CORSO DI ANESTESIA PEDIATRICA SABATO 09 MARZO 2013 TRIESTE

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1 CORSO DI ANESTESIA PEDIATRICA DR. MORRI DR. MERGONI SABATO 09 MARZO 2013 TRIESTE

2 Perché? Come e quando? Cosa e quanto? Warning! la scelta della tecnica la scelta dell anestetico Quali sono le complicanze?

3 PERCHE? Miglior controllo del dolore postoperatorio Azione mirata dei farmaci Provate a medicare un bambino che ha male! Non si lascerà toccare! Maggiore sicurezza grazie ai nuovi farmaci meno tossici e agli ultrasuoni La maggior parte delle complicanze avviene at the end of the needle Ridotto rischio negli ex prematuri < apnee <ipossiemia <bradicardia

4 EVITARE LA GENERALE? Ridotta manipolazione delle vie aeree Ridotto uso dei miorilassanti Risveglio più rapido Più rapido ripristino delle funzioni gastrointestinali Rapida dimissione Danno neuronale??

5 Nervous Central System Dalla 15 alla 20 SG: moltiplicazione neuronale Dalla 25 SG ai 2 aa: moltiplicazione gliale FINO AI 36 MESI IL PROCESSO DI MIELINIZZAZIONE NON E COMPLETO!

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7 PANDA study: general anesthesia <36 mo GAS study: general vs locoregional

8 TUTTI I BLOCCHI CHE SI ESEGUONO NELL ADULTO, SI POSSONO ESEGUIRE ANCHE NEL BAMBINO Ivani G, Sarti A, Mossetti V: Continuous peripheral nerve blocks in paediatrics. APICE 2004; 18(2):

9 I BAMBINI DEVONO ESSERE ADDORMENTATI PRIMA DI ESEGUIRE IL BLOCCO Krane E et al.: Editorial. Reg Anesth Pain Med 1998; 23(5):

10 Light vs heavy sedation Una sedazione leggera non maschera i segni di una complicanza (tossicità sistemica da AL; danno neurologico diretto) MA Un paziente poco sedato può muoversi senza preavviso!

11 SEGNI E SINTOMI DI TOSSICITA DA ANESTETICO LOCALE Depressione cardiovascolare Arresto respiratorio Coma Convulsioni (0.1-1%) Sonnolenza Spasmi muscolari Ronzii, disturbi visivi Intorpidimento peribuccale e della lingua Lieve cefalea I bambini non sempre riescono a comunicare i prodromi di una crisi convulsìiva Concentrazioni Ematiche crescenti I sedativi aumentano la soglia convulsiva

12 Tossicità diretta da danno neurologico Ma parestesie e dolore all iniezione sono indicatori a bassa sensibilità e specificità Timing del danno? Unico studio di confronto SEDATO NON SEDATO 7.5% 2.6%

13 In conclusione Sebbene un light sedated POTREBBE non riferire niente Un paziente heavy sedated SICURAMENTE non lo farà

14 LA SCELTA DEL TIPO DI BLOCCO DIPENDE DA: Accurata selezione del tipo di paziente Dal tipo di chir urgia Dall analisi analisi del rapporto rischio/benefici o per ogni proc edura

15 LA SCELTA DEL TIPO DI BLOCCO DIPENDE DA: Età del paziente, comorbidità Dal tipo di dolore e il sito Attrezzature dedicate Abilità dell anestesista! Staff!

