DURATA, FREQUENZA E SPESE PER RINNOVI DI CURE ODONTOIATRICHE: UNA PROSPETTIVA MEDICO-LEGALE

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1 DURATA, FREQUENZA E SPESE PER RINNOVI DI CURE ODONTOIATRICHE: UNA PROSPETTIVA MEDICO-LEGALE Fabrizio Montagna *, Livia Montagna ** Riassunto Scopo dello studio: riportare raccomandazioni condivise da un gruppo di esperti per fornire una base comune ai medici-legali per la quantificazione delle liquidazioni (di infortuni e incidenti) e dei risarcimenti per responsabilità civile in ambito assicurativo e giudiziario, in linea con le attuali evidenze riportate nella letteratura scientifica. Materiali e metodi: Metanalisi delle letteratura e definizione dei concetti tra successo clinico, sopravvivenza e durata medico-legale. Risultati: Il concetto di durata medico-legale rappresenta una media ponderata tra successo clinico e sopravvivenza delle prestazioni, in modo da assicurare una buona funzione in assenza di lesioni in progressione. Si raccomanda una durata medico-legale ai fini dei rinnovi di 8-12 anni per i restauri conservativi e per le protesi, adeguando entro tali limiti la durata in base alle specifiche condizioni di salute orale del soggetto, programmando il numero dei rinnovi in base all aspettativa di vita media. Abstract Aim of the study : To report the recommendations shared by a group of experts to provide a common basis for legal medicine practitioners to quantify settlements (of accidents and incidents) and damages for civil liability in the insurance and juridical spheres, in accordance with current findings reported in the scientific literature. Materials and methods: Metanalysis of the literature and concept definition for the terms clinical success, survival and medico-legal longevity. Results: The concept of medico-legal longevity denotes a weighted mean between the clinical success and the survival of the services provided in order to ensure proper function free from progressive injury. For purposes of defining repetition, a medico-legal longevity of 8-12 years is recommended for conservative restorations and years for dentures, adapting the longevity within these ranges to the specific oral health conditions of the subject, and projecting the number of repetitions on the basis of mean life expectation. * Prof a c. CLOPD, Università degli Studi di Cagliari. ** Scuola di specializzazione in Ortodonzia, Università degli Studi di Cagliari. 502

2 Introduzione Il rinnovo (o rifacimento) è la sostituzione periodica di cure conservative e protesi, che si rendono necessarie nel tempo a causa del deterioramento dei materiali, di patologie e dell invecchiamento fisiologico dei tessuti orali. I loro costi rappresentano un importante capitolo di spesa: sia nel ramo delle assicurazioni per infortuni e per assistenza sanitaria; che in responsabilità civile per risarcimento danni. Costituiscono parte del danno emergente immediato e futuro per cure necessarie, utili e opportune, in rapporto causale con l evento lesivo; voci di danno che sono considerate in modo differente nei diversi ambiti: - in diritto penale la valutazione del danno riguarda esclusivamente la lesione personale e l indebolimento dell organo della masticazione, senza menzione del risarcimento - l INAIL (Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro) garantisce il risarcimento sia in assistenza diretta (senza costi per il lavoratore presso centri convenzionati), che indiretta; lasciando la scelta del curante di fiducia e liquidando importi economici tabellari fissi per le prestazioni riconosciute; i rinnovi sono risarciti nel momento della necessità certificata e non economicamente anticipati - l assicurazione privata per infortuni prevede il risarcimento delle conseguenze immediate, dirette ed esclusive dell infortunio; non contempla il danno futuro e applica franchigie per invalidità permanente (in media del 3-5%) e massimali di spesa - in responsabilità civile il costo dei rinnovi viene riconosciuto in modo integrale e anticipato, rappresentando voce di danno manlevabile in presenza di operatività di polizze assicurative. L introduzione del problema dei rinnovi in responsabilità civile risale agli anni 80, in quanto precedentemente si considerava sufficiente a emendare il danno il solo riconoscimento delle spese emergenti immediate, relative al primo trattamento odontoiatrico. L argomento rappresenta materia di dibattito in odontoiatria perché l incidenza delle spese, immediate e future: è sovente superiore alla somma degli importi complessivi liquidabili per danni sistemici; talvolta materia di valutazioni soggettive non condivisibili. Lo scopo di questo articolo è riportare le raccomandazioni (formulate da un gruppo di esperti della Società Medico-Giuridica Melchiorre Gioia) per fornire una base comune ai medici-legali per la quantificazione delle liquidazioni e dei risarcimenti in ambito assicurativo e giuridico, in linea con le attuali evidenze riportate nella letteratura scientifica. 503

