Carmelita Scalisi - Maurizio Catania

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1 ASP-CT Corso di Formazione Aziendale Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della scheda di valutazione: integrazione Ospedale-Territorio INDAGINI DI LABORATORIO NEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO Carmelita Scalisi - Maurizio Catania

2 FASI FUNZIONALI DELL EMOSTASI INIZIO PROPAGAZIONE a cascata TERMINE RISOLUZIONE attività procoagulante sulla lesione endoteliale tappe enzimatiche con formazione della Trombina autolimitazione del processo coagulativo (fibrina) fibrinolisi e ricostruzione del lume endoteliale

3 VIA COMUNE VIA INTRINSECA X V VIA ESTRINSECA INIBITORI NATURALI AT III PC PS PROTROMBINA TROMBINA FIBRINOGENO FIBRINA FIBRINOLISI PROCOAGULANTI OMOCISTEINA LAC APA Mutazioni DNA PLASMINOGENO PLASMINA

4 EQUILIBRIO EMOSTATICO

5 .ARGOMENTI Fattori di rischio Tromboembolico Quali alterazioni trombofiliche ricercare Quali test eseguire Quando eseguire i test Quali soggetti esaminare Ruolo del Laboratorio nel monitoraggio TAO Cenni sui nuovi farmaci anticoagulanti

6 Fattori di rischio Tromboembolico Fattori di rischio Persistenti Età Pregresso TEV Neoplasia Trombofilia Immobilità permanente M. Metaboliche (Diabete) M. Cardiovascolari Fattori di rischio Transitori Traumi Fratture Chirurgia Generale Chirurgia Ginecologica Chirurgia Urologica Chirurgia Ortopedica Puerperio, Aborto Terapia estroprogestinica

7 QUALI ALTERAZIONI TROMBOFILICHE RICERCARE E QUALI TEST RICHIEDERE AT III Proteina C Proteina S per difetto di Antitrombina per difetto di Proteina C per difetto di Proteina S Resistenza alla Proteina C attivata o mutaz. FV Leiden Mutazione R506Q del Fattore V Leiden Mutazione G20210A della Protrombina Lupus Anticoagulant (LAC) Dosaggio Anticorpi anti-cardiolipina e anti- Beta2 glicoproteina (IgG e IgM) Raccomandati anche PT, aptt ed Emocromo

8 QUALI ALTERAZIONI TROMBOFILICHE RICERCARE ALTRE ALTERAZIONI TROMBOFILICHE DA RICERCARE Disfribinogenemia (rara) Aumento Fattore VIII Iperomocisteina (da eseguire per patologia arteriosa, opzionale per TEV e complicanze in gravidanza)

9 dopo 3 mesi dall evemto trombotico dopo almeno 48 ore dalla sospensione di eparina e derivati dopo giorni dalla sospensione di TAO Quando eseguire i test dopo almeno 2 mesi dal parto dopo almeno 1 mese di sospensione di terapia estroprogestinica

10 Indicazioni allo screening trombofilico Evento trombotico in età giovanile (< 50 anni) TEV idiopatico e/o ricorrente Trombosi venose superficiali recidivanti Soggetti asintomatici con familiarità positiva Familiari di I grado di soggetti portatori di trombofilia eredo-familiare Associazione trombosi/perdita fetale Poliabortività o morte endouterina del feto

11 Alterazioni acquisite che possono determinare false positività ed erronea diagnosi di Trombofilia Epatopatie Malnutrizione Ustioni estese M infiammatorie Intestinali TAO Fase acuta di evento trombotico Reazione emolitica da trasfusione Neoplasie Terapia eparinica CID Gravidanza

12 Proteina S e Gravidanza Proteina S ridotta in 80/139 (57%) donne esaminate durante la gravidanza 62 donne riesaminate dopo il puerperio hanno riportato valori di Prot S normale

13 ci soffermiamo qualche minuto su..

14 LUPUS ANTICOAGULANT E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI La presenza di LAC e/o di Ab antifosfolipidi sono alterazioni trombofiliche acquisite dovute alla comparsa di autoab diretti verso i fosfolipidi a carica negativa. La presenza di questi Ab si associa in genere ad un allungamento dei test coagulativi quali il PTT Per il dosaggio ACA e anti B2 glicoproteina I si ricorre a metodi immunologici.

