Strategie d intervento in focolai di tossinfezione

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1 Strategie d intervento in focolai di tossinfezione Luca Busani Dipartimento di Sanita Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare Department Of Veterinary Public Health and Food Safety

2 Le tossinfezioni alimentari I Più di 250 agenti differenti di tossinfezioni alimentari (batteri, virus, parassiti ) Differenti serbatoi d infezione, differenti alimenti coinvolti (in rilievo ambiente e acqua) Differenti quadri clinici ed impatto economico Differenti modalità di controllo

3 Le tossinfezioni alimentari II Infezione: colonizzazione del tratto gastroenterico da parte di microrganismi, che possono: Provocare danni diretti alla mucosa Produrre tossine Diffondersi dall intestino per via sistemica Intossicazione: contatto con sostanze di natura chimica o biologica ad azione tossica Tossine biologiche sono indipendenti dalla presenza del microrganismo che le ha prodotte Tossine chimiche: possono dare effetti immediati o effetti dopo accumulo

4 Le tossinfezioni alimentari III Gli agenti patogeni Campylobacter La Salmonella Molti sono agenti zoonosici!! Escherichia coli 0157:H7 I Norovirus/Calicivirus Brucella/TBC Echinococchi Altri agenti patogeni (Shigella, Epatite A, parassiti) I produttori di tossine: Staphylococcus aureus Clostridium botulinum

5 Zoonosi alimentari: negli animali Non sempre gli agenti di zoonosi danno malattia negli animali (salmonella, E. coli O157, Campylobacter ) Le condizioni d allevamento possono favorire la diffusione dell infezione negli animali Il trasporto e lo stress possono amplificare ulteriormente il fenomeno di portatore

6 Zoonosi alimentari from Farm to Fork Ambiente Allevamento Macello Lavorazione Preparazione e consumo Infezione nell uomo

7 Fattori che favoriscono le zoonosi alimentari ü Allevamento intensivo ü Produzione e distribuzione su larga scala degli alimenti ü Ristorazione collettiva ü Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie d allevamento ü Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie di produzione degli alimenti

8 Normativa EU sulle zoonosi Dir 2003/99/EC L attività di monitoraggio si basa sui sistemi attualmente attivi negli Stati membri Tra gli obiettivi: raccogliere dati rilevanti per l analisi del rischio Fornisce la base legale per l armonizzazione degli schemi di monitoraggio Valutazione della quantità di malattie e delle fonti d infezione Valutazione dell esposizione e dei trend Uso dei dati per pianificare interventi o valutare gli effetti di interventi

9 Normativa EU L EFSA ha in carico la raccolta dati armonizzati sulle zoonosi a livello comunitario L EFSA e l ECDC producono report integrati su zoonosi e focolai epidemici di tossinfezione alimentari Gli stati membri sono tenuti a fornire le informazioni richieste e le fonti di dati sono varie (per Italia, SIMI, ENTER-NET, più i dati del settore veterinario) Nel report è inclusa anche l antibioticoresistenza come zoonosi trasversale

10 Fonti di dati ü SIMI notifiche ufficiali di salmonellosi non tifoidee, diarrea infettiva non da salmonella e focolai tossinfezione alimentare ü ENTER-NET sorveglianza di laboratorio: informazioni su tipizzazione/antibioticoresistenza degli enteropatogeni ü SDO casi ospedalizzati di GA (es. Lopman et al., 2011) ü Altre fonti ü Survey di popolazione: risultati (1.1 episodi di gastroenterite per persona/anno) (Scavia et al in press) ü Vigilanza prescrizioni mediche consumo di farmaci antidiarroici/antiemetici (es. Bounoure et al., 2010)

11 Sottonotifica delle Gastroenteriti Le GA sono soggette a forte sottonotifica. 1) La maggior parte dei casi di GA si manifesta con sintomi blandi e/o autolimitanti che non motivano il malato a rivolgersi ad un medico 2) Un esame diagnostico non sempre viene prescritto dal medico e una diagnosi eziologica definitiva non viene sempre raggiunta. 3) Le capacità diagnostiche dei laboratori differiscono enormemente tra di loro (es. Del Manso et al., 2009). 4) La notifica da parte del medico è, in generale, fortemente disattesa.

