Lo screening della preeclampsia nel 1 trimestre Federico Prefumo

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Bartolommeo Viola
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1 Lo screening della preeclampsia nel 1 trimestre Federico Prefumo Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Università di Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia

2 Trasformazione fisiologica Gravidanza precoce 93% delle gravidanze a settimane

3 Pre-eclampsia Resistenza elevata: Bassa velocità media Pulsatilità elevata Incisura (notch) in protodiastole

4 Uterine Artery Doppler at 23 wks for PET n = 16,344; ; PET = 348 (2.1 %) Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group 100 Mean PI > 95 centile Sensitivity % 81% Gestation at delivery (wks) % 51% 63% 73% Mean uterine artery PI King s, Greenwich, Lewisham, King George, Sidcup, Harold Wood, Basildon, Brazil, Sou Africa, Chile 0 All <38 <36 <34 <32 Gestation at delivery (wks)

5 Rischio di pre-eclampsia N= 16,344 Papageorghiou et al % Race Race Smoking Smoking Previous Uterine Previous Pregnancy Pregnancy Artery PI PET 5% Abnormal 15.2% White 2.6% PET 2.6% White 2.6% Black 3.0% Black 3.0% Asian 2.6% Asian 2.6% Yes 1.5% No Yes 2.8% 1.5% No 2.8% PET 5% No PET 1.5% No PET 1.5% Normal 1.2%

6 Pre-eclampsia: prevenzione Sandro Soravia

7 Meads CA, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12(6)

8 Antiossidanti Antiossidants per la prevenzione della pre-eclampsia. Cochrane studi, 6533 pazienti 5 considerati di alta qualità In quasi tutti gli studi, una combinazione di vitamine C ed E

9 Antiossidanti Esito N. di studi N. di partecipanti RR Pre-eclampsia [0.51, 1.06] Pre-eclampsia severa [0.89, 1.76] Parto pretermine [0.99, 1.22] SGA [0.62, 1.11] Morte perinatale [0.81, 1.53] Rumbold A et al. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

10 Calcio Meads CA, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12(6)

11 Eparina Esito N. di studi N. di partecipanti Morte perinatale [0.16, 2.19] Parto pretermine <34 settimane [0.22, 1.37] Ritardo neurologico Non calcolabile Pre-eclampsia [0.08, 0.68] Eclampsia [0.02, 0.97] Emorragia antepartum Non calcolabile Trombocitopenia Non calcolabile Parto pretermine <37 settimane [0.41, 1.01] Peso alla nascita <2500 g [0.37, 1.82] Peso alla nascita <10 centile [0.20, 0.64] Dodd JM et al. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database of S t ti R i 2010 RR

13 Aspirina Askie et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369:

15 Doppler uterine + Aspirina Bujold E et al. J Obstet Gynaecol Can Sep;31(9):818-26

16 Aspirina prima di 16 settimane Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

17 Doppler uterine nel I trimestre n Cut-off Esito Sensibilità (%) Specificità (%) VPP(%) VPN(%) Martin et al Parra et al Gomez et al PI >2.35 Pre-eclampsia (tutte) Pre-eclampsia <32 sett 1447 PI >2.43 Pre-eclampsia (tutte) 1091 RI >95th percentile Pre-eclampsia <34 sett Pre-eclampsia (tutte) Plasencia et al PI >90th percentile Pre-eclampsia (tutte) Pre-eclampsia <34 sett Pilalis et al Melchiorre et al PI >2.52 Pre-eclampsia (tutte) RI >0.85 Pre-eclampsia (tutte) 7.0 Pre-eclampsia <37 sett

18 Doppler uterine nel I trimestre n Cut-off Esito Sensibilità (%) Specificità (%) VPP(%) VPN(%) Martin et al Parra et al PI >2.35 Pre-eclampsia <32 wks PI >2.43 Pre-eclampsia <34 weeks Plasencia et al PI >90th percentile Pre-eclampsia <34 weeks Melchiorre et al RI >0.85 Pre-eclampsia <37 weeks

19 Il Doppler delle aa. uterine nel II trimestre ha una perfomance migliore che nel I trimestre % 81% Sensitivity for PET (%) 70% 60% 54% 41% 50% 40% 34% 27% 0 ALL weeks weeks <38 <36 <34 <32 GA at delivery (weeks) Martin AM, Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Papageorghiou AT, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:

20 Marcatori sierici materni nel I trimestre

21 Fase 1 Insufficiente invasione trofoblastica PAPP-A, PP-13, ADAM 12, PlGF hcg, activina A, inibina A Fase 2 Stress ossidativo placentare IMA, ADMA sflt-1, seng DNA fetale, microparticelle Fase 3 Danno endoteliale Risposta infiammatoria Pre-eclampsia

