MODULO DI OFFERTA (da inserire nella Busta n.2)

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1 MODULO DI OFFERTA (da inserire nella Busta n.2) Marca da bollo da Euro 14,62 Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto nato a... il... residente a in via in qualità di legale rappresentante della Ditta con sede Legale in iscritta presso Camera di Commercio di data di iscrizione Numero di Partita I.V.A Numero Codice Attività mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesta Azienda Ospedaliera, per un periodo triennale, più l'eventuale periodo di proroga, alle condizioni tutte riportate, nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, la merce sottoindicata pienamente rispondente alle caratteristiche tecniche minimali e necessarie indicate nel suddetto Capitolato Speciale (compilare solo i LOTTI per cui s intende partecipare): PACEMAKERS, DEFIBRILLATORI, ELETTRODI DEDICATI E INTRODUTTORI VASCOLARI LOTTO N.1 PM SSI: Stimolatori cardiaci impiantabili, monocamerali multiprogrammabili 1

2 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Quantità presunta n.240 Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... (Euro......) IVA esclusa al %. LOTTO N.2 PM VVIR: Stimolatori monocamerali multiprogrammabili VVIR con elettrocatetere corrispondente. Quantità presunta n.150 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.3 Pacemaker Monocamerale Rate-Responsive VVIR dotato di elevata automazione. Quantità presunta n.45 Per ogni Pacemaker dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei Pacemaker di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro (Euro......) IVA esclusa al %. 2

3 LOTTO N.4 PM VDD Stimolatori cardiaci ventricolari atrioguidati monocatetere con elettrocatetere corrispondente dedicato. Quantità presunta n.45 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.5 PM DDD Stimolatori bicamerali semplici, multiprogrammabili. Quantità presunta n.90 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... (Euro......) IVA esclusa al %. LOTTO N.6 PM DDDR: Stimolatori bicamerali DDDR multiprogrammabili a risposta in frequenza dotati di numerose funzioni diagnostiche e terapeutiche automatiche. Quantità presunta n.150 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... 3

4 LOTTO N.7 PM DDDR con speciali caratteristiche: doppio sensore, accelerometro e ventilazione minuto. Quantità presunta n.45 Per ogni PM DDDR dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei PM DDDR di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.8 Stimolatori bicamerali (DDD): Stimolatori bicamerali multiprogrammabili con funzioni diagnostiche avanzate. Quantità presunta n.75 Per ogni Stimolatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Stimolatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.9 AICD monocamerali: Cardiovertitori/defibrillatori ventricolari tipo MADIT, per impianto transvenoso pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi dedicati necessari. Quantità presunta n.30 Per ogni Cardiovertitore/defibrillatore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei Cardiovertitori/defibrillatori di cui sopra dichiara di offrire un 4

5 economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.10 AICD monocamerale: Defibrillatore ventricolare monocamerale impiantabile per impianto transvenoso, comprendente tutti gli elettrodi dedicati necessari. Quantità presunta n.45 Per ogni Defibrillatore ventricolare monocamerale dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei Defibrillatori ventricolari monocamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.11 AICD Biventricolari: cardiovertitori/defibrillatori biventricolari rate responsive ad alta energia, dotati di telemetria RF e compatibilità con sistema di controllo remoto, per impianto transvenoso pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi necessari. Quantità presunta n.9 Per ogni Cardiovertitore-defibrillatore biventricolare dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei Cardiovertitori-defibrillatore biventricolare di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.12 AICD biventricolare: Cardiovertitore-defibrillatore biventricolare rate responsive comprendente tutti gli elettrodi necessari. Quantità presunta n.30 Per ogni Catetere per stimolazione ventricolare a barbe dichiara di offrire il prezzo di: 5

6 Pertanto, per la quantità dei Cardiovertitori-defibrillatori di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.13 Elettrocateteri per stimolazione atriale e ventricolare a fissaggio attivo e passivo. Quantità presunta n.750 Per ogni Elettrocatetere dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Elettrocateteri di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.14 Cateteri permanenti per stimolazione antibradicardica in siti selettivi. Quantità presunta n.90 Per ogni Catetere permanente per stimolazione dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità dei Cateteri permanenti di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.15 Elettrocateteri bipolari a fissaggio attivo con vite retraibile/estraibile. 6

7 Quantità presunta n.80 Per ogni Elettrocatetere bipolare a fissaggio attivo dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Elettrocateteri bipolari di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.16 Elettrocateteri per stimolazione atriale e ventricolare a fissaggio passivo. Quantità presunta n.250 Per ogni Elettrocatetere dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Elettrocateteri di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.17 Introduttori per inserimento transvenoso peel-away (succlavia) di elettrocateteri per stimolazione cardiaca definitiva. Quantità presunta n.900 Per ogni Introduttore per inserimento transvenoso dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro......) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Introduttori per inserimento transvenoso di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... 7

8 LOTTO N.18 Introduttori agiografici per cateterismo arterioso e venoso per l inserimento di dispositivi endovascolari. Quantità presunta n Per ogni Introduttore agiografico dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità degli Introduttori agiografici di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di Euro... LOTTO N.19 Stimolatori bicamerali multiprogrammabili DDDRP a risposta in frequenza per la malattia del nodo del seno atriale con algoritmi di prevenzione e trattamento di tachiaritmie atriali. Quantità presunta n.45 Per ogni Stimolatore bicamerale multiprogrammabile DDDRP dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Stimolatori bicamerali multiprogrammabili DDDRP di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.20 PM DDDR: Stimolatori bicamerali con doppio sensore dotati di algoritmi speciali e funzioni diagnostiche avanzate. Quantità presunta n.150 Per ogni Stimolatore bicamerale con doppio sensore dichiara di offrire il prezzo di: 8

