Un protocollo per la gestione del microinfusore (CSII) nel periparto in donne con diabete di tipo 1

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1 G It Diabetol Metab 2013;33: Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Un protocollo per la gestione del microinfusore (CSII) nel periparto in donne con diabete di tipo 1 R. Fresa 1, A. Napoli 2 1 Unità Operativa Diabetologia e Endocrinologia, Distretto 63, Azienda Sanitaria Locale Salerno; 2 Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Facoltà di Medicina e Psicologia, Università La Sapienza, Roma Corrispondenza: dott.ssa Raffaella Fresa, Via G. Pepe 16, Nocera Inferiore (SA) lellafresa@hotmail.com G It Diabetol Metab 2013;33: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete di tipo 1, gravidanza, CSII, monitoraggio continuo della glicemia, parto Key words: type 1 diabetes, pregnancy, CSII, continuous glucose monitoring, delivery RIASSUNTO Obiettivi e metodi. Un controllo metabolico ottimizzato durante il parto è di fondamentale importanza per prevenire complicazioni materno-fetali in questa fase e nelle successive. L obiettivo primario di questo articolo è di fornire un protocollo standardizzato per utilizzare il microinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII), con o senza il supporto del monitoraggio continuo delle glicemie in tempo reale (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM), durante il parto in donne gravide con diabete di tipo 1. Tale procedura si basa sui risultati ottenuti da uno studio multicentrico retrospettivo osservazionale che prevedeva l uso della CSII durante il periparto in donne che erano state già addestrate al suo utilizzo durante la gravidanza. Venivano utilizzati tre profili basali in accordo con i livelli di glicemia capillare (capillary blood glucose, CBG) del momento: profilo A, ultima basale in uso prima del parto; profilo B, basale ridotta del 50% rispetto ad A; profilo C, 0,1-0,2 U/h, da utilizzare per CBG < 70 mg/dl; tali profili venivano attivati alternativamente al momento dell anestesia o all inizio della fase attiva del travaglio. Un protocollo alternativo (intravenous insulin protocol, IVP) con insulina per via venosa era previsto in caso di una qualsiasi complicazione della procedura o un improvviso peggioramento del quadro metabolico. CBG nel range mg/dl e percentuale di donne gestite con il protocollo alternativo (IVP) erano tra gli outcome primari considerati. Risultati. Sono state studiate 65 donne (n = 56; 86% parto cesareo; n = 9; 14% parto vaginale spontaneo/indotto). La CBG media è stata 102 ± 31 mg/dl a 0 ; 109 ± 42 mg/dl a 30, 120 ± 48 mg/dl a 60 ; 99 ± 34 mg/dl a 24 h. La basale media durante il parto: 0,6 ± 0,4 U/h (profilo B). La CBG media è stata più bassa nel gruppo che aveva associato il monitoraggio sia durante la gravidanza sia durante il parto (CSII RT-CGM) rispetto al gruppo solo in CSII: 80 ± 14 mg/dl vs 111 ± 32 mg/dl a 0 (p < 0,01); 79 ± 11 mg/dl vs 109 ± 42 mg/dl a 30 (p < 0,02); 98 ± 20 mg/dl vs 125 ± 51 mg/dl a 60 (p = ns). Nessuna paziente è stata gestita con IVP. Undici (17%) le ipoglicemie neonatali, 9 transitorie. Non sono state osservate differenze rilevanti tra le diverse modalità del parto.