22 Pressione arteriosa materna nel I trimestre Cnossen, J. S et al. BMJ 2008;336:

23 Marcatore Controlli (n=480) Pre-eclampsia (n=88) P PP (0.19) 0.68 (0.20) < PlGF 1.00 (0.14) 0.73 (0.19) < ADAM (0.13) 1.02 (0.17) 0.76 PAPP-A 0.99 (0.25) 0.82 (0.31) <0.02 fβ-hcg 0.98 (0.24) 0.98 (0.28) 0.93 Marcatori Tasso di falsi positivi 5% 10% PlGF 31 (22 41) 41 (32 53) PP13 24 (16 34) 36 (27 47) PAPP-A 14 (8 22) 22 (14 31) PlGF e PP13 44 (34 55) 54 (43 63) PlGF, PP13 e PAPP-A 45 (35 56) 55 (44 66) PlGF e PAPP-A 32 (23 42) 43 (33 54) PP13 e PAPP-A 26 (18 36) 37 (27 47) Wortelboer et al. BJOG 2010;117:

24 Sensibilità (intervallo di confidenza 95%) per 10% FP PE precoce (<34 w) PE intermedia (34-37 w) PE tardiva (>37 w) Test di screening 10% 10% 10% Fattori materni 46.4 ( ) 37.4 ( ) 34.7 ( ) Fattori materni più PAPP-A 58.3 ( ) 43.2 ( ) 37.2 ( ) PI arterie uterine 66.1 ( ) 48.9 ( ) 38.6 ( ) Pressione arteriosa media 62.6 ( ) 53.7 ( ) 44.6 ( ) PlGF 65.0 ( ) 52.7 ( ) 38.7 ( ) PP ( ) 41.4 ( ) 37.8 ( ) sendoglina 58.8 ( ) 42.2 ( ) 37.1 ( ) Inibina-A 56.7 ( ) 44.2 ( ) 42.5 ( ) Activina-A 53.1 ( ) 46.0 ( ) 47.0 ( ) PTX ( ) 43.2 ( ) 36.8 ( ) P-Selectina 50.5 ( ) 42.6 ( ) 40.5 ( ) Fattori materni e marcatori biofisici 77.8 ( ) 61.2 ( ) 46.6 ( ) più PAPP-A e PlGF 86.7 ( ) 68.9 ( ) 48.5 ( ) più PAPP-A, PlGF, Inibina-A e Activina-A 90.0 ( ) 74.8 ( ) 61.4 ( ) più PAPP-A, PlGF, Inibina-A, Activina-A and sendoglina 92.1 ( ) 79.5 ( ) 64.2 ( ) Fattori materni più tutti i marcatori 95.2 ( ) 88.3 ( ) 71.1 ( ) Akolekar et al. Prenat Diagn 2011; 31: 66 74

25 Nicolaides KH. Prenat Diagn 2011; 31: 3 6.

26 D Ottavio et al (unpublished)

27 D Ottavio et al (unpublished)

28 Validazione di algoritmi predittivi Problemi I modelli non validati non dovrebbero essere usati nella pratica clinica La validazione di un modello predittivo dovrebbe essere eseguita su dati diversi da quelli utilizzati per lo sviluppo del modello stesso, preferibilmente su pazienti di altri centri Nella pratica clinica, i modelli posso non avere buone prestazioni a causa di difetti nel loro sviluppo, o perché la popolazione a cui vengono applicati è troppo diversa dall originale Altman et al. BMJ 2009; 338 doi: /bmj.b605

29 Validazione di algoritmi predittivi Algoritmo originale: 80% sensitibilità per PE <34 sett 152 donne ad alto rischio Herraiz et al. 2009

30 Validazione di algoritmi predittivi Algoritmo originale Detection rate (%) of early pre-clampsia for a fixed false-positive rate (95% CI) Poon et al. Prenat Diagn 2010; 30: donne in popolazione non selezionata Pre-eclampsia <34 settimane n=7 (0,3%) Sensibilità del 50% con 20% di falsi positivi Stirnemann et al. ISUOG Congress 2011

31 Aspirina prima di 16 settimane Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

32 Aspirina prima di 16 settimane Tutte popolazioni ad alto rischio anamnestico Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

33 Aspirina prima di 16 settimane Mai pubblicato su rivista Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

34 Aspirina prima di 16 settimane Niente placebo Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

35 Aspirina prima di 16 settimane Pre-eclampsia <37 settimane 20% 11% 37% 2% 8% Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: /

36 Conclusioni

37 Conclusioni Modalità ottimali di screening non definite Mancanza di studi prospettici Misure preventive tuttora non definite Aspirina se precedente preeclampsia / ipertensione cronica

38 Grazie

39 VIII Corso di Medicina Materno Fetale Il Parto Difficile Brescia, 6-7 giugno 2012 ARGOMENTI TRATTATI il periodo espulsivo il parto nella precesarizzata la cardiotocografia nel periodo espulsivo e la tocolisi acuta il parto operativo vaginale la distocia di spalla il parto nella gravidanza gemellare Il parto nella gravidanza con sospetto accretismo placentare il taglio cesareo in condizioni particolari Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Brescia chiara@incentivecongressi com

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