RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER SALA GIOCHI
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- Silvana Valeri
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1 1 MARCA DA BOLLO. 16,00 SALA GIOCHI SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE Comune di Laterza NR. PRATICA DEL N. PROTOCOLLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER SALA GIOCHI Al SUAP del Comune di Ai sensi dell art. 7 della Legge Regionale n. 43/2013 e degli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza S esso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della Società : Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CHIEDE AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER
2 QUADRO A APERTURA UNA NUOVA SALA GIOCHI APERTURA DI UNA NUOVA LICENZA DI SALA GIOCHI (ART. 86 DEL TULPS) DA ATTIVAR NEI LOCALI TI IN LATERZA, VIA, PIAZZA, ECC. N CON SUPERFICIE COMPLESVA (ESCLU ACCESSORI E SERVIZI) PARI A M 2 Locale denominato : QUADRO B SOLO SUBINGRESSO il SUBINGRESSO alla Ditta individuale/società denominata nella licenza/scia n rilasciata in data nel locale denominato sito in Laterza Via n. con una superficie complessiva (esclusi accessori e servizi) pari a m 2 a seguito di compravendita affitto d azienda fallimento donazione successione fusione ALTRO 2
3 QUADRO C SUBINGRESSO CON TRASFERIMENTO il SUBINGRESSO CON TRASFERIMENTO DI SEDE DELLA LICENZA DI SALA GIOCHI alla Ditta individuale/società denominata LICENZA/SCIA N. RILASCIATA IN DATA PER IL LOCALE DEMINATO UBICATO IN Via N di m 2 DA TRASFERIRE IN NEI NUOVI LOCALI TI in VIA/Piazza n. con una superficie complessiva (esclusi accessori e servizi) pari a m 2 QUADRO D TRASFERIMENTO DI ATTIVITA DI SALA GIOCHI il solo TRASFERIMENTO della licenza/scia n rilasciata in data da VIA/Pza n superficie M 2 a Via/Pza, ecc n in UN LOCALE che ha una superficie (esclusi accessori e servizi) DI M 2 PER IL LOCALE DEMINATO 3
4 QUADRO E AMPLIAMENTO /RIDUZIONE DI SUPERFICIE IN ATTIVITA DI SALA GIOCHI L AMPLIAMENTO RIDUZIONE DI SUPERFICIE nel locale sito in Via n. da M 2 a M 2 all interno dell attività di sala giochi denominata Licenza/Scia n rilasciata in data QUADRO F CESSAZIONE DI ATTIVITA DI SALA GIOCHI CESSAZIONE DI ATTIVITA DI SALA GIOCHI IN DATA / / sito in Via n. denominata Licenza/Scia n rilasciata in data 4
5 Dichiara ai sensi del D.P.R N. 445 : fuori dai casi previsti dall art. 110, comma 7, del r.d. 773/1931, la sede dell attività è ubicata in un raggio non inferiore a 500 (cinquecento) metri, misurati per la distanza pedonale più breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, oratori, impianti sportivi e centri giovanili, centri sociali o altri istituti frequentati principalmente da giovani, strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito sanitario o socioassistenziale e, inoltre, strutture ricettive per categorie protette (art. 7, comma 2, della L.R. n. 43/2013); di avere la piena disponibilità dei locali sopra menzionati; di aver rispettato le vigenti norme urbanistico edilizie in quanto non sussistono, per l immobile ove è ubicato il locale abusi edilizi e che per lo stesso è stato rilasciato certificato di agibilità con destinazione d uso n del ; di rispettare i requisiti igienico sanitari; di provvedere/di aver provveduto agli adempimenti previsti ai sensi dell art. 12 del T.U.L.P.S. 773/1931, relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di non avere figli; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2, 3 e 4, del D.Lgs 114/98 e degli articoli 11 e 92 del R.D. n. 773/1931; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); di non essere fallito; di non avere procedure fallimentari in corso; Di osservare l orario di apertura e di chiusura stabilito con Ordinanza del Sindaco di Laterza; Di osservare i precetti per il contingentamento ed i limiti imposti con i Decreti Direttoriali emanati dall AAMS; Che i giochi da installarsi sono i seguenti: n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 6 lett.a); n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 6 lett.b); n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 7 lett.a) n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 7 lett.c) ; n. apparecchi meccanici da gioco n. carambola n. biliardo n. calciobalilla [ ] carte da gioco [ ] giochi di società [ ] Il sottoscritto denunciante si impegna a comunicare a questo Ufficio ogni eventuale variazione dei dati inseriti nella presente dichiarazione. Data FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 5