3 Analisi della letteratura scientifica Riguardo la durata delle prestazioni odontoiatriche sono disponibili numerosi lavori di metanalisi della letteratura e di studi clinici prospettici o retrospettivi condotti su larga scala e a lungo termine; che utilizzano come parametri il tasso di sopravvivenza a anni e il tasso di fallimento annuale. La performance delle protesi eccezionalmente raggiunge percentuali di successo (inteso come l assenza di difetti) del 100% per periodi di osservazione superiori a 5 anni, per la comparsa di: - difetti biologici, come carie secondarie, patologie endodontiche, parodontopatie, frattura dei pilastri dentali - tecnici, come perdita di ritenzione, eccessiva abrasione o ruvidità superficiale, distacco del cemento marginale (ditching), modificazioni estetiche, fratture di rivestimento estetico (cracking, chipping), di impianti e loro componenti (viti, aburtments) o della struttura protesica. L insuccesso può essere reversibile o irreversibile, tenendo presente che accettabilità e praticabilità della riparazione conservativa risentono di componenti soggettive di apprezzamento: - il fallimento consiste in difetti con impatto estetico e funzionale tale da richiedere la sostituzione. - la sopravvivenza è il risultato di difetti minori, che ne permettono il recupero. Restauri di I e II classe Diversi studi evidenziano la sovrapponibilità di amalgame, compositi e restauri in ceramica feldspatica sinterizzata; intarsi indiretti in composito non risultano superiori ai compositi diretti; maggiore affidabilità per intarsi in oro e in ceramica con tecnica CAD/CAM come riportato nella tabella 1 (20,22,23). In ordine decrescente le ragioni per la sostituzione del restauro sono riportati: carie secondaria (57% per amalgama e 47% per compositi), fratture (25% per amalgama e 24% per compositi), pigmentazione di resine (15%), forma anatomica inadeguata per abrasione (2% dei compositi), sensibilità postoperatoria (8, 19, 22, 32, 34, 35, 36, 39,50). I motivi più frequenti di sostituzione degli intarsi in ceramica sono le fratture del materiale e le performance di durata migliorano con la cementazione adesiva; mentre per gli intarsi in oro i problemi sono rappresentati in ordine decrescente da fratture dentali, difetti marginali (ditching), ritenzione insufficiente, carie secondaria. Hickel (24) stima la durata media degli intarsi in oro in 12 anni, delle amalgame in 8 anni, dei compositi in 6 anni, dei vetroionomeri in 3 anni 504

4 Tabella 1 Percentuale media annua di perdite fallimento in restauri posteriori di I e II classe; revisione delle letteratura dal 1990 al 2003 (34) % media annuale di Materiale Range Mediana fallimento (DS) Amalgama 3.0 % (1.9) 0-7,4% 2,6 d argento Compositi diretti 2,2 % (2.0) 0-9% 1,8% Compositi indiretti inlay/onlay 2,9 % (2,6) 0-10% 2,3 Inlay/onlay in oro fuso 1,4 % (1.4) 0-5,9% 1 Inlay/onlay in ceramica sinterizzata o pressofusa 1,9 % (1.8) 0-7,5% 1,3 Inlay/onlay con tecnica CAD/CAM 1,7 % (1,6) 0-5,6% 1,2 Protesi su dentatura naturale Il tasso cumulativo di sopravvivenza a 18 anni delle corone unitarie su dentatura naturale è del 78%, in base a uno studio retrospettivo su un vasto campione (13, 14,15,16). Non sono state rilevate differenze statistiche apprezzabili tra denti anteriori e posteriori, mandibolari e mascellari, in presenza o in assenza di ricostruzione con perno endodontico; in soggetti con elevato CPITN (Community Priodontal Index for tretment Necessity) la probabilità di fallimento aumenta 3,8 volte. Revisioni sistematiche delle letteratura evidenziano elevate performance di sopravvivenza a 10 anni di protesi parziali fisse convenzionali a supporto dentale e implantare (tabella 2). Come criteri per la progettazione sono indicate come prima scelta le protesi a esclusivo supporto dentale o implantare; come seconda opzione, sulla base di specifiche condizioni anatomiche e scelte del paziente, le protesi con cantilever su dentatura naturale, quelle a supporto misto dentale e implantare e i ponti incollati (43, 44, 45). 505

