Il sottoscritto Sesso. Luogo di nascita Data di nascita Residente a. in Via n CAP. Tel.:

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1 Ric. n del Racc. n del N DI REGISTRAZIONE COMUNE DI PALERMO SETTORE BILANCIO E TRIBUTI Staff Dirigente Settore/Responsabile IUC/Tari Piazza G. Cesare, PALERMO infotari@comune.palermo.it tarsutarestari@cert.comune.palermo.it TIMBRO DI PROTOCOLLO MODELLO USO ATTIVITA UTENZE NON DOMESTICHE TASSA RIFIUTI/TARI TIMBRO PROVVEDUTO Il sottoscritto Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita Residente a in Via n CAP Tel.: Codice Fiscale nella qualità di del Contribuente Partita IVA Per i locali di (indicare il luogo di tassazione) Via n / Scala p. int CAP DATI DELL UNITA IMMOBILIARE Dati catastali Categoria TARI Superficie Destinazione d uso Foglio Particella Sub Codice ATECO: CHIEDE: (indicare con il segno x nella casella corrispondente il tipo e la causale della DATA VARIAZIONE O INIZIO UTENZA richiesta) Tipo richiesta Causale richiesta Giorno Mese Anno Nuova Iscrizione Cessazione Variazione Riduzione Agevolazione Esenzione Revoca Rimborso Rifiuti speciali Vendita Chiusura attività Altro Luogo di tassazione Domicilio fiscale Superficie Destinazioni d uso Voltura Altro

2 RICHIESTA DI AGEVOLAZIONI (Specificare la tipologia di riduzione / Agevolazione che si vuole richiedere Riduzioni (art. 10) Esenzione (art.11, c. 5) Agevolazione (art.11, c. 3 e 4) Il/La Sottoscritto/a, nel frontespizio generalizzato, dichiara sotto la propria responsabilità, dopo essere stato ammonito sulle sanzioni penali in caso di dichiarazione falsa ai sensi degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, che quanto sottoscritto risulta a verità ed è sostituito dalle relative certificazioni. Autorizza/non Autorizza, inoltre, glia Agenti di Polizia Municipale e/o Tecnici ad espletare eventuali accertamenti e, a tal fine, rinuncia al preavviso di giorni 7 di cui all art. 1, comma 693, D.L. 147/2013 e successive modifiche ed integrazioni. Si allega documentazione indicata nel regolamento Tari: Informativa art. 13 D. Lgs. N. 196/03: I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Amministrazione Comunale. I dati vengono trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Al trattamento dei dati possono attendere anche i soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all espletamento della procedura di parte di essa. La comunicazione e/o la diffusione della procedura è regolata dall art. 19. Il Responsabile è il Dirigente Settore/Responsabile IUC. L interessato può far valere nei confronti dell Amministrazione Comunale i diritti di cui all art. 7 esercitato ai sensi dell art. 8, 9 e 10 del D.lgs. n. 196/03. DATA PRESENTAZIONE RICHIESTA Firma del Dichiarante Estremi del documento Firma dell impiegato Spazio Riservato all Ufficio per l Istruttoria L istruttore

3 Il/La sottoscritto/a nat a il e residente in In Via C.F. Consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 ess.mm.ii. DICHIARA sotto la propria responsabilità: Data Firma del dichiarante DATI DEL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE SE DIVERSO DAL DICHIARANTE Via n. /Scala p. int CAP Cognome e Nome: sesso M F Codice Fiscale: Luogo di nascita: Data di nascita: Residente a in Via n. CAP NOTE

4 COMUNE DI PALERMO SETTORE BILANCIO E TRIBUTI Ufficio IUC/Tari Registrazione n del Comunicazione del n del Cognome e Nome Indirizzo Notificata il RELAZIONE Il/La sottoscritt in relazione alla verifica riferisce quanto segue: DATA Firma Operatore di P. M.

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