Projected Incidence of Severe Sepsis in the US:

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1 Dipartimento di Biopatologia, Biotecnologie Mediche e Forensi (DIBIMEF) Sezione di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Necessità della Clinica e criticità (per il Clinico) del Laboratorio di Microbiologia Antonino Giarratano Cattedra di Anestesia e Rianimazione Scuola Specializzazione Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva UOC Anestesia e Rianimazione con Terapia Intensiva Polivalente Università degli Studi di Palermo Projected Incidence of Severe Sepsis in the US: Sepsis Cases (x10 3 ) 1,800 Severe Sepsis Cases 600 1,600 US Population 1,400 1,200 1, Year Total US Population (million) Angus DC, et al. JAMA 2000;284: ; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:

2 Sepsi: Una sfida crescente Oggi Domani 1,5 milioni di casi di sepsi grave all anno * * Casi stimati nel contesto delle Unità di Terapia Intensiva nei paesi dell OECD, basandosi sui dati della popolazione nel 1995 Popolazione anziana in aumento Nuove tecnologie di supporto delle funzioni vitali Soggetti immunodepressi Apparecchiature e procedure invasive Infezioni acquisite in comunità Infezioni nosocomiali Resistenza agli antibiotici OECD = Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico. Linde-Zwirble e coll. Crit Care Med. 1999;27:A33; Fattori da cui dipenderà l'aumento dell'incidenza della sepsi in futuro, secondo Opal e Cohen. Crit Care Med. 1999;27:1608. OUTCOME AND INADEQUATE DIAGNOSTIC/THERAPEUTIC APPROACH IN ICU Late diagnosis Earlyclinical diagnosis Early clinical diagnosis Late therapeutic intervention Bad outcome Inadequate therapy(non earlygoal directed empirical ) Badoutcome (55-77%) Adequate early goal directed therapy Adequate early antibiotic therapy Bad outcome (21-36%) 2

3 Sepsisin the Emergency Department: Time matters! Early goal directed therapy Rivers et al. Rivers et al. 3

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5 EARLY: Within 3 hours Within 6 hours 5

6 1 hour!!!! Early antimicrobial therapy Frapper fort Fappervite!!!! 6

7 Sepsisin the Emergency Department: Time matters! Earlyadministrationof appropriate antimicrobials! Gaieski et al. 7

8 Earlyantimicrobialadministrationin the Emergency Department. Howeveritisnotonlya matterof time 8

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10 1. Early and Targeted antibiotic therapy Utilizzo della metodica Cepheid Xpert Carba-R in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore per l individuazione di enterobatteri produttori di carbapenemasi (CRE) su tampone rettale e materiale di drenaggio e valutazione della predittività rispetto ai risultati dell emocoltura. Studio di coorte prospettico Protocollo di studio Background Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CRE) sono causa sempre più frequente di sepsi nei pazienti chirurgici addominali. Tali episodi sono gravati da un elevata frequenza di esiti sfavorevoli, alta letalità, e da elevati costi gestionali in Terapia Intensiva. Un antibioticoterapia precoce, mirata ed efficace è fondamentale per ridurre la mortalità dei pazienti settici L emocoltura e le altre classiche metodiche colturali microbiologiche, nonostante siano unanimemente riconosciute come il gold standard diagnostico, sono gravate da un elevato tempo di latenza e da una relativamente bassa sensibilità Metodiche non culture-based, che possano dare informazioni affidabili e rapide al clinico circa la possibile etiologia microbiologica, al fine di guidarlo per l impostazione di una appropriata antibioticoterapia, sono oggetto di notevole interesse e grande potenziale di utilizzo routinario 10

11 Protocollo di studio Aim Il nostro progetto di studio si propone di valutare, nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore, la predittività della metodica Cepheid Xpert Carba-R eseguita su tamponi rettali/materiale di drenaggio intraddominale rispetto all esito delle emocolture eseguite al momento della diagnosi di sepsi come parte del protocollo di gestione di tali pazienti. Protocollo di studio Methods Disegno: Studio prospettico di coorte Popolazione: Pazienti ammessi in UTI nel post-operatorio di un intervento di chirurgia addominale pulita-contaminata, contaminata, sporca, sovra e sottomesocolica in elezione e/o urgenza che sviluppano sepsi durante la degenza. Pazienti ammessi in UTI nel post-operatorio di un intervento di chirurgia addominale pulita-contaminata, contaminata, sporca, sovra e sottomesocolica in elezione e/o urgenza che presentano segni di sepsi da focus addominale all ammissione. 11

