le ente Desideriamo informarla che il D.Lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali prevede la tutela delle persone e di altri soggetti in relazione al trattamento dei dati personali. Ai sensi del decreto sopracitato, il trattamento si baserà su principi di correttezza, liceità e pertinenza, tutelando la sua riservatezza e i suoi diritti. Pertanto, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003, riportiamo le seguenti informazioni. I dati personali contenuti nella domanda di iscrizione: 1. Devono essere forniti obbligatoriamente per ottenere l iscrizione alla rete Nova Solidale. Il mancato conferimento comporta infatti l impossibilità di ottenere l iscrizione. 2. Sono raccolti dal ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare le azioni previste dal progetto Nova Solidale. Il Comune può trattarli in relazione alle finalità di interesse pubblico perseguite con il progetto; i dati sono trattati in forma anonima quando il trattamento avviene a fini statistici, di studio, di informazione, di ricerca e di diffusione. 3. Il effettua il trattamento dei dati sensibili 1 - che ad esso possono pervenire in relazione all intervento in oggetto conformemente degli articoli 20 e 22 del D.Lgs n 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, nonché secondo il regolamento comunale n 55 del 19/04/ Dei dati sensibili possono essere effettuate le operazioni di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, modificazione, estrazione, utilizzo, blocco, cancellazione e distruzione. La diffusione dei dati sensibili può essere effettuata solo in forma anonima ed aggregata, per finalità statistiche, di studio, di informazione e di ricerca. E vietata la diffusione dei dati idonei a rivelare lo stato di salute. 4. Ai sensi delle deliberazioni di G.C. n 34 e 35 del 02/03/2005 sono definiti: Titolare del trattamento dei dati: il via Villoresi, 24 nella persona del sindaco pro-tempore; Responsabili del trattamento dei dati personali: Coordinatore Settore Interventi Sociali 5. Il comunica i dati personali relativi al servizio oggetto della domanda al personale interno dell Amministrazione comunale, implicato nel procedimento amministrativo, nonché ai soggetti istituzionalmente preposti a collaborare con l Ente locale nel perseguimento delle finalità di rilevante interesse pubblico condivise dal progetto Nova Solidale. 6. L interessato, ovvero la persona a cui i dati personali contenuti nella presente domanda appartengono, può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs n 193/ Sono dati sensibili ai sensi dell art. 4 del D.Lgs n 196/2003 i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche, politiche o sindacali, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. 2 I dati sensibili possono essere oggetto di trattamento da parte delle Pubbliche Amministrazioni solo per espressa disposizione di legge, nella quale siano specificati i tipi di dati che possono essere trattati, le operazioni eseguibili e le rilevanti finalità di interesse pubblico o per il perseguimento di finalità istituzionali che, con pronuncia del Garante per la protezione dei dati personali, siano dichiarate di rilevante interesse pubblico

6 art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e delle modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante ai sensi dell art. 5 comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ai fini invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.