La La situazione della malnutrizione in in ambito sanitario-residenziale in in Piemonte. In ospedale

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1 La La situazione della malnutrizione in in ambito sanitario-residenziale in in Piemonte In ospedale Lidia Lidia Rovera AO AO Ordine Ordine Mauriziano

2 Malnutrizione ospedaliera

3 La comunità scientifica e la malnutrizione Numero di di pubblicazioni apparse su su PubMedrelative a MCP MCP ospedaliera e costi costi relativi relativi Lucchin L et al, 2008 Lucchin L et al, 2008

4 2003

5 Consiglio d Europa e malnutrizione Valutazione della situazione in in Europa Definizione di di raccomandazioni affinchè: la la valutazione dello stato nutrizionale,la valutazione dei dei fabbisogni nutrizionali,la,la ristorazione ospedaliera,il,il supporto e e il il monitoraggio nutrizionale siano considerati parte importante e necessaria della cura del paziente ospedalizzato Fornire spunti pratici su su come le le autorità nazionali, il il personale sanitario, i i servizi di di ristorazione,, i i manager ospedalieri possano lavorare insieme per migliorare il il trattamento ed ed il il supporto nutrizionale dei pazienti ospedalizzati

6 Non consapevolezza e non riconoscimento della malnutrizione Mancanza di di definizione chiara delle responsabilità nella programmazione e gestione della nutrizione in in ambito ospedaliero Facolta di di Medicina Corsi Corsi di di nutrizione Clinica Clinica >15 >15 lezioni lezioni Finlandia Francia, Norvegia Svezia Svezia Poche Poche lezioni lezioni Italia, Italia, Germania, Danimarca,Norvegia assenza di di team nutrizionali Inadeguata formazione in in campo della nutrizione clinica degli operatori sanitari coinvolti (medici, Corsi infermieri,) Corsi Infermieri Corsi Corsi di di nutrizione Clinica Clinica,) >15 >15 lezioni lezioni Non Non Danimarca, riconoscimento Finlandia, della della Olanda, nutrizione Norvegia come come,svezia; terapia terapia Slovenia generale del del paziente Poche Poche lezioni lezioni Non Non rilevamento del Italia, del rischio Italia, rischio di Francia, di malnutrizione Portogallo Consiglio d d Europa

7 Non consapevolezza e non riconoscimento della malnutrizione Mancanza di di cooperazione tra le le diverse figure professionali coinvolte (sanitarie, non sanitarie ) Mancanza di di coinvolgimento nella problematica da parte dei manager ospedalieri Insufficiente informazione e capacità decisionale del malato Consiglio d d Europa

8 THE PROCESS OF NUTRITION CARE THE PROCESS OF NUTRITION CARE

9 Screening nutrizionale metodo rapido e semplice di identificazione delle caratteristiche e dei fattori di rischio associati con i problemi nutrizionali. Identificaregli gli individui a rischiodi di malnutrizione o già malnutriti Prevenire e/o trattare precocementela la malnutrizione Modificarei i pianidi di trattamentose se necessario Determinarelo lo stato nutrizionale del paziente Classificareilil gradodi di malnutrizione Valutazione stato nutrizionale dettagliato esame delle variabili metaboliche, nutrizionali e funzionali, Determinarei da personale i fabbisogni espertonutrizionali che determina i fattori eziologici Definire deiun pazienti piano a di di rischio, cura appropriato a cui fa seguito la pianificazione dell intervento nutrizionale. Valutare l efficacia della presainin carico nutrizionale

10 Valutazione stato nutrizionale Anamnesi fisiologica e patologica Anamnesi nutrizionale (variazioni ponderali, anamnesi alimentare) Esame clinico Dati antropometrici (peso,altezza, pliche) Indagini strumentali Esami di di laboratorio

11 Nutritional Risk Screening NRS 2002

12 Nutritional Risk Screening NRS 2002

13 Malnutrition Universal Screening Tool MUST

14 Subjective Global Assessment

15 Short Nutritional Assessment Questionnaire

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19 Il 64 % dei pazienti peggiora il proprio stato di nutrizione durante la degenza