6 ALLEGA 1. Perizia giurata, a firma di tecnico abilitato, riportante la distanza pedonale più breve, dai luoghi sensibili di cui all art. 7, comma 2, della legge regionale 13/12/2013, n. 43; 2. dichiarazione sostituiva Antimafia del Legale Rapp.te e dei soci (allegato A); 3. dichiarazione sostituiva del Titolare/Legale Rapp.te ai sensi degli artt. 46, 47 del DPR 28/12/2000 n 445, di essere in possesso dei requisiti necessari per lo svolgimento dell attività con particolare riferimento ai requisiti soggettivi previsti dal T.U.L.P.S (quadro autocertificazione); 4. dichiarazione a firma di tecnico abilitato attestante il rispetto dei criteri di sorvegliabilita dei locali (modello c); 5. (Se Società) Copia Atto Costitutivo e Statuto; 6. titolo di disponibilità dell immobile; 7. dichiarazione di un tecnico abilitato secondo apposito modello suap (modulo d.t.1); 8. nulla osta igienico sanitario per l attività di sala giochi; 9. dichiarazione tarsu; 10. nulla osta di distribuzione, di messa in esercizio ed attestato di conformità relativi alle varie macchine installate rilasciate dall AAMS; 11. bollettino di versamento diritti suap sul c/c postale n intestato al comune di Laterza. 100,00 (. 10,00 in caso di cessazione attività); 12. copia di un documento di identità in corso di validità di tutti i firmatari a qualsiasi titolo della segnalazione di cui al presente modulo. Data FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 6
7 ATTENZIONE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE (DOMANDA E ALLEGATI) DEVE ESSERE PREDISPOSTA IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATA DIGITALMENTE E TRASMESSA DA POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA ALLA PEC DEL SUAP attivitaproduttive.comunelaterza@pec.rupar.puglia.it SEGNALA CHE La gestione del procedimento di cui all art. 5 del DPR 160/2010 e della Legge n. 241/1990, sarà effettuato dal Responsabile del SUAP del Comune di Laterza PERTANTO ogni comunicazione degli Enti ed Uffici eventualmente coinvolti per le verifiche di competenza, dovrà essere inviata all indirizzo di PEC del SUAP del Comune di Laterza: attivitaproduttive.comunelaterza@pec.rupar.puglia.it Responsabile SUAP del Comune di Laterza Piazza Plebiscito n Laterza Tel Fax attivitaproduttive.comunelaterza@pec.rupar.puglia.it Informativa ex. art. 13 del D.lgs. n 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: 1. di assolvere/aver assolto agli adempimenti previsti dall art. 12 del Testo Unico delle leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli); 2. di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m.i. e dall art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia) (2); 4. di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. (Eventuali annotazioni) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Data, FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 7
8 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza P r ovi ncia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di assolvere/aver assolto agli adempimenti previsti dall art. 12 del Testo Unico delle leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli); 2. di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m.i. e dall art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia) (2); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 FIRMA Data... Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza P r ovi ncia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di assolvere/aver assolto agli adempimenti previsti dall art. 12 del Testo Unico delle leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli); 2. di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m.i. e dall art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia) (2); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Data... FIRMA Cognome... Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza P r ovi ncia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di assolvere/aver assolto agli adempimenti previsti dall art. 12 del Testo Unico delle leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli); 2. di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m.i. e dall art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia) (2); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445 FIRMA Data... 8
9 ALLEGATO B D.M. 17/12/1992 n. 564 modificato con D.M. 534/94 criteri sorvegliabilità pubblici esercizi. Il sottoscritto In qualità di tecnico iscritto all ordine al num. incaricato dalla ditta titolare dell esercizio pubblico sito in Via Preso visione del decreto del Ministero dell Interno 17/12/1992 n. 564, avente per oggetto: Regolamento concernente i criteri di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblici esercizi per la somministrazione di alimenti e bevande, con la presente D I C H I A R A sotto la propria responsabilità che i locali destinati allo svolgimento dell attività offrono attualmente i requisiti che indica qui di seguito: Sorvegliabilità esterna (art 1 del decreto) 1. I locali e le aree adibiti, anche temporaneamente o per attività stagionale, ad esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande hanno caratteristiche costruttive tali da non impedire la sorvegliabilità delle vie d accesso o d uscita? (Specificare quanto non conforme): Altro: - N.B. : CROCIA LA RISPOSTA CHE RITIENE CORRETTA. 2. La porta o altri ingressi consentono l accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico? (specificare quanto non conforme): Altro: 9
10 Possono essere utilizzati per l accesso a abitazioni private? (specificare quanto non conforme): Altro: 3. In caso di locali parzialmente interrati, gli accessi sono integralmente visibili dalla strada, piazza o altro luogo pubblico? (specificare quanto non conforme): Altro: 4. Esistono locali ubicati ad un livello o piano superiore a quello della strada, piazza o altro luogo pubblico d accesso? Se esistono consentono un adeguata visibilità esterna? Sono dotati di idonei sistemi di illuminazione o di segnalazione degli accessi e di chiusure di ulteriori vie d accesso o d uscita? CARATTERISTICHE DELLE VIE DI ACCESSO Art 2 del Decreto Sono frapposti eventuali impedimenti all ingresso o uscita del locale durante l orario di apertura dell esercizio? (specificare): La porta di accesso è costruita in modo da consentire sempre l apertura dell esterno? 10
11 SORVEGLIABILITÁ INTERNA (art. 3 del Decreto) Le suddivisioni interne del locale, ad esclusione dei sevizi igienici e dei vani non aperti al pubblico, sono chiuse da porta o grate munite di serratura o di altri sistemi di chiusura che non consentano un immediato accesso? Eventuali locali interni non aperti al pubblico sono stati regolarmente indicati nelle planimetrie o in altra documentazione agli atti di questo ufficio? È assicurata mediante targhe o altre indicazioni anche luminose, quando prescritto, l identificabilità degli accessi ai vani interni dell esercizio e le vie d uscita al medesimo? Altre informazioni utili: In relazione a quanto sopra, il sottoscritto dichiara pertanto che i locali di cui trattasi: rispondono completamente ai criteri di sorvegliabilità di cui al D.M. 17/12/1992 N.564; non rispondono completamente ai criteri di sorvegliabilità di cui al D.M. 17/12/1992 N.564 in quanto mancano attualmente i seguenti requisiti : e pertanto si impegna a provvedere al relativo adeguamento entro il termine stabilito dal decreto ministeriale 564/92 e a fornire tempestiva comunicazione scritta dell avvenuto adempimento a codesto Comune. Ai sensi e per effetti di cui all art. 5 comma 2 del Decreto DICHIARA altresì che A. Non esistono comunicazioni interne fra i locali adibiti a pubblico esercizio e i locali aventi diversa destinazione. B. Le comunicazioni interne esistenti fra i locali adibiti a pubblico esercizio e i locali aventi diversa destinazione, vengono chiuse a chiave durante l orario di apertura al pubblico esercizio impedendone l accesso a chiunque. Con osservanza. Data Timbro firma 11
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