16 ANATOMIA Il sacco durale nel bambino finisce a livello del IV forame sacrale Il midollo spinale nel neonato finisce a livello della III vertebra lombare ed alla fine del I anno arriva all altezza altezza della I vertebra lombare La linea intercrestale nel neonato incrocia la linea mediana a livello di L5 -S1, nel bambino a livello della V vertebra lombare Fino a anni lo spazio epidurale contiene grasso gelatinoso senza molto tessuto connetti vo Schechter NL, Berde CB, Yaster M. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore: Williams & wilkins Ed 1993, 22: 261

17 ASPETTI ANATOMO-FISIOLOGICI: crescita diversa per le ossa corte, lunghe o piatte la variazione dei fluidi corporei influenza lo spessore della cute la profondità dei nervi varia con la crescita guaine perinervose più sottili, fibre nervos e di piccolo diametro e brevi distanze internodali -> concentrazioni AL più basse livello più basso di -1-glicoproteina > fraz.. libera di AL > acqua corporea -> > > vol. di distribuzione Schechter NL, Berde CB, Yaster M. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins Ed. 1993; 22: 261

18 TECNICHE DI ANESTESIA LOCO-REGIONALE: Peridurale continua Caudale Spinale Blocchi periferici

19 Vantaggi: facile esecuzione, sicura ed efficace assicura una buona analgesia intra- e postoperatoria possibilità di aggiunta di adiuvanti ( clonidina, ketamina,, oppioidi) indicazione in bambini ad alto rischio ed in ex - prematuri stabilità cardiocircolatoria in bambini di et à < agli 8 anni Yaster M, Maxwell LG.: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: Spear RM, Desphande JK, Maxwell LG.: Caudal anaesthesia in the high-risk infant. Anesthesiology 1988; 69:

20 LANDMARKS

21 DOSAGGI

22 DOSAGGI: adiuvanti Clonidina: 1-2 mcg/kg Ketamina: 0.5 mg/kg Morfina: mcg/kg

23 COMPLICANZE iniezione subaracnoidea (spinale totale) 1:1500 infezioni tossicità sistemica in seguito ad iniezione intravascolare insorgenza di tumori epidermoidi nel canale spinale Giaufrè E, Dalens B, Gombert A.: Epidemilogy and morbidity of regional anesthesia in children a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPE F). Anesth Analg 1996; 83: Goldschneider KR, Brandom BW.: The incidence of tissue coring during the performance of caudal injection in children. Reg Anesth Pain Med 1999; 24(6):

24 Vantaggi: rapida e di semplice esecuzione emodinamicamente ben tollerata, soprattutto al di sotto dei 5 anni di et à piccoli dosaggi di AL indicazione in bambini ad alto rischio ed in ex - prematuri Dohi S, Naito H, Takahashi T.: Age-related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology 1979; 50:

25 DOSAGGI

26 Svantaggi/Complicanze: anestesia/analgesia di breve durata cefalea post-puntura puntura durale (PDPH) non frequente Kokki H, Heikkinen M, Turunen M.: Needle design does not affect the success rate of spinal anaesthesia or the incidence of post-puncture complications in children. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:

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28 OPPIOIDI SPIN ALI Trattamento del dolore postoperatorio (es:: nella chirurgia vertebrale) Trattamento del dolore da trauma Trattamento del dolore da cancro Nolli M, Apolone G, Nicosia F: Acta Anaesth Scand 1997; 41:573 Eschertzhuber S, Hohlrieder M, et al. Comparison of high- and low-dose intrathecal morphine for spinal fusion in children. BJA 2008; 100(4):

29 OPPIOIDI SPIN ALI Bolo Onset (min) Durata (h) Morfina 2-15 g kg Fentanyl g 5 4 Sufentanil 5-15 g (tolleranza)

30 Effetti collaterali Sono dose-dipendenti dipendenti e con maggiore incidenza ai dosaggi più elevati: Depressione respiratoria (precoce e tardiva) Nausea e vomito Prurito Ritenzione urinaria De Leon-Casasola OA, Parker B, Lema MJ, et al. Anesthesiology 1994; 81: 368 Eschertzhuber S, et al. Comparison of high- and low-dose intrathecal morphine for spinal fusion in children. BJA 2008; 100(4):

31 Vantaggi: PCEA anche al di sotto dei 5 anni di et à,, per un periodo di tempo superiore alle 103 ore prolungata analgesia postoperatoria in tutti i tipi di intervento chirurgico tra T5 e S5 riduzione della ventilazione meccanica in neonati sottoposti a chirurgia maggiore possibiltà di esecuzione del blocco nei neonati con US Anesth Analg 2003; 96: Pediatr Surg Int 1992; 7: RAPM 2006; 11:

32 Svantaggi: attenzione alla dose totale di AL, soprattutto nel neonato (la dose di AL è significativament e ridotta se la punta del catetere viene posizionata al livello segmentale appropriato per quel tipo di chirurgia) Bosenberg A.: Pediatric regional anesthesia update. Paediatr Anaesth 2004; 14(5):

33 Dosaggio degli anestetici locali Bupivacaina o levobupivacaina 0.25% 2 mg/kg (blocco lombare) Bupivacaina o levobupivacaina 0.25% mg/kg (blocco toracico) Ropivacaina 0.2% 1.4 mg/kg (blocco lombare) Ropivacaina 0.2% 0.81 mg/kg (blocco toracico) Infusione continua: ropivacaina 0.2 mg/kg/h (neonato e lattante); mg/kg/h (bambini pi ù grandi) G.Ivani

34 COMPLICANZE Incidenza di complicanze gravi legate ad infusioni continue epidurali (10633 epidurali): 1 : Llewellyn N, Moriarty A. The National Pediatric Epidural Audit. Ped Anesth 2007; 17:

35 COMPLICANZE < incidenza di complicanze nei centri con > attività (>200 casi/anno) > incidenza di complicanze nel neonato > incidenza nei blocchi toracici e < in quelli lombari < incidenza di complicanze nei blocchi caudali (0-1.6:10 000) Ped Anesth 2007; 17:

36 COMPLICANZE Infezione (locale, ascesso epi durale, meningismo) PDPH Lesioni nervose Errori nella preparazione e somministrazione dei farmaci Tossicità da anestetici locali

37 ARITMIE VENTRICOL ARI CON ARRESTO CARDIACO da inoculazione accidentale endovenosa di A.L. INTRALIPID AL 20% 1,2-2ML/ KG BOLO 0,25-0,5 ML/KG/ INF. CONT.

38 Just because it s numb doesn t mean it doesn t hurt!

39 COMPLICANZE IN ALR PEDIATRICA: Incidenza di complicanze maggiori 1: e di complicanze catastrofiche 1: dopo anestesia caudale single shot (studio retrospettivo Gunter) Gunter JB. Benefit and risks of local anaesthetics in infants and children. Paediatr Drugs 2002; 4:

40 COMPLICANZE IN ALR PEDIATRICA: Incidenza di complicanze 1,5: 1000 blocchi centrali e nessuna dopo blocco periferico. Nessuna complicanza con esiti permanenti (studio prospettico su blocchi regionali Giaufrè) Giaufrè E. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83:

41 COMPLICANZE IN ALR PEDIATRICA STUDIO PROSPETTICO A.D.A.R.P.E.F. Giaufrè E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anaesth Analg 1996; 83: TIPO DI BLOCCO N COMPLICANZE MORBIDITA CAUDALI /1000 PERIDURALI /1000 SPINALI /1000 B. PERIFERICI /1000 TOTALE /1000

42 ASPETTI CONCLUSIVI I I blocchi perifer ici sono più sicuri di quelli centrali Imaging e utilizzo degli ultrasu oni

43 MISURE DI SICUREZZ A: Uso di anestetici locali a bassa tossicit à (ropivacaina e levobupivacaina) Uso di adiuvanti ( S-ketamina e clonidina) Uso di nuove tecnologie ( neurostimolatore, mapping dei nervi superficiali, utilizzo degli ultrasuoni) Imaging (rx ad alta/bassa energia, US, TC, RM) Marhofer P. Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children. Paediatr Anaesth 2005; 15: Willschke H. Epidural catheter placement in neonates: sonoanatomy and feasibility of ultrasonographic guidance in term and preterm neonates. RAPM 2007; 32: 34-40