12 Protocollo di studio Ai pazienti postoperatori addominali settici per focus addominale effettuare SEMPRE: Tampone rettale e prelievo di materiale di drenaggio per Cepheid Xpert Carba-R Tampone rettale per coltura Prelievo di materiale di drenaggio per coltura Emocoltura Ai pazienti postoperatori addominali non setticieffettuare all ammissione: Tampone rettale per coltura Prelievo di materiale di drenaggio per coltura Variabili registrate: Dati demografici Provenienza del paziente (Comunità, casa di riposo/cura, altre strutture assistenziali, reparto di degenza) Tipo di intervento Tempo intercorso tra l esecuzione del tampone rettale/prelievo di materiale di drenaggio addominale(t0) e prelievo per emocoltura (T1) Tempo intercorso tra il risultato della metodica Cepheid Xpert Carba-R e quello dell emocoltura/antibiogramma, nonché dei tamponi rettali e della coltura da materiale di drenaggio secondo metodica colturale tradizionale Antibioticoterapia antecedente (tipo, dose, durata di somministrazione antecedente al ricovero in UTI) Antibioticoterapia empirica somministrata (tipo, dose, durata di somministrazione) nel periodo compreso tra l esecuzione del tampone rettale/prelievo di materiale di drenaggio (T0) e l esecuzione dell emocoltura/antibiogramma (T1) Risultati della metodica Cepheid Xpert Carba-R su tampone rettale/materiale di drenaggio addominale Risultati dell emocoltura/antibiogramma, della coltura da tampone rettale e da materiale di drenaggio secondo metodica colturale tradizionale 12

13 Endpoints: Protocollo di studio Concordanza tra i risultati della metodica Cepheid Xpert Carba-R eseguita su tampone rettale e materiale di drenaggio addominale e i risultati dell emocoltura/antibiogramma e valutazione della predittività. Differenza tra il tempo del risultato della metodica Cepheid Xpert Carba-R e il tempo necessario per il risultato dell emocoltura/antibiogramma. End-pointssecondari: Valutazione della sensibilità della metodica Cepheid Xpert Carba- R rispetto al metodo colturale nella rilevazione di CRE nei campioni clinici di interesse per lo studio Identificazione e tipizzazione dei CRE e dei loro determinanti di resistenza come contributo alla ricostruzione dell epidemiologia locale 13

14 Early diagnosis. The pivotal role of laboratory Biomarkers of organ dysfunction Acute phase protein biomarkers Coagulation assessment Infection biomarkers/surrogate markers Blood culture Molecular biology techniques 14

15 Acute phase biomarkers 15

16 CRITICITA FORMAZIONE 1. Scarsa partecipazionedi alcune unità operative(sacche di resistenza)(in particolare il personale medico delle specialità chirurgiche in area diversa dall urgenza) 2. Elevato turn-overdel personale infermieristico e dei medici in formazione ha limitato la diffusione intra-aziendale delle conoscenze sulla sepsi. POSSIBILI SOLUZIONI: Rendere i corsi sepsi (come già altri corsi aziendali) formazione obbligatoria per le U.O. ad alta frequentazione di pazienti con sepsi Attivare nelle Scuole di Specialità e nei Corsi di Laurea Infermieristica attività specifica di formazione su sepsi (ADE) CRITICITA. PROTOCOLLI TRATTAMENTO : RICONOSCIMENTO 1. Mancanza di riconoscimento clinico di quadri di SEPSI GRAVE in alcune U.O. (quelle meno formate!) (15% chiamte SEPSI TEAM per shock settico, nel 10-15% pazienti con sepsi severa le chiamate rianimatorie avvengono per insufficenza organo e non per sepsi grave) 2. Mancanza di specifci parametri di laboratorio biochimico (ex. PROCALCITONINA) e di standardizzazione richieste (ex. PROFILO SEPSI) per facilitare il riconoscimento in U.O. non INTENSIVE (in particolare Pronto Soccorso). SOLUZIONE: Completare attività del Gruppo di Lavoro allargato per la definizione dei parametri laboratoristici necessari/utili/ridondanti e di profili dedicati 16

17 CRITICITA PROTOCOLLI-TRATTAMENTO: LA TERAPIA ANTIBIOTICA Non disponiamoancoradi schemicodificati di terapia antibiotica della sepsi ed è difficile codificare Infezioni comunitarie Infezioni ospedaliere Dati storici sugli isolati/reparto Dati di sensibilità POSSIBILI SOLUZIONI COORDINAMENTO: Direzione Aziendale Gruppi di lavoro : infettivologo/micro - internista infettivologo/micro - chirurgo infettivologo/micro - intensivista CRITICITA : Diagnostica microbiologica rapida 1. Necessità di migliorare la ricerca dei patogeni da sangue nei pazienti con sepsi, endocardite e febbre di ndd soprattutto nei casi di emocolture con assenza di crescita per falsa negatività. POSSIBILI SOLUZIONI: Introduzione nella diagnostica microbiologica del Sistema SeptiFast o altra procedura rapida di Biologia Molecolare? 17

18 Conclusions Team working Early applicationof bundles improves outcome Educationof staff and quality improvement feedback enhance compliance 18