2 226 R. Fresa e A. Napoli Conclusioni. La CSII è efficace e sicura durante il parto in donne selezionate e ben addestrate. Il RT-CGM può aiutare a ottenere migliori profili glicemici nel periparto. SUMMARY A standardized protocol for continuous subcutaneous insulin infusion in the peripartum period in women with type 1 diabetes Objectives and methods. Metabolic control must be optimized to prevent maternal-neonatal complications during and after delivery. The primary aim of this study was to provide a standardized protocol for continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), with or without real-time continuous glucose monitoring (RT-CGM), during delivery in pregnant type 1 diabetic women. This procedure was based on a retrospective multicenter observational study in which CSII was used around the time of delivery by women already instructed on its use during pregnancy. Three basal insulin rates were established, depending on the capillary blood glucose level (CBG): profile A, last basal rate in use before delivery; profile B, half of profile A; profile C, U/h, for CBG < 70 mg/dl, activated just before anesthesia or at the beginning of active labor. An alternative intravenous insulin protocol (IVP) was applied in case of complications or sudden metabolic deterioration. Primary outcomes were CBG in the target range ( mg/dl) throughout delivery and the percentages of women managed with the IVP. Results. The study comprised 65 pregnant women with diabetes: 56 (86%) had cesarean section, 9 (14%) spontaneous/induced vaginal delivery. Mean CBG was 102 ± 31 mg/dl at time 0; 109 ± 42 mg/dl at 30 min; 120 ± 48 mg/dl at 60 min; 99 ± 34 mg/dl at 24 h. Mean basal rate during delivery was 0.6 ± 0.4 U/h (profile B). Mean CBG was lower in the RT-CGM group than with CSII alone: 80 ± 14 mg/dl vs 111 ± 32 mg/dl at 0 min (p < 0.01); 79 ± 11 mg/dl vs 109 ± 42 mg/dl at 30 min (p < 0.02); 98 ± 20 mg/dl vs 125 ± 51 mg/dl at 60 min (p = ns). There were 11 cases (17%) of neonatal hypoglycemia, 9 of them transient. No women had to switch to IVP. No major differences were observed in relation to the delivery procedure. Conclusions. CSII is feasible and safe during delivery in selected women who have been appropriately instructed. RT-CGM can help achieve better maternal peripartum CBG. Introduzione L uso delle nuove tecnologie come il microinfusore per la somministrazione sottocutanea di insulina (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) e il monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM) si è rapidamente diffuso negli ultimi anni allo scopo di migliorare il trattamento del diabete di tipo 1 (1,2). Di conseguenza, le stesse strategie terapeutiche vengono attualmente sempre più utilizzate nella fase di programmazione, nonché durante la gravidanza, nelle donne con diabete pregravidico. Gli stessi standard di cura italiani ci invitano a ricorrere al microinfusore qualora in gravidanza non si riesca a ottenere un buon controllo glicemico, riconoscendo, con questa position statement, che tale tecnologia contiene in sé le basi teoriche per poter intensificare la terapia insulinica al fine di migliorare il compenso glicemico senza aumentare il rischio di ipoglicemie. Lo scopo è raggiungere un controllo metabolico quanto più possibile vicino alla normalità per ridurre al minimo il rischio di complicanze fetali, quali la macrosomia, le anomalie congenite, l ipoglicemia neonatale (3-6). Mentre si sa dai tempi del DCCT che esiste un rapporto tra emoglobina glicata e malformazioni congenite, poco o nulla si sa dell impatto della variabilità glicemica su tale temibile complicanza o su altri outcome materno-fetali negativi. La letteratura ha inoltre dimostrato che un controllo metabolico ottimale durante il parto è fondamentale per prevenire ipo- o iperglicemie materne (7) nonché ipoglicemie o disturbi respiratori neonatali (8,9). Dal momento che le donne non diabetiche mostrano durante il parto modeste oscillazioni glicemiche comprese in un range alquanto ristretto, mg/dl (8), ne deriva l intuitiva raccomandazione di avvicinarsi, così come accade per la gravidanza e non solo, il più possibile alla normalità anche per la gestione glicometabolica del parto. Di fatto, attualmente, non c è accordo unanime sui target glicemici da raggiungere nel periparto al fine di ottenere un buon esito perinatale. Intervalli compresi tra o mg/dl (7,10-12) sembrano essere i goal terapeutici più accettati, ma pochi sono gli studi che hanno valutato l utilità delle nuove tecnologie come la CSII e/o il RT-CGM per ottenerli (13,14). Questo articolo vuole proporre un protocollo standardizzato per utilizzare il microinfusore durante il parto, con o senza il supporto del monitoraggio continuo della glicemia, in quelle donne con diabete di tipo 1 già addestrate a tale tecnologia durante la gravidanza. La proposta trova il suo fondamento nei risultati, ottenuti dalle autrici, di uno studio multicentrico osservazionale che ha visto coinvolti quattro centri italiani di riferimento per il management della gravidanza complicata da diabete (15). Tale studio era nato dall osservazione, nella pratica clinica, di un numero sempre maggiore di donne gravide diabetiche che gradivano molto di più utilizzare, durante il parto, la stessa strategia terapeutica adottata in gravidanza piuttosto che cambiare modalità di somministrazione dell insulina, per di più se non gestita dal proprio diabetologo, cosa frequente, dal momento che la struttura ostetrica non sempre è annessa al centro diabetologico di riferimento. Inoltre le autrici avevano già avuto modo di osservare che differenti o assenti procedure standard per la gestione metabolica del parto e del postparto si traducevano in esiti non sempre favorevoli (16), specialmente dopo parto cesareo, quando, a causa del digiuno, del dolore e dell allettamento, è particolarmente difficile, ma non per questo meno necessario, mantenere profili glicemici stabili. L utilizzo della CSII proprio in questa fase ha permesso, al contrario, di raggiungere e ottenere la stabilità glicemica fino alla ripresa dell alimentazione senza dover interrompere l insulina basale. L end-point primario dello studio consisteva nel valutare l efficacia e la sicurezza della CSII, utilizzando un protocollo standardizzato durante e dopo il parto in donne con diabete di tipo 1, motivate e addestrate al suo utilizzo già prima o durante la gravidanza, al fine di raggiungere target metabolici condivisi (8,17). L end-point secondario era quello di verifica-

3 Un protocollo per la gestione del microinfusore (CSII) nel periparto in donne con diabete di tipo re l impatto del RT-CGM in aggiunta alla CSII (gruppo RT- CGM), rispetto alla sola CSII (gruppo CSII). Sono state arruolate, dal 2009 al 2011, 65 donne di razza caucasica con diabete di tipo 1; 26 (40%) erano già in CSII prima del concepimento; le rimanenti 39 (60%) hanno iniziato la CSII durante la gravidanza in media a 11 ± 5,8 settimane di gestazione. Diciotto donne (27,7%), giudicate eleggibili, hanno accettato di utilizzare, in aggiunta al microinfusore, il monitoraggio continuo della glicemia con un protocollo che prevedeva almeno tre periodi di utilizzo di 6 gg ciascuno in un mese a partire dalla prima visita fino alla fine della gravidanza e del parto (15/18 hanno utilizzato un sistema integrato [Paradigm REAL-Time o Paradigm VEO]; 3 il sistema Guardian REAL-Time CGM [Medtronic, Northridge, CA]). Altri tipi di pompe d insulina utilizzate: Animas (West Chester, PA) IR 1200/2020 e Accu-Chek (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) Spirit. Le caratteristiche cliniche del campione erano sovrapponibili nei due gruppi esaminati, a eccezione dell emoglobina glicata (HbA 1c ) del III trimestre (6,2 ± 1,7 vs 5,2 ± 0,4; p < 0,01), a favore del gruppo RT-CGM. Nel sottogruppo di donne (39) che avevano iniziato la CSII durante la gravidanza, il livello di HbA 1c era 7,1 ± 1,3% all inizio della terapia con microinfusore e 6,6 ± 1,5% nel III trimestre (p = ns). Un consenso informato veniva richiesto alle pazienti alla prima visita per l uso del microinfusore, con o senza monitoraggio, durante la gravidanza e il parto. I risultati sono espressi nelle tabelle 1 e 2. La glicemia capillare (capillary blood glucose, CBG) media nel campione totale è stata 102 ± 31 mg/dl a 0, 109 ± 42 mg/dl a 30, e 120 ± 48 mg/dl a 60, indicando in tal modo il raggiungimento del goal terapeutico per tutta la durata della procedura (86% delle donne a target). Nelle donne sottoposte a parto cesareo (n = 56), la CBG media a 24 h dopo il parto è stata 99 ± 34 mg/dl; a 36 h, è stata 107 ± 36 mg/dl. In queste donne la ripresa dell alimentazione orale è avvenuta dopo 51 ± 18 h. Nel gruppo RT-CGM, la CBG media è stata più bassa durante tutto il periodo esaminato, rispetto al gruppo CSII: 80 ± 14 mg/dl vs 111 ± 32 mg/dl a 0 (p < 0,01), 79 ± 11 mg/dl Tabella 1 Outcome materno-fetale. Total CSII RT-CGM p* Numero pazienti (72%) 18 (27,7%) Incremento peso (kg) 13 ± 5 12 ± 5,2 15 ± 6 ns Durata gestazione (settimane) 37 ± 2 37 ± 2 38 ± 1,1 ns Parti pretermine (< 37 sett.) (%) 16 (25%) 13 (27,6%) 3 (16,6%) ns Parti cesarei (%) 56 (86%) 41 (87%) 15 (83%) ns Parti vaginali (SP IL) (%) 9 (14%) 6 (13%) 3 (16,6%) ns Peso alla nascita (g) 3,556 ± 654 3,518 ± 698 3,664 ± 513 ns LGA > 90 (%) 28 (43%) 20 (42,5%) 8 (44%) ns *p gruppo CSII vs gruppo RT-CGM. IL, induced labour, parto indotto; LGA, large for gestational age; ns, non significativo; SL, spontaneous labour, parto spontaneo. Tabella 2 Glicemie capillari (CBG) e variazioni insulina basale (IBR) in differenti modalità e fasi del parto. Parto Parto Parto cesareo spontaneo indotto Numero pazienti Al ricovero IBR (U/h) 1,4 ± 0,4 1,3 ± 0,4 1,1 ± 0,3 CBG (mg/dl) 96 ± ± ± 18 Anestesia o seconda fase del travaglio 0 min IBR (U/h) 1,4 ± 0,4 1,3 ± 0,4 1,1 ± 0,3 CBG (mg/dl) 106 ± ± 8 89 ± min IBR (U/h) 0,6 ± 0,4 0,6 ± 0,3 0,55 ± 0,1 CBG (mg/dl) 109 ± ± ± 4 60 min IBR (U/h) 0,6 ± 0,4 0,4 ± 0,3 0,15 ± 0,1 CBG (mg/dl) 123 ± ± ± 9 Non sono emerse differenze statisticamente significative tra le diverse modalità del parto. CBG, capillary blood glucose, glicemia capillare; IBR, insulin basal rate, insulina basale. vs 109 ± 42 mg/dl a 30 (p < 0,02), e 98 ± 20 mg/dl vs 125 ± 51 mg/dl a 60 (p = ns). Nessuna donna ha sperimentato una glicemia < 50 mg/dl durante il parto o ha mostrato la necessità di interrompere la CSII. Non sono stati riscontrati chetoni urinari in nessun caso esaminato e in nessuna fase della procedura, dovuti a problemi del set infusionale o al sito d infusione. Undici neonati (17%) hanno avuto ipoglicemia; 10 nel gruppo CSII; solo un caso nel gruppo RT-CGM (p = ns). Tutti i casi di ipoglicemia neonatale sono occorsi nei parti pretermine. Problemi respiratori neonatali sono stati registrati in 9 casi (13,8%) (2 gli episodi severi che hanno richiesto ossigeno durante le prime 24 h), 7 nel gruppo CSII e 2 nel gruppo RT-CGM (p = ns). Nessuno dei neonati ha mostrato asfissia postnatale (Apgar score < 5 a 5 ). Il Protocollo Premessa Tutte le donne con diabete di tipo 1, quelle già in terapia con microinfusore prima della gravidanza o che passano a CSII a gravidanza in corso, così come le donne in terapia multiniettiva (multiple daily injections, MDI), ricevono lo stesso programma educativo fin dal primo accesso agli ambulatori dedicati. La programmazione e il management della gravidanza seguono le linee guida del gruppo di studio italiano Diabete e Gravidanza (17), gli standard di cura e le raccomandazioni ADA 2004 (18) ; pertanto alle pazienti viene chiesto di

4 228 R. Fresa e A. Napoli uniformarsi ai seguenti target metabolici: HbA 1c III trimestre < 6,1%; CBG mg/dl a digiuno; 140 mg/dl, 120 mg/dl rispettivamente a 1 e 2 h dopo il pasto. Protocollo per la gestione del microinfusore nel periparto In occasione della prima visita, le pazienti vengono avviate a un programma educativo volto sia al raggiungimento dei target metabolici sopra indicati sia all utilizzo corretto del microinfusore, ed eventualmente del RT-CGM, in gravidanza. A partire dalla 28 a settimana di gestazione, con cadenza settimanale, le pazienti e i loro partner, o altro caregiver, vengono addestrati alla gestione della CSII durante il parto. Contemporaneamente viene loro consegnato un documento cartaceo contenente il protocollo standardizzato da consegnare al team della sala parto, con il quale è stato precedentemente condiviso nei principi generali, anche attraverso l organizzazione di momenti formativi (Fig. 1). Il range obiettivo da raggiungere e mantenere durante il parto è fissato a mg/dl. Entro la fine della gestazione le pazienti sono in grado di programmare sulla pompa tre differenti profili basali (insulin basal rate, IBR), da attivare singolarmente durante il parto in base alla CBG del momento e all algo ritmo suggerito (Fig. 2): profilo A, IBR in uso fino al momento del parto; profilo B, riduzione del 50% del profilo A, ripartito equamente in tutte le fasce orarie per tutte le 24 h; profilo C, 0,1-0,2 U/h. Il profilo B corrisponde a una riduzione del 70% del profilo A in caso di pazienti che mostrano un elevata richiesta di insulina nella seconda metà della gravidanza; a una riduzione del 30% in caso di fabbisogno particolarmente ridotto nella stessa fase. Come si può vedere nella figura 2, il protocollo prevede la divisione della procedura in due fasi: la prima, corrispondente sia al periodo dilatante del travaglio, spontaneo o indotto, sia alla fase preparatoria al parto cesareo; la seconda, comprendente sia l inizio della fase attiva del travaglio sia il momento che precede l anestesia, in caso di cesareo. Se le glicemie capillari sono nel range, il profilo A viene mantenuto per tutta la prima fase del parto, quando sono minimi i cambiamenti nelle richieste metaboliche materne. Dall inizio della fase attiva del travaglio o immediatamente prima dell anestesia, il fabbisogno di insulina, di lì a poco, tenderà rapidamente a ridursi rispetto alle richieste preparto, fino a dimezzarsi o in alcuni casi ad azzerarsi, e ciò a causa sia del consumo energetico legato al travaglio sia della rapida caduta degli ormoni placentari subito dopo l estrazione del feto. Pertanto, in questa seconda fase della procedura, il protocollo prevede l attivazione del profilo B o C rispettivamente (Fig. 2). In caso di parto cesareo e di CBG > 140 mg/dl, viene mantenuto il profilo A per 60 anche in questa seconda fase; quindi si passa al profilo B. Il protocollo parte dal momento del ricovero in caso di parto cesareo (caesarean section, CS) o spontaneo (spontaneous labour, SL); 