12 Capacità di laboratorio a. b. c. d. Quali metodi diagnostici vengono usati rutinariamente per gli enteropatogeni. Quali criteri vengono utilizzati nelle analisi diagnostiche dei patogeni ricercati. Gli ospedali usano protocolli d indagine differenti e ricercano rutinariamente solo Salmonella, Shigella e Campylobacter mediante esame colturale. Altri patogeni come E. coli VTEC, Yersinia, virus e parassiti vengono ricercati solo se richiesti o sospettati. Nessun laboratorio applica metodi molecolari per la sierotipizzazione. Ricerca di patogeni sulla base delle caratteristiche dei campioni.

13 Gastroenteriti Infettive in Italia tasso std di notifica per abitanti salmonellosi non tifoidee diarrea infettiva non da salmonella

14 Stagionalità 3000 numero di notifiche 2500 Salmonellosi non tifoidee estate: 32%; autunno: 35% Diarrea infettiva non da salmonella inverno:23%; primavera: 31%; estate: 25%

15 Distribuzione per età e sesso N = no4fiche di salmonellosi non +foidea e no4fiche di diarrea infe/va non da salmonella ( ) N = no4fiche di focolai di tossinfezione alimentare (con casi coinvol4) ( ) Tasso notifica per abitanti 120 Salmonellosi non tifoidee 100 Diarrea infettiva non da salmonella anni anni anni 65 anni Tot M Tot F Differenze significative tra fasce d età solo la categoria 0-14 anni è significa4vamente differente dalle altre

16 N. di focolai di tossinfezione alimentare N. casi coinvolti N. casi coinvolti N. outbreaks N_Outbreaks 1600

17 Focolai di Tossinfezione alimentare 4 tasso no2fica focolai per Lombardia FOCOALI TOSSINFEZ Piemonte FOCOLAI TOSINFEZ Media nazionale FOCOLAI TOSSINFEZ Numero di casi medi per episodio: tra 7 e

18 Lo scopo di un indagine Interrompere la diffusione dell epidemia: Identificando la causa o le cause Identificando la fonte Identificando la via di trasmissione Identificando la popolazione a rischio Identificando le esposizioni associate

19 Una buona squadra per un indagine di campo epidemiologi microbiologi clinici specialisti dell ambiente personale governativo giornalisti altri

20 Cosa serve per investigare un epidemia? Competenza tecnica e scientifica Strumenti (computer, telefono.) Persone di riferimento per aspetti scientifici e amministrativi Articoli scientifici e modelli di questionario Incarico ufficiale

21 I passi di un indagine di un epidemia 1. Confermare la diagnosi e l esistenza dell epidemia 2. Identificare i casi di malattia e stabilire una definizione di caso 3. Descrivere l epidemia 4. Formulare ipotesi sulla causa e sulla diffusione 5. Eseguire studi analitici per confermare le ipotesi 6. Mettere in opera le opportune misure di controllo 7. Comunicare i risultati dell indagine

22 Come ci accorgiamo di un epidemia? identificazione dell epidemia: sorveglianza di routine attività cliniche o di laboratorio pubblico media è un epidemia? verifica della diagnosi (clinica + laboratorio) relazioni tra i casi di malattia numero di casi attesi

23 Confermare l esistenza di un epidemia Definizione: un numero di casi di malattia superiore all atteso oppure due o più casi di malattia tra loro collegati Come valutare l atteso?: Per alcuni aspetti i dati di sorveglianza, o informazioni raccolte dai medici di base o dagli operatori di sanità pubblica possono bastare Talvolta è necessario raccogliere dati su ospedalizzazioni, dimissioni ospedaliere, analisi di laboratorio, mortalità

24 Sì, è un epidemia misure di controllo immediate profilassi isolamento misure igieniche informazione del pubblico

25 Definizione dei casi Definizione di caso comprende: tempo luogo persona sintomi clinici e/o risultati di laboratorio

26 Cortesia Nancy Binkin -ISS.PROFEA

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29 Definizione dei casi: esempio Isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare residente in XXX con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 (CDC, unpublished data, 1991)

30 Definizione dei casi: esempio Isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare residente in XXX con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 = tempo (CDC, unpublished data, 1991)

31 Definizione dei casi: esempio Isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare residente in XXX = luogo con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 = tempo (CDC, unpublished data, 1991)

32 Definizione dei casi: esempio Isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare = persona residente in XXX = luogo con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 = tempo (CDC, unpublished data, 1991)

33 Definizione dei casi: esempio Isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare = persona residente in XXX = luogo con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 = tempo (CDC, unpublished data, 1991)

34 Cortesia Nancy Binkin -ISS.PROFEA

35 Definizione dei casi: esempio Confermato: isolamento di E. coli O157:H7 o SEU in bambino in età scolare residente in XXX con sintomi gastroenterici tra il 3 e l 8 Novembre 1990 Probabile: Diarrea ematica in soggetto con le caratteristiche cui sopra Possibile: Crampi addominali e (oppure «o») diarrea (almeno 3 episodi nelle 24 ore) tra il 3 e l 8 Novembre 1990 in bambino in età scolare (CDC, unpublished data, 1991)

36 Ricerca dei casi e conferma della diagnosi Dipende dalla patologia e dall agente eziologico coinvolto In caso di popolazioni definite può essere semplice (tutti i partecipanti al banchetto del ) In alcuni casi è utile contattare medici di base, ospedali, laboratori A volte gli stessi casi possono fornire indicazioni A volte è necessario una ricerca porta a porta Confermare la diagnosi: raccolta di campioni e analisi di laboratorio consultazione di esperti

37 Indagine-rintraccio della possibile fonte Data dell identificazione Tempo d incubazione massimo Fine dell epidemia Data dell esposizione (stima) Data insorgenza sintomi Tempo Data di notifica

38 Il questionario La raccolta di informazioni dev essere strutturata e armonizzata Si deve garantire di raccogliere tutte le informazioni ritenute importanti Si devono considerare gli obiettivi e le analisi della raccolta di informazioni

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41 Elementi da considerare nell analisi descrittiva Attraverso la raccolta di informazioni sui casi si possono definire: distribuzione temporale (Quando?=TEMPO) distribuzione geografica (Dove?=LUOGO) caratteristiche dei malati (Chi?=PERSONA) ipotesi: agente eziologico sorgente di infezione modalità di trasmissione

42 Tempo: esempi di curve epidemiche Sorgente comune continua n. casi tempo tempo Trasmissione persona-persona o epidemia subentrante tempo n. casi n. casi 8 Sorgente puntiforme 15 10

43 Luogo: distribuzione geografica dei casi di malattia

44 Persona: distribuzione per età dei casi di malattia N. casi '5-14 '15-44 Età anni '45-64 '64+

45 Sviluppare e testare ipotesi Determinare l esposizione che ha causato l epidemia attraverso: Esame delle caratteristiche cliniche, epidemiologiche e di laboratorio Esame delle esposizioni comuni tra i casi Comparazione tra casi e non casi per determinare i tassi d esposizione (o d attacco)

46 Esempio di calcolo dei tassi d attacco Alimento Hanno mangiato Casi AR (%) risotto insalata russa patate dolce Totale

47 Esempio di calcolo dei tassi d attacco Alimento Hanno mangiato Casi AR (%) risotto insalata russa patate dolce Totale

48 Confrontare le ipotesi con i fatti e le conoscenze Le ipotesi formulate hanno plausibilità biologica ed epidemiologica? Fattori d esposizione Vie di trasmissione Popolazione colpita Il caffè può causare un epidemia di salmonella? L hamburger può causare un epidemia di epatite A?