20 Malnutrizione ospedaliera in Italia Hospital Malnutrition Italian Study HOMIS, N. 700 pazienti di 10 ospedali in 5 regioni italiane Nel 19% dei pazienti all ingresso in in ospedale Il Il 63 % dei pazienti peggiora lo lo stato nutrizionale dopo 15 giorni di di degenza

21 A nationally representative survey of hospital malnutrition: the Italian PIMAI (Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy) study. Lucchin et.al 2006 Fig 2. Dati di prevalenza % dello studio PIMAI raffrontati con parametri di riferimento di letteratura ,731,1 37,6 33,6 30 ITALIA del: N campione (Totale 1583) % campione NORD ,8 CENTRO , ,1 3, PIMAI Riferim. SUD ,4 ISOLE 144 9,1 0 IMC<18,5 MCP sovrapp. obesità

22 SCREENING E TRATTAMENTO PRECOCE DELLA MALNUTRIZIONE DEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO ESPERIENZE DELLA RETE PIEMONTESE STUDIO POLICENTRICO: 2000 ASO Mauriziano Torino, Carità Novara, S.Croce e Carle Cuneo; ASL 1 (Torino), 9 (Ivrea), (Asti) AOU S. S. LUIGI ORBASSANO :: 2001 AOU S. S. GIOVANNI TORINO: OSPEDALE CARDINAL MASSAIA ASTI: 2009

23 1042 pazienti Birmingham NRI Progetto Malnutrizione Ospedaliera Regione Piemonte pazienti 5% 7% 5% 33% 5% 6% 5% 12% 4% 18% neurovascolari GE neoplastiche polmonari cardiovascolari GE non neoplastiche ortopediche uro nefrologiche benigne neoplasie uro nefrologiche ernie altro 35% 65% rischio si rischio no

24 Progetto Malnutrizione Ospedaliera Regione Piemonte 2000 < 65 anni n. (%) > 65 anni n. (%) Totale pz Rischio Si 93 (20%) * 207 (49%) Rischio No 366 (80%) * 217 (51%) * Test X 2 p < 0,01

25 Progetto Malnutrizione ospedaliera Regione Piemonte 2000 Allettati n. (%) Non allettati n. (%) Totale pz Rischio Si 135 (84%) * 247 (28%) Rischio No 26 (16%) * 634 (72%) * Test X 2 p < 0,01

26 Progetto Malnutrizione ospedaliera Regione Piemonte 2000 Tumorali n. (%) Non tumorali n. (%) Totale pz Rischio Si 94 (53%) * 269 (31%) Rischio No 83 (47%) * 596 (69%) * Test X 2 p < 0,01

27 RisRischio dopo degenza superiore ai 7 giorni Stabile Peggiorato Migliorato GE neoplasie n. 44 Neurovascolari n. 64 Polmonari n. 26 Cardiovascolari n % 41 % 14 % 58 % 22 % 19 % 58 % 31 % 38 % 61 % 37 % 6 %

28 AOU S. LUIGI, ORBASSANO (2001) Osservazione per 3 mesi (n 207 pazienti) Reparti Paz a basso rischio Rischio moderato Rischio elevato Medicina 71% 12% 17% Chirurgia 72% 9% 19% Pneumologia 59% 14% 27%

29 AOU S. GIOVANNI BATTISTA TORINO (2002) Osservazione per 3 settimane (13 Reparti) n 478 pazienti Reparti. Paz a basso rischio Paz a rischio moderato Pazienti ad elevato rischio Ad alto rischio: Oncologia Radioterapia A rischio moderato: Medicina Interna Chirurgia d Urgenza A basso rischio: Chirurgia Generale Neurologia Unità coronarica Psichiatria Reumatologia 11% 16% 73% 29% 42% 29% 66% Workshop Rete Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della regione Piemonte - Torino 16 dicenbre % 12%

30 DIREZIONE SANITARIA PP.OO.RR ASTI e VALLE BELBO S.O.C. di DIETETICA e NUTRIZIONE CLINICA PROGETTO AZIENDALE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLA MALNUTRIZIONE Ospedale Cardinal Massaia ASL AT 500 posti letto ; 29 Reparti di cui 24 coinvolti nel progetto aprile settembre 2009 N paz dimessi 5491 N paz sottoposti a screening (NRS2002) 3025 (55% )

31 PROGETTO SCREENING MALNUTRIZIONE: APRILE - SETTEMBRE 2009 PZ SCREENATI n 3025(55%) PZ A RISCHIO= n 696 (22 %) PZ PRESI IN CARICO n 555 (80 %)

32 Ospedale Cardinal Massaia ASL AT PROGETTO SCREENING MALNUTRIZIONE: APRILE - SETTEMBRE 2009 TIPOLOGIA DI PRESA IN CARICO PER OS: 56 % Titolo della relazione NP:29 % Autore Istituzione NE:15 %

33 PROGRAMMA NUTRIZIONALE

34 Efficacia clinica del supporto nutrizionale I menu ad alta densità energetica e proteica sono in grado di: aumentare la la quota nutrizionale assunta dai pazienti prevenire il il dimagramento osservato normalmente durante la la degenza ospedaliera Kondrupet etal, al,,, 1999

35 An EVIDENCE- BASED approach to treatment Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach. CABI Publishing 2003

36 Efficacia clinica del supporto nutrizionale Gli integratori nutrizionali orali sono indicati per migliorare le le ingesta nei pazienti che non coprono i i fabbisogni nutrizionali esclusivamente con gli gli alimenti La La supplementazione orale in in pazienti ospedalizzati determina: miglioramento dello stato nutrizionale aumento peso corporeo,aumento massa muscolare aumento assunzione nutrienti,, aumento assunzione cibo miglioramento delle capacità funzionali miglioramento capacità capacità funzionali funzionali (( camminare, camminare, livelli livelli di di attività attività )) morbilità /mortalità,, degenza,, complicanze miglioramento qualitàdi di vita vita

37 Efficacia clinica del supporto nutrizionale La La nutrizione enterale è indicata: come unica fonte di di nutrizione nei pazienti che non possono mangiare ma mantengono l integrità del tratto gastrointestinale come supplemento alla normale alimentazione Migliora gli gli apporti nutrizionali di di pazienti ospedalizzati,, in in istituto o al al domicilio Migliora massa magra e massa grassa Migliora la la funzionalità respiratoria, il il tono muscolare, la la mobilità, la la qualitàdi di vita Riduce morbilità /mortalità

38 Ospedale Cardinal Massaia ASL AT PROGETTO SCREENING MALNUTRIZIONE: APRILE - SETTEMBRE 2009 VARIAZIONE DI PESO NEI PZ IN CARICO TIPOLOGIA PRESA IN CARICO PESO = PESO PESO PER OS (dieta +/- integratori) N 203 (65 %) N 61 (20%) N 46 (15%) NE N 58 (72%) N 4 (5%) N 19 (23%) NP N 135 (82%) N 16 (10%) N 13 (8%) TOTALE N 396 (71%) N 81 (15%) N 78 (14%)

39 AOU S. GIOVANNI BATTISTA TORINO ( ) 2009) Progetto Dietista di Riferimento di Reparto: screening all ingresso + presa in carico dei soggetti malnutriti o a rischio Audit in 7/24 Reparti (9 settimane/anno), 23%-25% pazienti presi in carico Reparti 2008 Reparti Medicina 2008 Reparti Chirurgia 2009 Reparti Medicina 2009 Peso DRG paz presi in carico Vs paz non presi in carico 2.17 vs 1.68 (p<.002) 3.77 vs 1.69 (p<.0001) Variazione peso durante degenza (kg) Tipo di nutrizione Workshop Rete Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della regione Piemonte - Torino 16 dicenbre 2009 Ingesta caloriche (% fabbisogni) Ingesta proteiche (% fabbisogni) 0 Os 87% 65% -2 Os+PN+EN 89% 67% -0.5 Os+EN 85% 69%

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41 CONCLUSIONI L esecuzione dello screening del rischio nutrizionalee l attivazione degli inteventi nutrizionali dovrebbero diventare,, anche nella realtà degli ospedali italiani, la la regola ma sono ancora l eccezione!! Le Le barriere all esecuzione degli screening del rischio nutrizionale CONSIGLIO e all intervento D D nutrizionale EUROPA 2003!! sono rappresentate da: la la mancanza di di conoscenze e attenzione al al problema la la mancanza di di team specializzati l l ignoranza dell efficacia in in termini di di costo-beneficio l ignoranza delle Linee Guida