2 ore dopo la somministrazione intravaginale di prostaglandine, in caso di parto indotto (induced labour, IL). Da questo momento, tutte le pazienti sono invitate a osservare il digiuno e viene somministrata soluzione salina isotonica. In caso di parto programmato, CS o IL, le pazienti mantengono il loro usuale regime alimentare praticando la dose usuale di insulina fino alla sera precedente (in caso di IL è prevista anche una leggera colazione con bolo di insulina la mattina seguente) e coloro che utilizzano il monitoraggio continuo sono invitate a connettere il sensore nello stesso periodo di tempo. Si raccomanda al team della sala parto di effettuare il cesareo elettivo di prima mattina in modo da non prolungare più del necessario la fase del digiuno ed evitare, in tal modo, una somministrazione anticipata di glucosio che aumenterebbe il rischio di ipoglicemia neonatale. All inizio della procedura, tutte le pazienti cambiano il set infusionale, controllano i corpi chetonici urinari e la glicemia capillare, quest ultima ogni ora per tutta la durata della prima fase; ogni 30 dall inizio della seconda fase fino all espletamento del parto e viene somministrato glucosio ev, al 5 o 10% in caso di CS o parto vaginale rispettivamente (Fig. 1). La som- Il training dalla 28ª settimana Paziente - Partner Si sottolinea che un buon controllo nel terzo trimestre dà maggiori probabilità di buon controllo intrapartum Cambio ago ogni h e utilizzo ago d acciaio, se non già in uso Aspetti psicologici. Paure e aspettative. Si comincia ad affrontare l argomento modalità e timing 1ª lettura insieme al diabetologo e consegna del protocollo Invito a leggerlo a casa insieme al partner Approndimenti nei colloqui successivi Invio del protocollo personalizzato al team ostetrico e della sala parto tramite la paziente in prossimità del parto Operatori sanitari Primi contatti con ginecologo, ostetrica: loro orientamento su modalità e timing attraverso la paziente, comunicazione scritta, diario dell autocontrollo con spazi dedicati al ginecologo, via telefono Momenti formativi indirizzati alle Divisioni di Gravidanza a rischio del territorio Consegna del protocollo personalizzato (messo in cartella) in prossimità del parto Presa visione del protocollo e contatto con anestesista al momento della visita anestesiologica Condivisione del protocollo alternativo tra diabetologi e anestesisti Figura 1 Iter educativo dalla 28ª settimana di ge - stazione.

5 Un protocollo per la gestione del microinfusore (CSII) nel periparto in donne con diabete di tipo ª fase Al ricovero: digiuno soluzione salina isotonica > 140* Profilo A bolo di correzione * Profilo A < 70* Profilo B < 50* Profilo C per 30 0,5-2 U** 2ª fase Fase attiva del travaglio o prima di anestesia < 60* 60-69* * * > 180* Figura 2 Protocollo per l utilizzo della CSII in donne gravide con diabete durante il parto. *Valori glicemici espressi in mg/dl. **Bolo di correzione calcolato sulla base della sensibilità insulinica individuale pregravidica. CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; ev, via venosa. Profilo C glucosio ev ml/h Profilo C glucosio ev ml/h Profilo B glucosio ev ml/h Profilo A glucosio ev 80 ml/h bolo di correzione 0,5-2 U** Stop CSII & Passaggio a protocollo in vena ministrazione di glucosio viene anticipata solo in caso di travaglio molto prolungato nella prima fase (> 5 h) o una persistente CBG < 70 mg/dl. Dopo il parto la CBG viene misurata ogni 2 ore e si somministra glucosio ev (150 g/24 h) fino alla ripresa dell alimentazione orale. In caso di ipoglicemia materna (< 50 mg/dl), viene attivato il profilo C oppure la CSII viene interrotta per 30 e, se strettamente necessario, si sommini - stra glucosio al 33% ev. In caso di paziente o team ostetrico non collaborante, se presente chetonuria e/o persistente CBG > 180 mg/dl dopo due misurazioni consecutive e bolo di correzione, le pazienti vengono informate della necessità di utilizzare una procedura standardizzata alternativa (intravenous insulin protocol, IVP), mettendo il microinfusore in modalità STOP ma senza estrarre l agocannula. Tale procedura, condivisa preventivamente con la sala parto, prevede l infusione endovena in doppia via di glucosio al 10% alla velocità costante di 80 ml/h e insulina rapida a una velocità che verrà di volta in volta modificata in base a un algoritmo (Fig. 3) riportato da Protocollo alternativo In caso di persistente iperglicemia ( 180 mg/dl) Chetoni urinari presenti Non compliance Passare da CSII a infusione endovenosa di insulina Stop microinfusore Figura 3 Protocollo alternativo in caso di non utilizzo del microinfusore. Controllare glicemia capillare allo start e ogni 30 : < 70 stop insulina insulina (1 U/h) > 140 insulina 1,5-2 U/h > 200 insulina 3 U/h Glucosio 10% 80 ml/h NaCl 0,9% 50 cc 50 U Insulina rapida

6 230 R. Fresa e A. Napoli Nel post partum Pazienti in CSII Controllare la glicemia capillare ogni 2 ore Correggere eventuali ipo- o iperglicemie Mantenere infusione di glucosio Alla ripresa dell alimentazione utilizzare boli dimezzati rispetto al periodo preparto o calcolati secondo conteggio dei carboidrati Follow-up diabetologico precoce Pazienti in protocollo alternativo Mantenere infusione con doppia via insulina/glucosio attenendosi allo stesso algoritmo Controllare la glicemia ogni 2 ore fino a che non si è in grado di riattivare il microinfusore e contattare il diabetologo Utilizzare il profilo B da riattivare almeno un ora prima della sospensione dell insulina in vena Alla ripresa dell alimentazione utilizzare boli dimezzati rispetto al periodo preparto o calcolati secondo conteggio dei carboidrati Follow-up diabetologico precoce Figura 4 Il training al rientro in reparto. Lepercq et al. e testato su oltre 200 donne (7). Il training prevede anche informazioni su come gestire il post partum sia in caso di utilizzo della CSII sia che si opti per il protocollo alternativo (Fig. 4). Per lo screening e la prevenzione dell ipoglicemia neonatale, tutte le madri vengono incoraggiate ad allattare al seno il più presto possibile, al massimo entro la seconda ora di vita del neonato e ogni 3 ore, aggiungendo latte artificiale e non soluzione glucosata, se necessario. Si raccomanda alle madri di fare uno spuntino durante l allattamento per evitare cali della glicemia. Nei neonati asintomatici, la CBG viene controllata entro le 2-3 ore di vita e da quel momento prima di ogni pasto (19). È garantita l assistenza diabetologica telefonica sulle 24 h. Discussione I risultati dello studio (15) sopra riportati dimostrano che la CSII può essere usata in maniera efficace e sicura durante il parto in donne ben addestrate e motivate. L efficacia è stata dimostrata dai profili glicemici materni che si sono mantenuti stabili ed entro il range desiderato per tutto il periparto, in oltre l 80% delle pazienti. Allo stesso modo, nel post partum, sono rimasti stabili e nel range i profili glicemici delle donne sottoposte a cesareo, nonostante il digiuno che è durato almeno due giorni. L ipoglicemia neonatale si è manifestata per lo più entro 3 h dalla nascita e solo nei parti pretermine, che già sappiamo essere noti fattori di rischio per tale complicanza neonatale. È stata registrata anche una bassa frequenza di disturbi respiratori cumulativi e, di conseguenza, di ricoveri in NICU (neonatal intensive care unit); ciò ha permesso il rooming-in e l allattamento al seno nella maggior parte dei neonati. Nessuna donna ha avuto necessità di passare alla procedura IVP, il che testimonia la sicurezza del protocollo, né ha mostrato ipoglicemia o presenza di corpi chetonici o problemi legati al set o al sito d infusione durante tutta la procedu- ra. Come dato aggiuntivo, tutte le pazienti hanno mostrato un miglioramento del controllo glicometabolico, come si evince dalla HbA 1c del III trimestre rispetto a quella pregravidica, con il risultato migliore ottenuto dal gruppo RT-CGM; tale miglioramento ha certamente permesso di ottenere buoni risultati in termini di profili glicemici periparto, come è stato dimostrato altrove (9). Questi dati permettono considerazioni aggiuntive. Nella popolazione esaminata nello studio, solo 24 donne avevano programmato la gravidanza e solo 25 erano già in terapia con microinfusore prima del concepimento. Le rimanenti 39 donne hanno iniziato la terapia con la pompa in media alla fine del secondo mese di gravidanza, mostrando un veloce ed efficiente adattamento alla nuova terapia e ottenendo un miglioramento della HbA 1c del III trimestre, sebbene non statisticamente significativo, rispetto alle donne che erano già in terapia con pompa prima del concepimento. Questo risultato dimostra chiaramente che la CSII è efficace e sicura anche nelle donne che non programmano la gravidanza o che iniziano la terapia con microinfusore dopo il concepimento, purché altamente motivate e ben addestrate da un team dedicato. A supporto di tali affermazioni, è stato dimostrato in altri studi, condotti per valutare l efficacia dell educazione terapeutica strutturata in gravidanza, che le donne che non programmavano erano in grado di raggiungere gli stessi risultati in termini di compenso metabolico a fine gravidanza delle donne che avevano programmato, purché inserite in uno stesso percorso educativo (20). Nonostante quanto sopra affermato, il counseling preconcezionale rimane in ogni caso lo step necessario affinché si possa ridurre il più possibile il rischio di outcome avversi nelle donne con diabete pregravidico e ulteriori sforzi sono da mettere in campo affinché sempre più donne con diabete programmino la gravidanza e quindi possano scegliere in questa fase se utilizzare o meno tecnologie innovative, quali le pompe d insulina o i sistemi integrati.

7 Un protocollo per la gestione del microinfusore (CSII) nel periparto in donne con diabete di tipo L analisi dei dati emersi dal gruppo RT-CGM si mostra promettente per l utilizzo di tale tecnologia in gravidanza, sebbene l esiguità del campione esaminato e il criterio di scelta delle donne afferenti a tale gruppo non permetta di saltare a conclusioni definitive. In ogni caso, i risultati mostrano che il monitoraggio continuo della glicemia in aggiunta al microinfusore sia più efficace nel raggiungere i target metabolici desiderati rispetto al solo microinfusore associato all automonitoraggio tradizionale delle glicemie capillari. Infatti, pur partendo da caratteristiche metaboliche sovrapponibili all inizio della gravidanza, le donne che hanno utilizzato il RT-CGM hanno ottenuto un outcome migliore in termini di HbA 1c III trimestre, glicemie materne periparto, frequenza di ipoglicemia neonatale e disturbi respiratori, sebbene questi ultimi due dati non abbiano raggiunto una significatività statistica. Tali risultati sono in linea con altri studi (5,6,9) tranne che per il peso alla nascita e la percentuale di LGA (large for gestational age) che in questo studio sono risultati simili nei due gruppi. Quest ultimo dato potrebbe essere legato a un maggiore incremento ponderale materno, anche se non statisticamente significativo, osservato nel gruppo RT- CGM, nonostante un migliore livello di HbA 1c. Si può ipotizzare che tale incremento del peso in questo gruppo sia da attribuire alla possibilità di controllare il trend iperglicemico postprandiale mediante boli di insulina addizionali, facilitati dall uso del Bolus Wizard e/o del monitoraggio continuo, permettendo un buon controllo della glicemia nonostante il maggior introito calorico. Sebbene questa ipotesi necessiti di essere confermata e non sia stata oggetto di questo studio, si sottolinea l importanza di porre attenzione al peso, al consumo di cibo e ai boli addizionali durante i controlli di routine. Conclusioni I risultati di questo studio dimostrano il successo di un protocollo standardizzato nell utilizzo del microinfusore durante il parto anche quando lo confrontiamo con i risultati di procedure altrettanto standardizzate e ben note per la loro efficacia e flessibilità che prevedono la somministrazione di insulina per via venosa (7). Dal momento che le donne si autocandidano riguardo all uso della CSII e/o del RT-CGM, va sottolineato che questo rappresenta, da una parte, un limite nel dimostrare l efficacia di tali tecnologie di per sé durante la gravidanza o il parto, ma ne sottolinea anche la forza. Infatti, l alta motivazione delle pazienti ha permesso di strutturare e implementare un programma educativo in cui la donna gravida con diabete gioca un ruolo fondamentale, diventando un punto di congiunzione, un ponte tra due team, diabetologico e ostetrico, che spesso fanno fatica a collaborare se non altro per modi e tempi lavorativi differenti, rendendo altresì possibile la diffusione e la maggiore confidenza del team della sala parto rispetto a tali tecnologie. Inoltre, i risultati dello studio hanno dimostrato l efficacia della CSII nel raggiungere facilmente profili glicemici stabili soprattutto nel post partum delle donne sottoposte a cesareo. È questa una fase poco studiata in letteratura ma che nella pratica clinica si sa essere di difficile gestione. Infine, il supporto del moni- toraggio continuo della glicemia in tempo reale, sia pure in donne selezionate, consente allo specialista diabetologo di adattare meglio la terapia insulinica alle necessità della paziente, e alla paziente, a sua volta, di accettare con più serenità schemi terapeutici intensivi, particolarmente durante la notte o durante il parto, laddove viene richiesta, come si è visto, una partecipazione attiva della donna nel raggiungimento di goal terapeutici che si avvicinino il più possibile ai profili glicemici di donne sane nella stessa situazione clinica. I limiti di questo studio sono rappresentati sicuramente dal disegno stesso (retrospettivo), dal criterio di selezione del campione (limite questo non facilmente superabile quando parliamo di tecnologie, che per loro intrinseca natura non sono applicabili in maniera casuale a un campione), dal numero esiguo di parti vaginali che non ha permesso di testare il protocollo durante il travaglio di parto in un numero sufficiente di casi. Pertanto, sia pur convinte della sicurezza della procedura e della sua facile implementazione in ambito clinico, purché in strutture dedicate e organizzate per l educazione terapeutica, si suggerisce uno studio prospettico multicentrico, quantomeno osservazionale, per raccogliere una casistica più ampia e verificare tali dati preliminari su un più ampio spettro di situazioni cliniche. Ringraziamenti Si ringraziano i coautori dello studio: Santina Abbruzzese, Mariano Agrusta, Egle Ansaldi, Marzia Bongiovanni, Vincenzo Cavallaro, Vincenzo Di Blasi, Oria Trifoglio, Natalia Visalli. Si ringraziano i centri partecipanti: Unità Operativa Dia - betologia e Endocrinologia, Distretto 63, Azienda Sanitaria Locale Salerno; Dipartimento di Medicina Clinica e Mo - lecolare, Facoltà di Medicina e Psicologia, Università La Sapienza, Roma; Servizio di Diabetologia, Ospedale S. Pertini, Roma; Dipartimento di Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Santi Antonio e Biagio, Alessandria; Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Santi Antonio e Biagio, Alessandria. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008;31(suppl. 2):S Hermanides J, Nørgaard K, Bruttomesso D, Mathieu C, Frid A, Dayan CM et al. Sensor-augmented pump therapy lowers HbA 1c in suboptimally controlled type 1 diabetes; a randomized controlled trial. Diabet Med 2011;28: Casson IF, Clarke CA, Howard CV, McKendrick O, Pennycook S, Pharoah PO. Outcome of pregnancy in insulin-dependent women: Results of a five-year cohort study. BMJ 1997;315:275-8.

8 232 R. Fresa e A. Napoli 4. Bruttomesso D, Bonomo M, Costa S, Dal Pos M, Di Cianni G, Pellicano F et al. Type 1 diabetes control and pregnancy outcomes in women treated with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) or with insulin glargine and multiple daily injections of rapid-acting insulin analogues (glargine-mdi). Diabetes Metab 2011;37: Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: Drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14: Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield K et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: Randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a Lepercq J, Abbou H, Agostini C, Toubas F, Francoual C, Velho G et al. A standardized protocol to achieve normoglycaemia during labour and delivery in women with type 1 diabetes. Diabet Metab 2008;34: Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Coustan DR et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;31: Stenninger E, Lindqvist A, Aman J, Ostlund I, Schvarcz E. Continuous subcutaneous glucose monitoring system in diabetic mothers during labour and postnatal glucose adaptation of their infants. Diabet Med 2008;25: Jovanovic L. Glucose and insulin requirements during labor and delivery: The case for normoglycemia in pregnancies complicated by diabetes. Endocr Pract 2004;2(suppl. 10): Rosenberg VA, Eglinton GS, Rauch ER, Skupski DW. Intrapartum maternal glycemic control in women with insulin requiring diabetes: A randomized clinical trial of rotating fluids versus insulin drip. Am J Obstet Gynecol 2006;195: ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gyne cologists. Number 60, March Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005;105: Iafusco D, Stoppoloni F, Salvia G, Vernetti G, Passaro P, Petrovski G et al. Use of real-time continuous glucose monitoring and intravenous insulin in type 1 diabetic mothers to prevent respiratory distress and hypoglycaemia in infants. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8: Feldberg D, Dicker D, Samuel N, Peleg D, Karp M, Goldman JA. Intrapartum management of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) gestants. A comparative study of constant intravenous insulin infusion and continuous insulin infusion pump (CSIIP). Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67: Fresa R, Visalli N, Di Blasi V, Cavallaro V, Ansaldi E, Trifoglio O et al. Experiences of continuous subcutaneous insulin infusion in pregnant women with type 1 diabetes during delivery from four Italian Centers: A retrospective observational study. Diabetes Technol Ther 2013;15(4): Napoli A, Festa C, Bongiovanni M, Mattei L, Colatrella A. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in diabetic pregnancy: A review. Recent Patents Endocr Metab Immune Drug Discov 2009;3(2): Lapolla A, Bonomo M, Botta RM, Di Cianni G, Fresa R, Mannino D et al.; Diabetes and Pregnancy Italian Study Group. Programmazione della gravidanza nelle donne affette da diabete. Il Diabete 2000;2: American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2004;27: Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward- Platt MP, Schwartz R et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105: Temple RC, Aldridge VJ, Murphy HR. Prepregnancy care and pregnancy outcome in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29: