Nuovi Anticoagulanti orali (NACO) Hans Stricker

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1 Nuovi Anticoagulanti orali (NACO) Hans Stricker

2 Problemi con ACO tipo AVK

3 Vantaggi dei nuovi ACO

4 Nuovi anticoagulanti orali Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis )

5 Nuovi anticoagulanti orali: studi fase III conclusi Profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Terapia/profilassi primaria e secondaria MTEV, FA Dabigatran (RE-MODEL ) Rivaroxaban (RECORD) Apixaxaban (ADVANCE) Dabigatran: RE-LY (FA), RE- COVER (DVT) Rivaroxaban: EINSTEIN (DVT/EP), ROCKET (FA) Apixaban (FA): AVERROES Apixaban (DVT/EP): AMPLIFY

6 Indicazioni per NACO ( ) Clinica Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Profilassi ortopedica Terapia TVP Terapia EP Profilassi post-tvp/ep Fibrill. atriale + + +

7 Indicazioni nuovi AC in CH ( ) Profilassi TVP in ortopedia: Rivaroxaban (1x10 mg), Apixaban (2x2.5 mg) (Record 1-4; Advance 1-3) Terapia TVP e EP; profilassi post TVP/EP: Rivaroxaban (2x15 mg per 3 settimane, poi 1x20 mg) (Einstein, Einstein ext) Profilassi cardioembolia in FA: Dabigatran (2x110 o 2x150 mg), Rivaroxaban (1x20 mg), Apixaban (2x5 mg) (Averroes, Aristotle, ReLy; Rocket-AF)

8 Differenze nel design degli studi

9 Paragone caratteristiche farmacologiche Dabi/Riva/Api

10 Confronto dei nuovi ACO con i vecchi farmaci AC ideale anti-vitamina K Nuovi ACO EBPM Effetto rapido No Sì Sì Somministrazione orale Sì Sì No Finestra terapeutica larga No Sì No Effetto previdibile/non controlli No Sì Sì Poco legati a proteine plasmatiche No in parte Sì Dosaggio unico No Sì No Poche complicanze emorragiche No Sì Sì Poche interazione cibo/farmaci No Sì Sì Fabbricazione sintetica Sì Sì No Utilizzo in insufficienza renale Sì in parte/no No Utilizzo in gravidanza No No Sì Antidoto Sì No Sì Costo basso Sì No No

11 Indicazioni a tradizionali anticoagulanti Insufficienza renale (GFR < 30 ml/ ) valvole meccaniche gravidanza formalmente dove i NACO non sono stati studiati (v. criteri d in- e esclusione dei vari studi)

12 Linee guida [1] Membres du groupe de travail RivaMoS Suisse : Prs W. A. Wuillemin, président, L. A. Alberio, A. Angelillo-Scherrer, A. Huber et D. A. Tsakiris, Drs L. M. Asmis, P. Fontana, W. Korte, A. Mendez, G. Reber, H. Stricker et J.-D. Studt.

13 emivita breve Aspetti pratici per NACO (dosaggio terapeutico) iniziare con dosaggio terapeutico, senza uso di eparina, con effetto massimo dopo 4 ore in caso di sanguinamento: non vitamina K! Aspettare (sanguinamento minore), Beriplex o Novoseven (sanguinamento maggiore), dialisi (Dabigatran) Cave funzionalità renale! Clearance creatinina!

14 Misurazione effetto anticoagulante EBPM/Fondaparinux: dosare attività anti-xa con prelievo 4 ore dopo l ultima iniezione, indicare quale EBPM risp. fondaparinux Dabigatran, Rivaroxaban: Anche in presenza di un dosaggio profilattico, i test globali della coagulazione (PT, aptt) possono risultare con tempi prolungati, ma non corrispondono alla concentrazione del farmaco! Con Rivaroxaban esiste test dell attività anti-xa con reagenti specifici (KS Lucerna, previsto in TI).

15 Aspetti pratici Rivaroxaban Rev Med Suisse 2013; 9:

16 Interazioni con farmaci

17 Prima di iniziare una terapia con i NACO

18 Passaggio da EBPM a NACO e vv.: Farmacocinetica

19 Effetto sui test di coagulazione

20 Comportamento perioperatorio

21 Possibili problemi che smorzeranno l entusiasmo Compliance del paziente mancanza di antidoti (ma in arrivo ) mancanza di test specifici della coagulazione (ma in arrivo ) perdita dell abitudine di usare gli AVK complessità della terapia anticoagulante in aumento bridging aspetti finanziari del MC costi della salute rischio di abuso per indicazioni non testate problema dell insufficienza renale

22 Come possiamo stratificare pazienti con nuova FA per AVK vs. NACO?

23 Score 0-1: Pazienti che vanno bene con AVK; score > 2: potenziali problemi con AVK CHEST 2013; 144(5):

24 Take-home message Nuovi ACO portano molti vantaggi Cave entusiasmo incondizionato Test globali della coagulazione vengono alterati; test specifici in via di sviluppo Controlli funzionalità renale (clearance) Esperienza con nuovi farmaci ci aiuterà nel futuro a scegliere l anticoagulante su misura

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