5 Tabella 2 - Confronto tra la sopravvivenza di protesi parziali fisse e corone a supporto dentale e implantare (7,43, 44, 45,46) Tipo di protesi Sopravvivenza 5 aa Sopravvivenza 10 aa Protesi parziali fisse a supporto dentale 93,8% 89,2% Protesi parziali fisse a supporto dentale con cantilever 91,4% 80,3% Protesi parziali fisse su impianti 95,2% 86,7% Protesi parziali fisse su impianti e denti naturali 95,5% 77,8% Corone singole su impianti 94,5% 89,4% Ponti incollati 87,7% 65% Le cause di sostituzione delle protesi parziali fisse convenzionali sono le carie e le infezioni endodontiche; nelle protesi a supporto dentale con cantilever sono la perdita di ritenzione e la frattura della ceramica sul pilastro adiacente l estensione (10, 23, 43) Uno studio di Walls (53) riporta una sopravvivenza media di ponti con cantilever a 10 anni dell 81,8%, con un tasso annuo di insuccesso del 2%, più elevato per ponti con estensioni lunghe e in particolare per ponti mandibolari ancorati a due premolari. La durata di protesi fisse convenzionali dopo 10 anni di funzione è indicata con parametri sovrapponibili da diversi autori (tabella 3): - meno del 15 % delle protesi parziali fisse in ceramica su dentatura naturale sono fallite o necessitano di essere sostituite (1) - sette ponti su dieci rimangono intatti e nove su dieci rimangono in funzione nonostante riparazioni di complicanze biologiche e tecniche (27) - tasso di sopravvivenza dell 81,1% (47,48). La presenza di severa riduzione di supporto osseo, in assenza di malattia parodontale attiva non diminuisce la sopravvivenza dei ponti, riferita del 96,4% a 10 anni in pazienti inseriti in programmi di mantenimento (37). 506

6 Tabella 3 Sopravvivenza dei protesi parziali fisse su dentatura dopo 19 anni di funzione (27) Tasso di sopravvivenza stimato 89%; Tasso di successo 71%. Rischio stimato di sostituzione della protesi Rischio stimato di complicanze riparabili Carie 2,6% Frattura del pilastro 2,1 % Parodontopatia 0,5% Altre cause Necrosi pulpare 10% Carie-parodontopatia 9,5% Perdita di ritenzione 6,4% Frattura del materiale estetico 3,2% Altri studi retrospettivi di De Backer su ampie casistiche a 20 anni riportano i seguenti tassi di sopravvivenza (11,12,13,14,15,16): - del 66,2% cumulativo per protesi convenzionali (indipendentemente dalla tipologia) con differenze statistiche significative tra pilastri naturali vitali e devitalizzati con perno endodontico - del 73,1% cumulativamente per ponti a tre elementi; con differenze di durata nella mandibola con protesi ancorate a denti vitali del 93% e a denti devitalizzati del 69,3%; nella mascella la durata è del 61,5% - del 68,3% cumulativo per protesi parziali fisse di 4 elementi in metalloceramica, per sostituire 2 denti mancanti adiacenti; nella mascella la sopravvivenza dei ponti di quattro elementi è del 73% per denti vitali e del 25,1% per denti devitalizzati; mentre nella mandibola è del 66,8% per denti devitalizzati - del 70,8% per i ponti corti (meno di 4 elementi) e del 52,8% per ponti lunghi; non è riportata alcuna differenza di sopravvivenza tra ponti corti (60,4%) o lunghi (59,0%) in presenza di pilastri trattati endodonticamente; mentre risulta significativa tra ponti a travata breve con pilastri vitali (82,4%) e devitalizzati (60,4%); i ponti brevi presentano fallimenti prevalentemente dovuti a motivi biologici (60%), e i ponti lunghi per motivi tecnici (84%); complicanze reversibili che si presentano nei primi 2 anni sono premonitrici di complicanze irreversibili successive. 507

