CAPRI CARDIOVASCULAR CONFERENCE Capri, march 28 29, 2014

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1 CAPRI CARDIOVASCULAR CONFERENCE Capri, march 28 29, 2014 Rivaroxaban nella fibrillazione atriale e oltre RIVAROXABAN, DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALL IMPIEGO PRATICO NELLA FA Pasquale Perrone Filardi Università Federico II di Napoli

2 Frequency, Patient Characteristics, Treatment Strategies, and Resource Usage of Atrial Fibrillation (from the Italian Survey of Atrial Fibrillation Management [ISAF] Study). Zoni-Berisso M, Filippi A, Landolina M, Brignoli O, D'Ambrosio G, Maglia G, Grimaldi M, Ermini G. Am J Cardiol Mar 1;111(5):705-11

3 Dei pazienti analizzati, rappresentativi della popolazione italiana, (2,04%) presentavano FA: 20,2% parossistica 24,3% persistente 55,5% FA permanente La FA si è verificata nello 0,16% dei pazienti con età compresa tra 16 e 50 anni, nel 9,0% dei pazienti con età compresa tra 76 e 85 anni e nel 10,7% di quelli con età 85 anni. La FA era sintomatica nonostante la terapia nel 74,6% dei pazienti e risultava associata a cardiopatie nel 75%.

4 Tra i pazienti con FA: 24,8% presentava insufficienza cardiaca, 26,8% presentava insufficienza renale, 18% presentava ictus/attacco ischemico transitorio, 29,3% presentava 3 co-morbidità. Il controllo della frequenza cardiaca veniva attuato nel 55% dei pazienti. Dei pazienti con FA, il 46% era in terapia con anticoagulanti. La percentuale di successo dell ablazione del catetere era del 50%.

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6 Practical start-up and follow-up scheme for patients on new oral anticoagulants How to measure the anticoagulant effect of new oral anticoagulants? Drug drug interactions and pharmacokinetics of new oral anticoagulants Switching between anticoagulant regimens Ensuring compliance with new oral anticoagulant intake How to deal with dosing errors? Patients with chronic kidney disease Management of bleeding and risk of bleeding Patients undergoing a planned surgical intervention or ablation Patients undergoing an urgent surgical intervention Patient with atrial fibrillation and coronary artery disease

7 Passaggio da AVK a Rivaroxaban e viceversa Raccomandazioni dell EHRA

8 Parametri da monitorare durante il follow up

9 Rivaroxaban: metabolismo ed escrezione 100% Metabolismo 66% degradazione epatica (CYP3A e altri) 33% escrezione per via renale nelle urine (P-gp e altro) come farmaco attivo non metabolizzato 33% eliminazione epato-biliare del farmaco inattivo 33% eliminazione per via renale (P-gp e altro) del farmaco inattivo Eliminazione Emivita di eliminazione: 5-9 ore nei giovani ore negli anziani Kubitza D, et al. Clin Pharmacol Ther 2005;78:412-21; RCP Xarelto

10 Raccomandazioni dell ESC nel pz con IR None of the NOACs is recommended for patients with severe renal impairment CrCl < 30 ml/min (Class III, Level A)

11 Intervento e rischio emorragico correlato Interventi a basso rischio emorragico Estrazioni dentali Incisioni di ascessi Cataratta/glaucoma Endoscopie senza chirurgia Chirurgia superficiale (dermatologica) Interventi a moderato rischio emorragico Endoscopia con biopsia Studio elettrofisiologico/ablazione Angiografia Impianto di pacemaker Interventi ad elevato rischio emorragico Interventi con anestesia spinale o epidurale Chirurgia toracica Chirurgia addominale Chirurgia ortopedica maggiore Biopsia del fegato/reni Resezione della prostata EHRA Practical Guide, Europace 2013

12 NAO: tempistica di interruzione della terapia Raccomandazione dell EHRA in base a: Funzionalità renale del paziente Tipologia d intervento

13 Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry 1 Su 2179 pz arruolati nel registro 595 pz (27.3%) sono stati sottoposti a un totale di 863 procedure interventistiche: 135 minimal procedure (15.6%) 641 minor procedure (74.3%) 87 major procedure (10.1%) NAO assunto dal paziente: Rivaroxaban nel 76% dei casi; Dabigatran nel 23.5% dei casi; Apixaban nel 0.5% dei casi. 1. Beyer-Westendorf et al, EHJ 2014