9 Pertanto, per la quantità di Stimolatori bicamerali con doppio sensore di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.21 PM DDDR: Elettrostimolatori bicamerali rate responsive multiprogrammabili con funzioni speciali per la prevenzione delle aritmie atriali. Quantità presunta n.40 Per ogni Elettrostimolatore bicamerale dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità degli Elettrostimolatori bicamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.22 AICD Monocamerali: Cardiovertitori/defibrillatori ventricolari monocamerali a basso costo (per indicazioni tipo MADIT II ) impiantabili per via transvenosa pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi dedicati necessari. Quantità presunta n.30 Per ogni Cardiovertitore/defibrillatore ventricolare monocamerale dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Cardiovertitori/defibrillatori ventricolari monocamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... (Euro....) IVA esclusa al %. 9

10 LOTTO N.23 AICD Monocamerali: cardivertitori/defibrillatori automatici monocamerali rateresponsive, per impianto transvenoso pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi necessari. Quantità presunta n.40 Per ogni Cardivertitore/defibrillatore automatico monocamerale dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Cardivertitori/defibrillatori automatici monocamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.24 AICD Monocamerali: cardiovertitori/defibrillatori automatici monocamerali rateresponsive, per impianto transvenoso pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi necessari. Quantità presunta n.30 Per ogni Cardiovertitore/defibrillatore automatico monocamerale dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità dei Cardiovertitori/defibrillatori automatici monocamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N.25 AICD Monocamerali: Defibrillatore automatico impiantabile rate-responsive monocamerale dotato di diagnostica e algoritmi avanzati, compresivi di elettrodi dedicati. Quantità presunta n.33 10

11 Per ogni Defibrillatore automatico impiantabile dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Defibrillatori automatici impiantabili di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.26 AICD Bicamerali: Cardiovertitori/defibrillatori automatici impiantabili bicamerali rateresponsive, per impianto transvenoso pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi dedicati necessari. Quantità presunta n.15 Per ogni Cardiovertitore/defibrillatore automatico impiantabile bicamerale dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Cardiovertitori/defibrillatori automatici impiantabili bicamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N.27 AICD Bicamerali: Defibrillatore automatico impiantabile rate-responsive bicamerale dotato di diagnostica ed algoritmi avanzati, comprensivo degli elettrodi dedicati atriale e ventricolare. Quantità presunta n.15 Per ogni Defibrillatore automatico impiantabile dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Defibrillatori automatici impiantabili di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della 11

12 valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.28 PM Biventricolari: Sistemi di stimolazione biventricolari evoluti per pazienti con scompenso cardiaco e ritardo di conduzione intraventricolare, comprensivi di cateteri dedicati e sistema di posizionamento. Quantità presunta n.30 Per ogni Sistema di stimolazione biventricolare dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Sistemi di stimolazione biventricolari di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.29 PM Biventricolari: Pacemaker Biventricolari a Monosensore per il trattamento dello scompenso cardiaco dotato di relativi elettrocateteri e di sistema di posizionamento di catetere i in seno coronarico. Quantità presunta n.30 Per ogni Pacemaker Biventricolare a Monosensore dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Pacemaker Biventricolari a Monosensore di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.30 AICD Biventricolari: Defibrillatori automatici biventricolari impiantabili rate-responsive di dimensioni contenute e ad alta energia. Quantità presunta n.30 12

13 Per ogni Defibrillatore automatico biventricolare impiantabili dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per la quantità di Defibrillatori automatici biventricolari impiantabili di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.31 AICD Biventricolari: Sistema biventricolare rate-responsive di elettrostimolazione permanente per il trattamento dello scompenso cardiaco, dotato di supporto di cardioversione/defibrillazione comprensivo di relativi elettrocateteri. Quantità presunta n.30 Per ogni Sistema biventricolare rate-responsive dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Sistemi biventricolari rate-responsive di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.32 AICD Monocamerali: Cardiovertitori/defibrillatori ventricolari monocamerali con particolari caratteristiche tecniche, impiantabili per via transvenosa pettorale, comprendenti tutti gli elettrodi dedicati necessari. Quantità presunta n.21 Per ogni Cardiovertitore/defibrillatore ventricolare monocamerale dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. 13

14 Pertanto, per la quantità di Cardiovertitori/defibrillatori ventricolari monocamerali di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.33 Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo di pazienti con sincopi di natura indeterminata. Quantità presunta n.45 Per ogni Monitor cardiaco impiantabile dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Monitor cardiaci impiantabili di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.34 Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo del paziente, dotato di funzioni di diagnosi di AT/AF e diagnostica avanzata. Quantità presunta n.45 Per ogni Monitor cardiaco impiantabile dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di Monitor cardiaci impiantabili di cui sopra dichiara di offrire un economica dell offerta) di: Euro... LOTTO N.35 PM DDDR con risposta in frequenza fisiologica. Quantità presunta n.9 14

15 Per ogni PM DDDR dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per la quantità di PM DDDR di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... Inoltre la presente Ditta sul proprio listino prezzi, di cui si allega copia, dei Prodotti commercializzati, che non sono presenti in gara dichiara di offrire uno SCONTO INCONDIZIONATO del...% (...) che sarà valido per l intero periodo della fornitura, eventuale periodo di proroga compreso. Luogo e data In fede (Firma del legale rappresentante) * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 15