15 D-Dimero E prodotto dalla proteolisi della Fibrina mediata dalla Plasmina ed è utilizzato come marcatore sensibile e precoce dei disturbi trombotici quali: - Tromboembolismo Venoso TVP - Embolia Polmonare EP - Coagulazione Intravasale Disseminata CID (segno di iper-fibrinolisi) Non è un marcatore specifico ma serve come test di esclusione di TVP o EP

16 Aumento fisiologico del D-D Età avanzata Periodo neonatale Gravidanza e Puerperio fisiologici

17 Aumento patologico del D-D Post-intervento chirurgico CID Tromboembolismo Venoso Cardiopatia ischemica Stroke Infezioni Arteriopatia periferica Neoplasie Scompenso Cardiaco Congestizio Crisi emolitiche nell Anemia Falciforme Emorragie sub-aracnoidee ed Ematomi sottodurali Ustioni estese Malattie epatiche Malattie renali Terapia trombolitica Traumi

18 IPERFIBRINOGENEMIA PROTEINA DELLA FASE ACUTA insieme a PCR Alfa 2 prot. acida Fattori del Complemento predittivo di Rischio trombotico Infarto del Miocardio M. Reumatiche ed Autoimmuni Neoplasie

19 IPEROMOCISTEINEMIA L Omocisteina è un prodotto del catabolismo dell aminoacido Metionina Esistono forme congenite o acquisite che portano all accumulo nel plasma di omocisteina La carenza congenita di Cistationina-Beta- Sintetasi nello stato di omozigote (forma grave) provoca iperomocisteinemia e iperomocistinuria, sindrome che determina nei soggetti portatori l insorgenza precoce di malattie cardiovascoalari e tromboemboliche

20 IPEROMOCISTEINEMIA Le forme più frequenti acquisite sono di solito secondarie a deficit di Folati e vit.b 12 Studi Caso-Controllo hanno dimostrato che l iperomocisteinemia anche se moderata può essere causa di insorgenza di Trombosi Arteriosa e, con meno frequenza, di TEV Metodo di dosaggio in Laboratorio della Iperomocisteinemia: HPLC (cromatografia liquida ad alta pressione)

21 RUOLO DEL LABORATORIO NEL MONITORAGGIO DELLA TAO Dr. Armand James Quick

22 Principi generali della TAO Caposaldo della terapia anti-trombotica da più di 50 anni Scopo Riduzione controllata e reversibile della coagulabilità del sangue che garantisca: 1. massima protezione contro eventi tromboembolici 2. minimo rischio di emorragia (range di terapia)

23 IL RISULTATO DI LABORATORIO CONSENTE : 1. di valutare i livelli di decoagulazione 2. modulare la terapia TEST UTILIZZATO TEMPO DI PROTROMBINA definito come Tempo di coagulazione del plasma dopo l aggiunta di un estratto tissutale (Tromboplastina) più ioni Calcio

24 SVANTAGGI DEL PT Il risultato dipende dalla sensibilità della Tromboplastina utilizzata 1. differenze di risultato tra Laboratori 2. impossibilità di determinare intervalli terapeutici universali 3. difficile mobilità del paziente

25 SOLUZIONE Calibrare tutte le Tromboplastine contro uno Standard Internazionale di Riferimento distribuito dall OMS e convertire tutti i risultati in una scala comune denominata I.N.R. INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO

26 INR Sistema di espressione del risultato del PT che, pur consentendo di mantenere la pluralità dei vari reagenti commerciali, minimizza le differenze dovute alla loro diversa sensibilità (ISI)

27 VANTAGGI DEL INR Armonizza i risultati ottenuti sullo stesso paziente anche con diverse Tromboplastine Rende possibile stabilire intervalli terapeutici universali Facilita gli spostamenti del paziente

28 CALCOLO INR Tromboplastina meno sensibile ISI = 2.5 Tromboplastina più sensibile ISI = 1.01 TP ratio = ,0 INR 3.3 TP ratio =

29 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI Molecole capaci di inibire la coagulazione in modo diretto, senza la necessità di legarsi a cofattori per esercitare la propria azione, e selettivo nei confronti di un solo fattore della cascata emocoagulativa

30 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI DABIGATRAN diretto contro la TROMBINA (Pradaxa prodotto da Boehringer) RIVAROXABAN diretto contro il fattore Xa (Xarelto prodotto da Bayer) APIXABAN diretto contro il fattore Xa (Eliquis prodotto da Pfizer)

31 MONITORAGGIO DOA I DOA (direct oral anticoagulant) per le loro precipue proprietà farmacologiche non necessitano di costante monitoraggio, come richiesto per i pazienti in terapia con gli attuali Anticoagulanti, se non in particolari situazioni: - episodi emorragici - recidive trombotiche - antagonizzazione rapida dell effetto anticoag. - sovradosaggio - soggetti molto anziani bambini- peso corporeo elevato o ridotto - malattie epatiche e/o renali -

32 DOA E LABORATORIO quali test emocoagulativi utilizzare per il Dabigratan: aptt e Tempo di Trombina per Rivaroxaban: PT e anti-fattore X per Apixaban: PT e anti-fattore X

33 . CASCATA COAGULATIVA

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