7 Altri autori ritengono che, stante la disparità dei metodi di classificazione, non sussistono dati in letteratura per determinare in modo conclusivo differenze di durata delle protesi parziali fisse convenzionali in base: alla lunghezza delle travata; alla localizzazione nei diversi quadranti orali; a test meccanici o fisici (1). Protesi su impianti Dopo 5 anni di funzione la percentuale di successo delle corone singole su impianti è indicata e nel 96,8% per gli impianti, del 95,4% per le corone in metallo ceramica e lievemente inferiore per le corone in ceramica integrale come riportato nella tabella 4 (28). La durata a 10 anni delle implantoprotesi unitarie è riportata dell 89,4% (43) e confermato da altri studi (37). Tabella 4 Eventi avversi a carico di implantoprotesi unitarie dopo 5 anni di funzione (28) Perdita ossea per mucositi e perimplantiti 2 mm nel 6,3% degli impianti Allentamento delle vite di ritenzione 12,7% Frattura di ceramica 4,5% Fratture implantari 0,14% Frattura di abutment o vite di ritenzione 0,35% Il tasso di sopravvivenza riportato per le implantoprotesi viene riportato in diversi studi (4, 5, 17, 26, 30, 38 ) e in particolare per le protesi parziali fisse: - 95,4% a 5 anni e 86,7% a 10 anni in metanalisi delle letteratura (47,48) - 95,5% a 5 anni e 77,8% a 10 anni in metanalisi delle letteratura (43,44) - 91% a 20 anni; con perdita di osso di 1 mm su impianto (paragonato a 0,7 su dentatura residua); metà delle protesi rimaste in funzione e metà sostituite; numero di fallimenti implantari doppio nel primo decennio rispetto il secondo in uno studio retrospettivo su campione limitato (31) La percentuale di problemi risulta significativamente maggiore per le protesi parziali fisse supportate da impianti nei confronti delle protesi a supporto dentale: - dopo 5 anni il 61,3% delle implantoprotesi presenta difetti minori o maggiori (47,48). 508

8 - dopo 10 anni il 38,7% per le implantoprotesi presenta difetti nei confronti del 15,7% per le protesi convenzionali a supporto dentale e del 20,6% per i cantilever (43) Gli insuccessi più frequenti consistono in fratture della ceramica, allentamento delle viti degli abutments e perdita di ritenzione (23, 43) Nelle implantoprotesi fisse in pazienti edentuli sono riportati i seguenti tassi di sopravvivenza a 20 anni (2,3): - 87% nei pazienti inseriti in richiami periodici e 84% in pazienti controllati alla fine, con perdita di osso di 0,5 mm all anno; difetti tecnologici per allentamento e frattura delle viti per fatica più frequenti nella seconda decade - 99,2%; con perdita di osso complessiva di 2,33 mm e di 0,53 mm tra la fine del primo e il ventesimo anno %, con due rifacimenti protesici su 30 casi, esposizione delle prime spire mantenibile igienicamente, perimplantite nel 3% Da una revisione della letteratura risulta che il tasso di sopravvivenza di protesi parziali fisse a supporto misto dentale e implantare è minore di quelle supportate da soli impianti (29): nelle protesi a supporto misto la sopravvivenza risulta: del 90,1% a 5 anni per gli impianti e dell 82,1% a 10 anni; la sopravvivenza dei ponti del 94,1% a 5 anni e 77,8 a 10 anni di funzione. Protesi rimovibili I pazienti tendono ad abituarsi e a utilizzare nel tempo protesi rimovibili che presentano difetti come instabilità, mancanza di ritenzione, usura, rotture, scarso appoggio sulle mucose (25, 50) In uno studio retrospettivo di dieci anni svolto su 703 pazienti con protesi parziali rimovibili con ganci e 183 con protesi parziali rimovibili combinate (con attacchi di precisione) risultavano i seguenti dati di sopravvivenza assumendo diversi criteri di insuccesso (52): - considerando il ritrattamento dei pilastri il 40% delle protesi sopravvivevano 5 anni e il 20% 10 anni - la frattura dello scheletro metallico era il 10-20% a 5 anni e il 27-44% a 10 anni - le protesi a supporto mucoso necessitavano di ribasamenti più frequenti di quelle a supporto dentale - considerando la sostituzione o il mancato uso la percentuale di sopravvivenza era del 75% a 5 anni e del 50% a 10 anni Protesi parziali rimovibili di tipo combinato e attacchi rigidi intracoronali mostrano minori complicazioni e necessità di ribasamento a quelle con ganci; la 509