14 Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry 1 Gestione peri procedurale della terapia AO durante le 863 procedure La terapia con i NAO: NON è stata interrotta in 187 casi (21.7%) E stata interrotta SENZA BRIDGE con EPARINA in 419 casi (48.6%) E stata interrotta CON BRIDGE con EPARINA in 63 casi (7.3%) a dosaggi profilattici e in 194 casi (22.5%) a dosaggi terapeutici. L interruzione mediana del NAO è stata pari a 2 gg pre procedura e 1 gg post procedura L uso della terapia ponte con eparina aumentava significativamente e proporzionalmente in relazione al rischio dell intervento 1. Beyer-Westendorf et al, EHJ 2014

15 Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry 1 Effetto dell interruzione del NAO vs terapia ponte con eparina sull incidenza di eventi CV ed emorragici: Simile incidenza di eventi CV maggiori nei due gruppi di pz Simile incidenza di sanguinamenti minori e NMCR Incidenza di sanguinamenti maggiori aumentata nei pazienti che hanno effettuato terapia ponte con eparina

16 Rivaroxaban: gestione perioperatoria Se la procedura non può essere rimandata, l aumentato rischio emorragico deve essere valutato in rapporto all urgenza dell intervento. Sospendere l anticoagulante deve essere ridotto al minimo. Data l emivita non è richiesta una terapia bridging. Negli interventi a basso rischio (incisione di ascessi, estrazione dentale, ecc.) è preferibile mantenere l anticoagulante, evitando di intervenire durante il tempo di picco (Tmax 2-4 ore dopo assunzione). Negli interventi ad alto rischio sospendere il farmaco il giorno -1. Riprendere il farmaco al dosaggio abituale, non appena possibile e ad emostasi raggiunta, in funzione del rischio trombotico ed emorragico del paziente Turpie AGG, et al. Thromb Haemost 2012; 108. doi: /th

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18 Rivaroxaban - Esperienze dalla letteratura Multicenter Prospective Registry - Ablation 642 pazienti con FA non-valvolare sottoposti a procedura di ablazione transcatetere in terapia ininterrotta con rivaroxaban o warfarin 321 pts trattati con rivaroxaban 20 mg QD assunto da 2 a 12 h prima della procedura Caratteristiche della popolazione Età media 63 ±10 Maschi 442 (69%) FA parossistica 328 (51%) Lakkireddy D, et al. Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Results from a Multicenter Prospective Registry. JACC 2013; DOI: /j.jacc

19 Rivaroxaban - Esperienze dalla letteratura Multicenter Prospective Registry - Ablation Pazienti in terapia anticoagulante noninterrotta (N=321) (N=321) Rivaroxaban Warfarin p Tutti i sanguinamenti 6,54 8,10 n.s. Sanguinamenti Maggiori (tamponamento cardiaco, ematoma 1,56 2,18 n.s. almeno moderato nel sito di accesso) Sanguinamenti Minori (ematoma lieve nel sito di accesso, 4,98 5,92 n.s. effusione pericardica non significativa) TIA 0,31 0,31 n.s. Ictus 0,00 0,00 n.s. I due trattamenti non hanno mostrato differenze significative, con una netta tendenza a una riduzione dei sanguinamenti nel gruppo rivaroxaban. Lakkireddy D, et al. Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Results from a Multicenter Prospective Registry. JACC 2013; DOI: /j.jacc

20 Test utilizzabili con rivaroxaban PT Il valore del PT misurato in secondi PT Neoplastin Plus reagente raccomandato Fornisce informazioni QUALITATIVE (presenza si/no del farmaco) NON fornisce informazioni QUANTITATIVE (non dosa il farmaco) Non fornisce chiare indicazioni pratiche per la gestione del paziente Anti - FXa Il metodo cromogenico anti-fxa: è specifico (a differenza del PT) offre una elevata sensibilità può essere sfruttato per un ampio range di concentrazioni plasmatiche esistono già 2 test in commercio (Technochrom anti-xa; Biophen DiXaI )

21 Rivaroxaban: gestione di un emorragia RCP Individualizzare la gestione, in base a gravità e localizzazione del sanguinamento: Tipo di emorragia Emorragia locale moderata Intervento Trattamento sintomatico Compressione meccanica Sanguinamento severo Intervento chirurgico Ripristino del liquidi Supporto emodinamico Utilizzo di PCC e apcc Sanguinamento che pone a rischio la vita del paziente Intervento chirurgico se possibile Trasfusioni Utilizzo di agenti emostatici: PCC e apcc, rfviia In tutti i casi è necessario interrompere la terapia con rivaroxaban o posticipare l assunzione della dose successiva

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