49 Confermare le ipotesi con studi analitici per identificare la sorgente, il veicolo o i fattori di rischio dell infezione per indirizzare interventi di sanità pubblica per scopi di ricerca e formazione NON SEMPRE NECESSARI! (anche se utili) Tipi di studio: studi di coorte (prospettici o retrospettivi) studi caso-controllo

50 Intervenire con misure di controllo controllare la fonte di infezione interrompere la trasmissione modificare lo stato di suscettibilità della popolazione

51 Comunicare i risultati preparare un rapporto scritto informare le autorità sanitarie e governative informare i media pubblicare se possibile i risultati dell indagine

52 Grazie per l attenzione Ringraziamenti a: Nancy Binkin Alberto Perra Stefania Salmaso Alberto E. Tozzi Per il materiale e l aiuto fornito

53 Attività di un indagine Riguarda la sintesi di evidenze raccolte da tre fonti: Osservazioni cliniche Analisi di laboratorio Indagini epidemiologiche

54 Aspetti generali di un indagine Descrizione dell evento (tempo, luogo, persona) Quando si sono avuti i casi, dove possono essersi ammalati, quali sono le caratteristiche dei casi Epidemiologia analitica Studi comparativi tra casi e non casi per definire le esposizioni e i fattori di rischio Non sempre è necessaria

55 Indagini preliminari Confermare la diagnosi rivedere le storie cliniche dei casi intervistare i casi discutere sui campioni biologici e sui test di laboratorio implementare un sistema per la diagnosi di laboratorio rapida confermare la diagnosi di laboratorio consultare gli esperti

56 Casi di salmonellosi (n=65) per data e tempo di inizio dei sintomi Ospedale A, Barcellona, Agosto casi 1 caso (paziente) 1 caso (personale sanitario) Agosto 28 Agosto 29 Agosto 30 Agosto Data e tempo inizio sintomi

57 SIMI - 1 ü Istituito formalmente nel 1990 (D.M. 15/12/90 - Gazz. Uff. 08/01/91), ma attivo effettivamente dal Il medico che nell esercizio della sua professione venga a conoscenza di un qualunque caso di malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, ha l obbligo di notificarla all autorità competente ü E un tipico sistema di sorveglianza passiva. ü Prevede la notifica di tutte le malattie trasmissibili e definisce 5 classi di malattie con propri flussi di notifica che differiscono per tempi e modalità di segnalazione. ü Gli agenti di gastroenterite acuta rientrano nella classe II (casi singoli di salmonellosi non tifoidee e diarree infettive non da salmonella) e classe IV (focolai di tossinfezione alimentare).

58 SIMI - 2 CLASSE II malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo CLASSE IV focolai epidemici medico segnalazione entro 48 h (Classe II) o 24 h (Classe IV) Converte segnalazione in notifica (validazione) ASL invio riepilogo mensile delle notifiche (dati aggregati) Regione invio riepilogo mensile delle notifiche (dati aggregati) Ministero Salute

59 grazie per l attenzione

60 Isolamenti di salmonella notificati al sistema Enter-Net Uomo Animali Alimenti Ambiente Totale

61 Principali sierotipi di Salmonella enterica isolati dagli alimenti di origine animale e da casi umani in Italia Isolamenti da AOA (IZS 2001) SIEROTIPO % ISOLAMENTI Isolamenti da casi umani (Enter-net Italia 2001) SIEROTIPO % ISOLAMENTI Typhimurium 19% Typhimurium 44% Derby 12% Enteritidis 26% Enteritidis 8% Infantis 7% Infantis 5% Derby 2% Blockley 5% Blockley 2% Anatum 4% Hadar 2% Thompson 3% Heidelberg 3% London 3% Brandenburg 3% Livingstone 2% Thompson 2% Hadar 2% London 2%

62 Scozia, Dicembre 1996 epidemia da E. coli O157

63 Giappone, estate 1996 epidemia da E. coli O157

64 Alimenti Uomo Sorveglianza integrata Ambiente Animali

65 Sorveglianza delle salmonellosi in Italia ENTER-NET (Isolati da casi umani, ambiente e alimenti) ENTER-VET (Isolati da animali e alimenti) Protocolli e database armonizzati e integrati ISS Lab. riferimento Regionali Uni, ASL, IZS, ARPA Centro referenza salmonellosi (IZS Venezie) ISS Istituti Zooprofilattici Sperimentali

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