9 percentuale di sopravvivenza è del 65% a 15 anni e il tempo di sopravvivenza del 50% è estrapolato in 20 anni (42). Le protesi rimovibili con ancoraggio sferico (a palla) presentano nel tempo una significativa riduzione dei diametri per usura, con riduzione delle ritenzione delle patrici con un masimo dopo 3 anni di utilizzazione (21). La sopravvivenza stimata a 8 anni è del 30,1% per le protesi parziali rimovibili con attacchi rigidi di precisione e del 93,1% per gli attacchi semirigidi o individuali; altri fattori che influenzano la sopravvivenza sono forma di arcata e il tipo di dentatura antagonista; le complicazioni più frequenti sono la frattura dei pilastri dentali e meno frequenti le rotture protesiche (51). Integrare la dentatura residua compromessa con impianti in posizioni strategiche (per migliorare stabilità e ritenzione) è un buon sistema di recupero di protesi parziali rimovibili preesistenti (40) Nelle sovraprotesi supportate da impianti la sopravvivenza implantare a 5 anni è del 93, 7%, sovrapponibile ai denti naturali (90,3%), con valori che non si discostano in relazione al numero di impianti (da 1 a 4), sia in presenza di carico differito che immediato (9). Considerazioni Diversi fattori si sovrappongono nel determinare il fallimento di un restauro, rendendo difficile la previsione di durata clinica a priori: - fattori relativi al paziente come igiene orale, cariorecettività, compliance e collaborazione e parafunzioni - fattori relativi al tipo, distribuzione e alla gravità delle lesioni dentarie (ricostruzioni ampie, denti devitali, etc) - fattori relativi agli operatori, rappresentati da conoscenze, abilità ed esperienza di odontoiatra e odontotecnico - fattori relativi al materiale, quali le proprietà meccaniche e l affidabilità del procedimento produttivo Non è corretto moltiplicare il tasso annuale di insuccesso per determinare il tasso di sopravvivenza di una protesi, per la diversa azione nel tempo di diversi fattori: da un lato il numero di complicazioni si presenta elevato inizialmente, stabilizzandosi nel lungo termine; dall altro le proprietà meccaniche dei materiali diminuiscono progressivamente nel tempo, a causa di fenomeni di fatica, usura, corrosione chimica e degradazione idrotermica. I dati della letteratura da tenere presente nella quantificazione delle spese emergenti per rifacimenti protesici sono sostanzialmente le seguenti: 510

10 - il tasso di sopravvivenza a 10 anni dei restauri conservativi è circa due terzi delle protesi, con previsione di durata di 8 anni per le otturazioni e 12 per gli intarsi - il tasso di sopravvivenza delle corone complete su denti naturali a 20 anni è del 78%, senza differenziazione in base alla vitalità e alla ricostruzione con perni endodontici - il tasso cumulativo di sopravvivenza delle protesi parziali fisse convenzionali a 20 anni è di circa il 70-80%, con oscillazioni sensibili in relazione alla vitalità dei pilastri, la lunghezza delle travata e alla posizione mandibolare o mascellare - il tasso cumulativo di sopravvivenza delle protesi fisse implanto-supportate (parziali e complete) è dell 85-95%; ma presentano difetti minori per problemi tecnologici in misura doppia rispetto le protesi fisse a sostegno dentale Durata e frequenza dei rinnovi La durata medico-legale si identifica con la previsione di un periodo medio, oltre cui viene a mancare una accettabile funzionalità e/o estetica, rendendosi necessaria la sostituzione della prestazione. I parametri clinici di riferimento, utilizzati per dedurre la previsione medicolegale, non sono a essa sovrapponibili, in quanto eccessivamente restrittivi o dilatati, frequentemente risultati di studi eseguiti in base a parametri difformi: 1. le percentuali di insuccesso (fallimento) causate dalla comparsa di difetti o patologie, che abbiano richiesto la sostituzione della prestazione 2. le percentuali di successo clinico, che rappresentano la durata media, in assenza di deterioramenti, patologie e difetti 3. le percentuali di sopravvivenza clinica, che coincidono con la durata media di permanenza nel cavo orale, indipendentemente dalla presenza di patologie, riparazioni e recuperabilità La durata medico-legale rappresenta una media ponderata tra parametri clinici da adattare, in modo da personalizzare il risarcimento del danno al singolo caso; che può presentare caratteristiche più o meno favorevoli ai fini prognostici. Nella tabella 1 sono riportati i valori medi raccomandati di durata medicolegale, indicando una forbice valutativa; i cui valori più elevati vanno considerati nei casi con caratteristiche ottimali ai fini della riabilitazione, mentre i valori inferiori vanno riservati ai casi che presentano fattori prognostici meno favorevoli (tabella 5). In casi con prognosi dubbia è opportuno non abbassare la previsione oltre i termini indicati, per non stravolgere il rapporto tra costo economico e beneficio biologico; ma optare per soluzioni riabilitative di maggiore affidabilità, eventualmente adeguando il punteggio di danno biologico permanente residuo. 511

11 Ad esempio si può proporre: una corona invece di una cura conservativa; un maggior numero di impianti in riabilitazioni implanto-protesiche complesse; una protesi mobile invece di una fissa in presenza di situazioni ossee sfavorevoli. Tabella 5 - Durata medico-legale delle principali tipologie di cure conservative e protesiche* Durata Tipo di protesi Note (anni) Ricostruzioni conservative in composito Intarsi e faccette in ceramica integrale Protesi fissa su pilastri naturali e/o impianti (corone unitarie e protesi parziali fisse, bloccaggi di protesi inamoamovibili) Protesi mobile (protesi totale, protesi parziale, scheletrati di protesi inamoamovibili, sovraprotesi) Cure preprotesiche (ricostruzioni conservative, perni moncone, endodonzia, ortodonzia) Limite di durata inferiore per carie estese e zone estetiche Limite di durata superiore per intarsi e inferiore per faccette Limite di durata inferiore per ponti in estensione, pilastri di ponte devitalizzati, pilastri in numero o con supporto parodontale ridotto, ponti estesi (> 4 unità), protesi in zona estetica. Prevedere un ribasamento e una riparazione ogni 3 anni Una tantum Cure non rinnovabili Aggiungere un rinnovo in soggetti giovani (>35 anni) e per siti ossei sfavorevoli con Impianti endossei osteointegrati Una tantum necessità di chirurgia avanzata Prevedere 2-3 riparazioni di protesi e perni moncone (abutments) * Limite superiore delle fasce in condizioni ottimali, limite inferiore per personalizzazione in condizioni sfavorevoli Il numero dei rinnovi dipende dalla durata prevista della prestazione e dall aspettativa di vita del danneggiato al momento della realizzazione del danno. Le statistiche europee aggiornate al 2008 dall Eurostat riportano valori di vita media di 83,6 anni per gli uomini e di 88,8 anni per le donne (18). Le prestazioni protesiche vengono eseguite a partire dai 18 anni, età in cui si ritiene terminata la crescita e la maturazione ossea dell apparato stomatognatico; in 512

12 caso di danno su minori si devono conteggiare soluzioni conservative o protesi provvisorie. In relazione ai miglioramenti tecnologici nel tempo si è verificata una maggior durata delle protesi e una diminuzione dei rifacimenti protesici nell arco della vita; in genere in un soggetto giovane non si superano i 4 rifacimenti protesici nell arco della vita; tenendo conto che le esigenze funzionali ed estetiche diminuiscono con l avanzare dell età. Ai fini di un equo risarcimento vige il principio, di adeguare il costo dei rinnovi ai prezzi medi di mercato nella zona di residenza del danneggiato; ma tale quantificazione trova difficoltà in relazione differenze geografiche dei tariffari e all abolizione del tariffario minimo (DPR 81/92, DPR 128/92, Dl 223/2006, L 248/2006), con mancata istituzione dei tariffari massimi da parte degli Ordini Provinciali dei Medici. Un valido punto di riferimento è rappresentato dal nomenclatore e tariffario nazionale pubblicato dall Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI), che in base a rilevazioni statistiche sul territorio nazionale ha indicato i costi minimi e massimi dei singoli trattamenti per l erogazione di prestazioni con standard di sicurezza e qualità (tabella 6). Tabella 6 Tariffario medio e variazioni rilevate dall ANDI (2009) Prestazione Costo (euro) Prestazione Costo (euro) Corona provvisoria resina Impianto endosseo Corona in oro fusa Abutment implantare Corona oro-ceramica Otturazione in composito Corona ceramica integrale Inlay (onlay) in composito ( ) Faccetta in ceramica Protesi totale rimovibile Protesi adesiva (Maryland Bridge) Protesi mobile scheletrata

13 BIBLIOGRAFIA 1. Anusavice KJ, Kakar K, Ferree N, Which mechanical and phisycal testing methods are relevant predicting the clinical performance of ceramic based dental prothesis?, Clin Oral Implants Res, 2007 Jun ; 18 Suppl 3: Astrand P, Ahiquist I, Gunne J, Nilson H, Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-years follow up, Clin Implant Dent Related Res 2008 Dec; 10 (4): Attard NJ, Zard GA, Long term treatment outcomes in edentulous patients with implant-fixed prostheses: the Toronto study, Int J Prosthodon 2004 Jul-Aug; 17 (4): Bahat e al. Branemark system implants in the posterior maxilla: clinical study of 660 implants follone for 5-12 years, Int J of Oral Maxillo-facial Implants 2000; 15: Barlett D, Implants for life?, A critical review of implant-supported restorations. J of Dent 35, 2007: ; 6. Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle CH, Lang NP, Biological and tecnical complications and failures od fixed partial venture (FDP) on implants and teeth after four to five years of function, Clin Oral Implants Res, 2001 Feb; 12(1): Burke FJT, Lucarotti PSK, Ten-years outcome of crowns placed within the General Dental Services in England and Wales; Journal of Dentistry 2009; 37: Burke FJT, Lucarotti PSK, Ten-year outcome of porcelain laminate veneers placed within the general dental services in England and Wales, J of dentistry 37 (2009): Chiapasco M, Romeo E, La riabilitazione implanto-protesica nei casi complessi, UTET, 2003, To; Cobankara FK, Unlu N, Cetin AR, Ozkan HB. The effect of different restoration techniques on the fracture resistance of endodontically-treated molars. Oper Dent.2008 Sep-Oct; 33 (5): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, Survival of complete crowns and periodontal health: 18-years retrospective study, Int J Prosthodont 2007, Mar-Apr; 20 (2): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, Long term results of shortspan versus long-span fixed dental prostheses: an up to 20 years retrospective study, Int J Prosthodont 2008, Jan-Feb; 21 (1): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, Single tooth replacement: is a 3-unit fixed partial denture still an option?, Int J Prosthodont 2006, Nov-D; 19 (6) 21 (1): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, De Boever J, An 18- years retrospective survival study of full crowns with and without post, Int J Prosthodont 2006, Mar-Apr; 19 (2): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, De Boever J, A 20-year rretrospective survival study of fixed partial dentures, Int J Prosthodont 2006, Mar-Apr; 19 (2): De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, An up to twenty- years retrospective study of 4-unit fixed dental prostheses for the replacement of 2 missing adjacent teeth, Int J Prosthodont 2008, Mar-Jun; 21 (3):

14 17. Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T, Implant treatment in the edentulous mandible a prospective study on Branemark systemimplants over more than 20 Years, Int J Prosthodon, 2003 Nov-Dec; 16 (6): Eurostat yearbook 2008 Europe in figures - ISSN Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM, Creugers NH, Composite resin core-crown recostructions: an up to 17 years follow-up of a controlled clinical trial, Int J Prosthodont.2008 Mar-Apr; 21 (2): Frankenberger R, Taschner M, Garcia-Godoy F, Petschelt A, Kramer N. Leucitereinforced glass ceramic inlays and onlays after 12 years, J Adhes Dent.2008 Oct; 10 (5): Fromentin O, Lassauzay C, Nader Sa, Feine J, de Albuquerque RF Jr, Cilincal wear of overdenture ball attachments after 1,3 and 8 years, Clin Oral Implants Res, 2011 Nov ; 22(11): Goldstein G, The longevity of direct and indirect posterior restorations is uncertain and may be affected by a number of material related factor, J Evd Based DentPract 2010 Mar; 10 (1): Hammerle CH, Ungerer MC, Fantoni PC, Bragger U, Burgin W, Lang NP, Long terme analysis of biologicale and technical aspects of fixed partial dentures with cantilever, Int J Prostodont 2000 Sep-Oct; 13 (5): Hickel R, Manhart J, Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure, J Adhes Dent 2001 Spring; 3 (1): Hummel SK, Wilson MA, Marker VA, Nunn ME, Quality of removable dentures worn by the adult US population, J Prosthet Dent 2002 Jul; 88(1): Johansson e al. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses - Clinical Implant Dental Related Research 2006,8: Jokstad A, After 10 Years seven of ten fixed dental prostheses (FDPs) remain intact and nine out of ten FDPs remain in function following biological and technical complications that have repaired, J Evid Based Dent Pract 2010 Mar: 10 (1): Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP, A Systematic review of the 5 year survival and complications of implant- supported single crowns, Clin Oral Implants Res 2008 Feb; 19 (2): Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Bragger U, Egger M, Zwalen M, A systemic rview of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FDPs) after an observation period of at last five years. II Combined tooth-implant-supported FDPs, Clin Oral Implants Res, 2004 Dec; 15(6): Lang e al. What are the longevities of teeth and oral implants?, Clin Oral Imp Res 18, Suppl 3, 2007: Lekholm U, Grondal K, Jaemt T, Outcome of oral implants treatment in partially edentulous jaws followed 20 Years in function, Clin Implant Dent Related Res, 2006; 6 (4): Lucarotti PSK, Holder RL, Burke FJT, Analysis of an administrative database of half a million restorations over 11 years, J of Dentistry, vol 33, Issue 10, November 2005:

15 33. Lulic M, Bragger U, Lang NP, Zwalen M, Salvi GE, Ante s (1926) law revisited: a systematic review on survival and complications of fixed partial prothesisi (FDPs) on sevre reduced periodontal tissue support, Clin Oral Implants Res 2007Jun ; 18 Suppl 3: Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R, Buonocore memorial lecture, Review of clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of permanent dentition, Oper Dent 2004 Sep-oct, ; 29 (5): Mjor IA, Dahl JE, Moorhead JE. Age of restaurations at replacement in permanent teeth in general dental practice, Acta Odontol Scand 2000 Jun; 58 (3): Mjor IA, Davis ME, Abu-Han A. CAD/CAM restorations and secondary caries: a literature review with illustrations, Dent Update.2008 Mar; 35 (2): Naert e al. Biologic outcome of single implant restorations as tooth replacements: a long term follow-up study Clin Imp Dent Rel Res 2000, 2: ; 38. Nedir e al. Prosthetic complications with dental implants: from an up-to-8-year experience in private practice - Int J of Oral and Maxillofacial Implants 2006; 21; ; 39. Nikaido T, Takada T, Kitasako Y, Ogata M, Shimada Y, Yoshikawa T, Nakajima M, Otsuki M, Tagami J, Burrow MF, Retrospective study of the 10-year clinical performance of direct resin composite restorations placed with the acid-etch technique, Quintessence Int ed, 2007 May; 38 (5): Kaufmann R, Friedl M, Hug S, Mericske-Stern R, Removable dentures with implant support in strategic positions followed for up to 8 years, J Prosthet Dent 2009 May-june; 22(3); Kimoto S, Kimoto K, Murakami H, GunJi A, Ito N, Kawai Y, Survival analysis of mandibular complete dentures with acrylic-based resilient liners, Gerodontology, 2012 May 21, doi: /j x.(Epu ahead print) 42. Owall B, Precision attachment retained removable partial dentures:1. Technical long term study, Int J Prosthodont 1991 May-June; 4(3): Pjetursson BE, Bragger U, Lang NP, Zwalen M, Comparison of survival and complication rates of tooth supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant supported FDPs and single crowns (SCs), Clin Oral Implants Res 2007 Jun; 18 Suppl 3: Pjetursson BE, Lang NP, Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence, J OralRehabil 2008Jan, 35:Suppl 1: Pjetursson, Lang e al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures after an observation period of at least 5 years. Clinical Oral Implant Research 2004;15: Scurria et al, Meta-analysis of fixed partial denture survival: prostheses and abutments. J of Prosthetic Dentistry 1998;79: Sharma P, Implant supported fixed partial dentures survival rate high biological and technical complications common, Evid Based Dent 2005; 6 (3): Sharma P, 90% of fixed partial dentures survive 5 years. How long do conventional fixed partial dentures survive and how frequently do complications occur?, Evid Based Dent 2005; 6 (3):

16 49. Soncini JA, Maserejian NN, Trachtenberg F, Tavares M, Hayes C, The longevity of amalgam versus compomer/composite restorations in posterior primary and permanent teeth: findings From the New England Childrens Amalgam Trial, J Am Dent Assoc.2007 Jun;138 (6): Steele JG, Walls AW, Murray JJ. Partial dentures as an independent indicator of root caries risk in a group of older adults, Gerodontology 1997; 14 (2): Studer SP, Mader C, Stahel W, Scharer P, A retrospective stdy of combined fixedremovable reconstruction with their analysis of failures, J Oral Rehabil 1998, Jul; 25(7): Vermeulen AH, Keltjens HM, van y Hof MA, Kajser AF, Ten year evaluation of removable partial venture: serviva rates based on re treatment, no wearing and replacement, J Prosthet Dent 1996 sep; 76 (3): Walls AW, Cantilever FPDs have lower success rates than enda butted after 10- years of follow up, J Evid Based Dent Pract 2010 Mar: 10 (1):