Analgesia loco-regionale degli arti

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1 VII Congresso Regionale SIMEU Lombardia Varese 22 settembre 2011 Analgesia loco-regionale degli arti Dr. Carlo Concoreggi Resp. Osservazione Breve Intensiva Spedali Civili Brescia 1 di 24

2 Sommario Strategia di trattamento del dolore Indicazioni e controindicazioni Preparazione, tecniche ed esecuzione Effetti collaterali ed eventi avversi Consigli utili 2 di 24

3 Dolore e trauma lesione diretta fratture o lussazioni con dislocazione dei segmenti ossei, contrattura muscolare compressioni dirette nervose fenomeni ischemici concomitanti stato d ansia 3 di 24

4 Le origini R. Monteleone - Medicina d urgenza di 24

5 Strategia di trattamento entità del dolore misurato con scala analogica o numerica (VAS o NRS) gravità ed estensione della lesione presenza di traumi concomitanti anamnesi patologica remota e farmacologica del paziente età e stato psicologico del paziente tempi di trattamento definitivo di 24

6 Controindicazioni ad ALR Legate al paziente: trauma maggiore sedi multiple di lesione anamnesi non nota o sicura alterazioni dello stato di coscienza l'agitazione tempi di trattamento definitivo molto brevi Valutare anestesia generale ancora in fase diagnostica 6 di 24

7 Controindicazioni ad ALR Legate all organizzazione: mancanza di un team sia medico che infermieristico esperto indisponibilità di adeguate attrezzature, presidi e farmaci non immediata disponibilità di un anestesista rianimatore o di un medico addestrato a manovre rianimatorie assenza di procedure condivise e di adeguata formazione assenza di tempo 7 di 24

8 Indicazioni dolore medio o severo lesioni localizzate o distali prima di manovre dolorose (riduzione di fratture o lussazioni distali, per posizionare fili di trazione, nella sutura di ferite superficiali e profonde, fino al piano tendineo e fasciale) utilizzato dal medico d'urgenza o dall'ortopedico 8 di 24

9 Scelta ideale amputazioni o subamputazioni distali (prevenzione della sindrome dell'arto fantasma) lesioni da schiacciamento lesioni che prevedono trattamenti differiti e trasferimenti a centri specializzati (catetere perinervoso) età pediatrica per ridurre precocemente ed efficacemente il dolore nelle fratture di arti superiori e inferiori. utilizzato da specialista con esperienza 9 di 24

10 Preparazione verificare lo stato di digiuno del paziente effettuare un adeguato supporto d'aiuto informando e assistendo il paziente provvedere al riscaldamento e alla normotermia provvedere all'immobilizzazione precoce verificare deficit nervosi preesistenti 10 di 24

11 Tecniche Topiche per contatto Per infiltrazione Endovenosa retrograda Blocchi nervosi Anestesia spinale ed epidurale 11 di 24

12 Infiltrazione Scegliere una bassa concentrazione di anestetico (diluire) Iniettare in cute sana in sede prossimale o intorno al punto da anestetizzare Utilizzare aghi sottili, iniettare lentamente Attendere il tempo di onset 12 di 24

13 Endovenosa retrograda Arto superiore (no ferite) Doppio laccio Lidocaina 0,5% fino a 30 ml Onset di minuti L azione scompare con l asportazione del bracciale 13 di 24

14 Blocchi nervosi Infiltrazione perinervosa Utilizzare un elettrostimolatore Sfruttare l immagine ecograrfica Utilizzare aghi a bisello corto Non iniettare se dolore o reflusso ematico 14 di 24

15 Blocchi nervosi Arto superiore: interdigitale, radiale, ulnare, mediano, plesso per via ascellare e interscalenico Arto inferiore: piede, sciatico al poplite, femorale all inguine. 15 di 24

16 Arto superiore 16 di 24

17 Arto superiore Blocco mediano, ulnare, radiale 17 di 24

18 Arto inferiore 18 di 24

19 Attività di supporto Vai venosa con infusione Monitoraggio (ECG, PA, SatO2) Sedazione farmacologica Non somministrare O2 se non necessario 19 di 24

20 Farmaci (amidi) Azone Media (lidocaina, mepivacaina): Onset breve (5-10 minuti) Effetto 1,30-2 ore. Azione Lunga (ropivacaina, levobupivacaina): Onset più lungo (10-20 minuti) Effetto 2,30-3,30 ore. Con o senza Adrenalina 1/ di 24

21 Eventi avversi La tossicità è proporzionale alla potenza, alla dose e alla velocità di assorbimento. L adrenalina ralenta l assorbimento ma può essere causa di reazioni Farmaco Nome commerciale Diluizione in mg/ml Dose tossica Lidocaina Xilocaina 20 (2%) 3 mg/kg Mepivacaina Carbocaina 10 o 20 4 mg/kg (1 o 2%) Ropivacaina (dissociazione motoria-sensitiva) Naropina 2 o 5 o 7,5 o 10 3 mg/kg Levobubivacaina Chirocaine 2,5 o 5 o 7,5 2-3 mg/kg 21 di 24

22 Segni di tossicità Segni soggettivi: parestesie, formicolii all estremità, cefalea, gusto metallico, malessere generale, sensazione d ebrezza, vertigini, logorrea, allucinazioni visive o uditive, stordimento Segni oggettivi: pallore, tachicardia, dispnea, nausea, vomito, nistagmo, difficoltà all eloquio, fascicolazioni alle labbra o alla lingua, vista annebbiata Convulsioni Coma con depressione cardiorespiratoria 22 di 24

23 Consigli utili Utilizzare fiale monouso Aspirare nella siringa una dose di anestetico inferire a quella tossica Utilizzare ago di piccolo calibro e bisello corto se blocco nervoso Avanzare paralleli alla cute precedendo l infusione di farmaco Non avere fretta 23 di 24

24 Conclusioni E auspicabile che le metodiche anche di media complessità diventino rapidamente bagaglio tecnico e culturale del medico d urgenza e che le risorse assegnate ai Pronto Soccorso e DEA siano adeguate alle necessità terapeutiche. 24 di 24