AGGIORNAMENTO SULLA TERAPIA DELLA FARINGOTONSILLITE STREPTOCOCCICA Nicola Principi - Susanna Esposito

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1 AGGIORNAMENTO SULLA TERAPIA DELLA FARINGOTONSILLITE STREPTOCOCCICA Nicola Principi - Susanna Esposito Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura. Fondazione IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico. Università degli Studi di Milano La faringotonsillite è malattia estremamente comune in pediatria e causa il 6%-8% di tutte le visite effettuate giornalmente da un pediatra che lavora sul territorio. Anche se oltre il 70% dei casi è secondario ad una infezione virale, la ricerca microbiologica dimostra che in un numero di bambini che può superare il 35%-40% la malattia è associata alla presenza in faringe di Streptococcus pyogenes (Spy). A questo riguardo da tempo sono ben dimostrate due cose. La prima è che le infezioni da Spy possono evolvere negativamente per lo sviluppo sia di gravi complicanze suppurative ad insorgenza acuta, sia di malattie non suppurative che insorgono a distanza di qualche settimane dalla faringotonsillite. La seconda è che in una parte dei casi di faringotonsillite, assai variabile da studio a studio ma certamente non inferiore al 20%- 30%, Spy è semplicemente portato e non è, quindi, il vero responsabile della malattia. La paura delle complicanze e la difficoltà di differenziare il portatore dal vero infetto hanno da tempo orientato la massima parte degli esperti a raccomandare il sistematico trattamento antibiotico di tutti i casi di faringotonsillite nei quali fosse dimostrata la presenza di Spy. Per selezionare questi casi da quelli di origine virale, vista la quasi assoluta sovrapponibilità sintomatologica tra le due forme, molto spazio è stato dato allo sviluppo dei test rapidi, oggi dotati di una sensibilità e specificità nella identificazione di Spy assai vicine al 100%. Negli ultimi anni, tuttavia, alcune società scientifiche hanno sollevato perplessità circa il trattamento sistematico di tutte le forme di faringotonsillite associate alla presenza di Spy. Da alcune parti si è ritenuto, infatti, che il rischio di comparsa di complicanze da Spy fosse diventato così basso da rendere inopportuna la terapia perché questa avrebbe avuto un rapporto costo/efficacia troppo sbilanciato a favore del costo. Dei due diversi atteggiamenti, quale è quello che meglio rispetta le esigenze insite nel comportamento medico, quelle cioè di fare di tutto per garantire al paziente la conservazione dello stato di salute al meglio delle conoscenze scientifiche con il minimo del dispendio economico per il sistema sanitario? Non è facile rispondere a questa domanda, anche se una accurata valutazione di quanto emerso negli ultimi anni sembra indicare che l idea di abbandonare il trattamento antibiotico della faringite streptococcica sembra poco razionale ed eticamente scorretto. Un primo punto a favore del trattamento è rappresentato dalla constatazione che non sembra esatta

2 l affermazione che le complicanze della faringite da Spy sono oggi di scarso rilievo. Diversi studi hanno dimostrato che il numero di bambini ricoverati in ospedale per ascessi laterocervicali o retrofaringei è salito in questi anni in modo significativo. Inoltre è stato verificato che il ruolo eziologico di Spy in queste patologie è aumentato in modo superiore all aumento delle patologie stesse. Negli USA è stato documentato che l isolamento di Spy dagli ascessi retrofaringei è passato dal 35% al 54% negli ultimi 12 anni. Il dato più significativo riguarda, tuttavia, la malattia reumatica. Questa patologia, data come scomparsa negli ultimi decenni del secolo scorso, almeno nei paesi industrializzati, ha presentato un significativo incremento di frequenza, con ovvi, non trascurabili problemi clinici. Per fare l esempio del nostro paese, si è dimostrato che in Abruzzo, dove l incidenza della malattia reumatica era scesa a valori estremamente ridotti, questa è risalita nei primi anni di questo secolo a 4,1 casi per , un valore sovrapponibile a quanto rilevato negli anni 50. Nella zona di Trieste è stata addirittura segnalata una incidenza di casi per Tutto ciò sembra indicare la necessità della terapia. Ciò che appare necessario, è una attenta selezione della casistica da trattare, con opportuna valutazione della sintomatologia clinica e con sistematica utilizzazione dei test rapidi nei bambini per i quali l eziologia streptococcica appare più probabile. Una volta che si sia scelto il bambino da trattare, resta aperto il problema della terapia. Da tempo si sa che penicillina V o amoxicillina sono gli antibiotici di scelta ma si sa anche che, perché questi siano efficaci, la somministrazione deve essere protratta per 10 giorni. Trattamenti di durata inferiore lasciano aperta la possibilità di una mancata eradicazione del patogeno e del conseguente sviluppo di recidive o di insorgenza di complicanze. Somministrazioni prolungate sono, tuttavia, associate ad un elevato rischio di sospensioni premature della terapia. La sintomatologia tende, infatti, a regredire in pochi giorni ed è facilmente comprensibile che, a fronte di un bambino che sta apparente bene, i genitori tendano a limitare nel tempo la somministrazione, spesso non facile, dell antibiotico. Tutto ciò spiega l interessa per tutte le possibilità di riduzione della durata del trattamento attraverso l uso di antibiotici che, per le loro caratteristiche farmacocinetiche, possono assicurare con una limitata somministrazione una completa eradicazione di Spy. Per molti anni si sono utilizzati a questo proposito le cefalosporine orali e l azitromicina, un macrolide a lenta eliminazione. Entrambe queste vie appaiono oggi discutibili, l uso delle cefalosporine perché, quale che sia la molecola utilizzata, non si può scendere sotto i 4-7 giorni di trattamento, quello dell azitromicina perché una parte non trascurabile di Spy è resistente a questo farmaco. Una soluzione possibile è quella di utilizzare la penicillina benzatina, una penicillina ritardo che assicura, con una singola somministrazione intramuscolare, livelli di antibiotico sufficienti ad eradicare Spy dal faringe per oltre

