DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S.)

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1 DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S.) Marca da bollo 14,62 Al Comune di Fino Mornasco (CO) Settore Commercio e Sportello Unico Attività Protuttive Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a prov. nazione il residente in via/piazza n. cittadinanza In caso di cittadino straniero: di essere in possesso di (cancellare la voce che non interessa): permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) [ ] Titolare della ditta individuale con sede legale in via/piazza n. C.F. P. I. tel. fax iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di al n. [ ] Legale rappresentante (oppure ) della società/associazione con sede legale in via/piazza n. C.F. P. I. tel. fax iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di al n. C H I E D E il rilascio della licenza per l apertura di una sala giochi con insegna nei locali siti in Fino Mornasco, via/piazza n. individuati al foglio mappale su una superficie di mq. mediante l installazione di n. di apparecchi da intrattenimento di cui n. (ai sensi dell art. 110, comma 6, lett. ) e n. (ai sensi dell art. 110, comma 7, lett. ) del T.U.L.P.S. La superficie occupata dai giochi è pari a mq.. Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità A [ ] B [ ] di osservare le condizioni particolari previste dall art. 110 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni; a) non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo fatto salvo il caso di avere ottenuto la riabilitazione; b) non essere stati dichiarati delinquente abituale, professionale o per tendenza; c) non aver riportato una condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità pubblica;

2 d) non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica, il buon costume o contro la sanità pubblica o per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi; e) l insussistenza nei propri confronti di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L n. 575 e successive modifiche (antimafia). D [ ] F [ ] G [ ] H [ ] I [ ] L [ ] M [ ] N [ ] O [ ] che l attività verrà esercitata nei locali sopra indicati, dei quali ha la disponibilità a titolo di (indicare il titolo di fruibilità dei locali ad es. proprietario, affittuario, etc.) ; che l attività è esercitata nel pieno rispetto delle norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia, nonché quelle sulle destinazioni d uso dei locali e che nessun pregiudizio può derivare da tale attività alla tutela dei valori storico artistici e ambientali; che: per i locali in argomento è stata rilasciata concessione edilizia (riportare estremi della concessione) ovvero è stata presentata in data denuncia d inizio attività; per i locali in argomento è stata rilasciata certificazione di agibilità (riportare estremi della certificazione) ovvero è stata presentata in data D.I.A. di agibilità oppure i locali sono stati costruiti antecedentemente al 1934 e successivamente non hanno subito trasformazioni tali da richiedere una nuova certificazione di agibilità; che l attività è esercitata nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e di quanto previsto dalle norme che regolano i requisiti specifici dei luoghi di lavoro; oppure di essere in possesso del Certificato Prevenzione Incendi n. rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. in data che l attività non rientra tra quelle previste nel D.M. 16/2/1982 per le quali è prescritto il Certificato Prevenzione Incendi; che i locali rispondono ai requisiti di sorvegliabilità; che i locali in cui si svolge l attività sono collocati ad almeno 250 metri da asili, scuole, impianti sportivi, cimiteri, chiese e luoghi di culto, oratori, centri di aggregazione giovanile, luoghi di cura, case di riposo e strutture protette e altri locali destinati all accoglienza di persone per finalità educative o socio-assistenziali e immobili soggetti alla ex Legge n. 1089/1939 e successive modificazioni. (tale distanza deve essere misurata sul percorso pedonale più breve che collega i rispettivi punti di accesso). di avere adeguata disponibilità di parcheggi, pari a quella dei pubblici esercizi e comunque non inferiore agli standard previsti dal PGT vigente; che i giochi installati sono conformi alla legislazione vigente in materia e che l installazione dei giochi non arreca intralcio agli avventori; (qualora il titolare della licenza di sala giochi intenda installare gli apparecchi o sistemi di gioco VLT Video Lottery Terminal di cui all art. 110 comma 6 lettera b) del TULPS, disciplinati dal Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze del ) che è in possesso della prescritta licenza di cui all art. 88 del TULPS per installare gli apparecchi o sistemi di gioco VLT rilasciata dalla Questura e che tali apparecchi sono posizionati in locale con videosorveglianza e con accesso separato rispetto al locale dove sono collocati gli altri giochi da autorizzare con licenza rilasciata dal Comune; P [ ] di osservare il seguente orario di apertura e chiusura Q [ ] di osservare il seguente giorno di chiusura settimanale

3 Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che qualora, nell ambito della verifica che verrà disposta dal Comune, venga accertata la mancanza di presupposti o requisiti di legge, potrà essere disposto, nei modi e nei termini stabiliti dalla legge, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti, salvo che risulti possibile conformare entro un congruo termine, stabilito dal Comune, detta attività alla normativa vigente. ALLEGA: A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] F [ ] G [ ] H [ ] n. dichiarazioni sostitutive di certificazione antimafia (in caso di società/associazioni) da effettuarsi dai soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione di cui all art. 2 D.P.R. 252/98 (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) elenco degli apparecchi installati; regolamento dei giochi e depliants illustrativi o fotografie apparecchi installati; estratto di mappa e planimetria dei locali quotate in scala 1:100 riportanti il posizionamento degli apparecchi; documentazione di previsione impatto acustico redatta da tecnico competente, ai sensi della Legge n. 447/1995 e del DPCM comprovante il rispetto della normativa vigente in materia di tutela da inquinamento acustico; documentazione attestante la disponibilità dei locali (titolo di proprietà, contratto di locazione ); planimetria da cui si evinca il rispetto delle distanze prescritte dal Regolamento Comunale; planimetria da cui si evinca il rispetto della dotazione di parcheggi prevista dal Regolamento Comunale; fotocopia del documento d identità del proprietario o gestore degli apparecchi; H [ ] se prevista: dichiarazione di accettazione di nomina di rappresentante (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato). Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003. lì, Il Dichiarante Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

4 Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - ANTIMAFIA Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il residente a via/piazza n. cittadinanza (in caso di cittadino straniero) consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10della legge 31/05/1965, n. 575 e successive modifiche. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/03., lì Il dichiarante

5 Allegato B DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità [ ] di accettare la nomina di rappresentante della seguente attività di sala giochi posta in Fino Mornasco, via/piazza n. I N O L T R E - di essere nato/a a prov. nazione il residente a via/piazza --- n. C.F. cittadinanza. In caso di cittadino straniero: di essere in possesso di (cancellare la voce che non interessa): permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio. A [ ] di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (art. 11 comma 2, R.D. 18/06/1931 n. 773, T.U.L.P.S.) B [ ] che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Letto, confermato e sottoscritto., lì Il dichiarante Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.