3 10 giorni, il limite del periodo necessario. Entrata nelle linee guida internazionali all inizio dell era antibiotica, la penicillina benzatina è rimasta presente in tutte le linee guida dei pasi favorevoli al trattamento della faringotonsillite da Spy. In Italia non è stata disponibile per motivi commerciali per diversi anni ma è da qualche tempo di nuovo sul mercato, offrendo una possibile soluzione efficace e sicura alla terapia della faringotonsillite streptococcica. Bibliografia essenziale American Academy of Pediatrics (2009) Report of the committee on infectious diseases. Red Book. 28th ed. Pickering L, ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics Barash J (2009) Group A streptococcal throat infection to treat or not to treat? Acta Pediatr 98: Breda L,Marzetti V, Gaspari S, DelTorto M, Chiarelli F, Altobelli E (2011) Populationbased study of incidence and clinical characteristicsofrheumaticfeverinabruzzo,centralitaly, jpediatr 10: Bronze MS, Dale JB (1996) The reemergence of serious group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. Am J Med Sci 311:41 54 Cabrera CE, Deutsch ES, Eppes S, Lawless S, Cook S, O'Reilly RC, Reilly JS (2007) Increased incidence of head and neck abscesses in children. Otolaryngol Head Neck Surg 136: Carapetis RC, McDonald M, Wilson NJ (2005) Acute rheumatic fever. Lancet 366: Chiappini E,Regoli M, Bonsignori F, SollaiS,ParrettiA,Galli L,de Martino M (2011) Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 33:48 58 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008) Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. Clinical guideline. London

4 PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE DELLA PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA PNEUMOCOCCICA Nicola Principi Susanna Esposito Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura. Fondazione IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico. Università degli Studi di Milano L introduzione nei programmi vaccinali dei soggetti di età pediatrica del vaccino pneumococcico coniugato a 7 componenti (PCV7) ha radicalmente mutato l epidemiologia delle infezioni sostenute da Streptococcus pneumoniae (Sp) sia nei bambini vaccinati, sia, per il fenomeno dell immunità di gregge, dei soggetti non vaccinati di ogni età. Nel tempo, tuttavia, alla pressochè totale scomparsa delle infezioni sostenute dai sierotipi contenuti in PCV7, è corrisposto un aumento di quelle dovute ad un certo numero di sierotipi non compresi in questo vaccino per il cosiddetto fenomeno del rimpiazzo. Per far fronte a questo problema sono stati preparati vaccini a più alto contenuto in sierotipi, tra i quali quello a 10 (PCV10) e quello a 13 componenti (PCV13) sono quelli che sono stati registrati per l uso. Entrambe queste preparazioni si sono dimostrate efficaci, ben tollerate e sicure, anche se la loro efficacia sul campo si è rivelata un poco diversa. Di fatto, sembra assodato che PCV13 sia in grado di assicurare una lievemente maggiore efficacia nei confronti delle infezioni sostenute dai sierotipi 3 e 19A e che possa avere un impatto maggiore sullo stato di portatore e, quindi, possa indurre effetti indiretti più significativi. Un buon esempio della diversa efficacia dei due vaccini è data dai dati raccolti in Svezia sull impatto della vaccinazione pneumococcica sulla incidenza delle polmoniti di comunità nei bambini di età inferiore a 2 anni. In questo paese PCV7 è stato implementato nel 2009 e sostituito nel 2013 da PCV10 e PCV13. La scelta di quale dei due utilizzare è stata lasciata ai dirigenti delle singole Contee col risultato che alcune hanno utilizzato l uno e altre l altro. L analisi della frequenza di polmonite da qualsiasi causa ha dimostrato che PCV7 aveva indotto una caduta della frequenza di questa malattia del 23%. L introduzione di PCV13 aveva ulteriormente limitato l incidenza di CXAP del 18%. Al contrario, dove era stato utilizzato PCV10 non si era a evidenziata alcuna ulteriore diminuzione. Attualmente PCV10 e PCV13 sono quanto di meglio si ha a dispossizione per fr fronte al problema della patologia da Sp. E, tuttavia, assai probabile che nel prossimo futuro il fenomeno del rimpiazzo potrà, come successo in precedenza con PCV7, ridurne l impatto positivo. Solo l utilizzo di vaccini universali potrà risolvere il problema. Vaccini contenenti proteine batteriche comuni a tutti o gran parte dei sierotipi così come vaccini basati sull intera cellula batterica sono attualmente in studio ed alcuni di

5 questi sembrano offrire rilevanti possibilità di utilizzo pratico. Diversi anni saranno, tuttavia, necessari perché i più avanzati ed efficaci possano essere registrati per l uso clinico. Al momento, quindi, non resta che utilzzare quanto abbiamo a disposizione, ben consci che quello che possiamo ottenere è ancora ampio ed estremamente valido, specie con PCV13. Bibliografia essenziale Esposito S, Principi N.Safety and tolerability of pneumococcal vaccines in children. Expert Opin Drug Saf. 2016;15: Esposito S, Principi N; Direct and indirect effects of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine administered to infants and young children.future Microbiol. 2015;10: Esposito S, Principi N.Impacts of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Children. J Immunol Res. 2015;2015: Principi N, Esposito S.The impact of 10-valent and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines on serotype 19A invasive pneumococcal disease.expert Rev Vaccines. 2015;14: