ALLEGATO B :... FIRMA. ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO UFF. VIGILANZA E SICUREZZA Contrada Lamia, snc Gioia Tauro (RC)

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1 Spazio riservato per l'apposizione della marca da bollo valore corrente ALLEGATO B : ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO UFF. VIGILANZA E SICUREZZA Contrada Lamia, snc Gioia Tauro (RC) Responsabile Ufficio Tel Ispettore Portuale Tel. 0966/ Fax E.mail vigilanzasicurezza@portodigioiatauro.it Oggetto: Rinnovo Iscrizione nel Registro di cui i sensi dell'art. 68 del Codice della Navigazione per l'anno - Art. 6, Ordinanza n , dell' _I_ sottoscritt_. nat a (_) il residente a in Via n. C.F. n. in qualità di della Societàlimpresa con sede legale a (_), in Via n. C.A.P. Partita IVA n., C.F. n. esercente l'attività di, eventuali altre attività (vedi Ordinanza art. 7 lettera b) Tel. n. / Fax. n. / indirizzo di posta elettronica normale indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) CHIEDE a codesta Autorità Portuale di Gioia Tauro, di poter ottenere il rinnovo dell'iscrizione nel Registro previsto all'art. 68 C.N. ed ai sensi dell'art. 6 dell'ordinanza n 32/2013 dell'11/ , per l'anno, al fine di poter continuare a svolgere negli ambito portuali di VS. competenza I'/e attività suddettale. Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 dei D.P.R. 446 dei 28 Dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, di cui all 'art. 76 del D.P.R. del 446/2000 ; al sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R., sotto la propria responsabilità confermare la persistenza dei dati, requisiti ed elementi indicati all'atto dell'iscrizione; oppure, dovrà essere dichiarata qualsiasi variazione dei dati contenenti nei documenti suddetti, DICHIARA (N.B. È OBBLIGATORIO SOTTOSCRIVERE L'AUTODICHIARAZIONE) Riepilogo della documentazione da allegare per l'istanza di rinnovo iscrizione nel Registro ex art. 68 del C.N. e modalità di compitazione delle appendici 1. ALLEGATO B1 dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale Integrale aggiornata); N.B. I dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. 2. ALLEGATO B2, ALLEGATO B3 dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare 3. ALLEGATO B4 dichiarazionelattestazione sottoscritta: - oltre che dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche ( generalizzati nella visura camerale Integrale aggiornata - Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/2012). 4. copia ricevuta bonifico di E... (vedi modalità di versamento); 6. n. 1 (una ) marca da bollo valore corrente ( libera). 6. Eventuali documenti integrativi, se richiesti. FIRMA

2 ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Contrada Lamía, snc GIOIA TAURO (RC) ALLEGATO B1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO DI NOTORITA' (ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 446 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) Le presenti dichiarazioni/attestazioni, sono rese dai dipendent3collaboratori/consulenti in relazione all'istanza per il rilascio del! 'A utorizzazione, di cui ai sensi dell'art. 68 de! Codice della Navigazione a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizione territoriale dell'autorità Portuale di Gioia Tauro. _I_ sottoscritt_, nat_ a (_) il residentea Lue, in Via, n. C. F. n., in qualità di della Società/Impresa con sede legalea Lue, in Via, n. C.A.P. Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 /n caso d/ dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base d/ dichiarazioni non veritiere, di cui ali art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D. P.R. n 446/00, sotto la sua responsabilità DICHIARA ED ATTESTA 1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3 ) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente; li.../.../... I Dichiarante 2. che non sussistono nei propri confronti " cause di decadenza di sospensione o di divieto, cui all'art 67 del D.Lvo 06/ n. 159 (nuova legislazione antimafia); li.../.../... _I_ Dichiarante (*) (*) sottoscrizione obbligatoria per titolari di cariche e qualifiche) 3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso: li I Dichiarante 4. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all 'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... I Dichiarante Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o Inviata Insieme alla fotocopia, non autenticata dl un documento di Identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax, tramite un Incaricato, oppure a mezzo posta. Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n' 42 del ; esente dall 'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B dei D.P.R AVVERTENZA Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA copia fotostatica In corso di validità dei dichiarante

3 ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Ufficio Vigilanza e Sicurezza Contrada Lamia, snc GIOIA TAURO (RC) ALLEGATO B2 REGOLARITA' CONTRIBUTIVA PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE: D l D Richiesta prima iscrizione nel Registro ex art. 68 del C. N., per l'anno Richiesta rinnovo iscrizione nel Registro ex art. 68 del C.N., per l'anno Richiesta di autorizzazione temporanea in Deroga all'art. 68 del C.N. D Altro ( pregasi specificare) DATI SOCIETA'/IMPRESA RICHIEDENTE: n. PartitaIva n. C.F. Denominazione/Ragione Sociale Sede Legale: Via, n. - C.A.P. Comune di Sede Oper.: Via, n. -C.A.P. Comune di ENTI PREVIDENZIALI INAIL - n. codice ditta: - INAIL - sede comp. INPS - n. matr. aziendale: - INPS - sede comp. CASSA EDILE ( se prevista) n. C.I.: - C.E. - sede comp. RESE Al FINI DELLA REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA ' (al sensi dell 'art. 46 e 47 dei D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) _I_ sottoscritt... nat a (...), il.../.../... residente a... (...), in Via..., n... C.A.P... C.F... in qualità di Legale Rappresentante/Titolare della Societàlimpresa generalizzata nella presente Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art 76 del D.P.R n 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui ali art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. n , sotto la sua responsabilità DICHIARA E ATTESTA la/e se uente/ i attività per il rilascio dell'autorizzazione, sop ra-s p ecificata: Codice Atecollstat Descrizione specifica dell'attività che in relazione alla/e attività sopra-generalizzatale, dichiara di applicare, negli ambiti portuali di competenza dell'autorità Portuale di Gioia Tauro, il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più significative del seguente settore ( ) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... I Dichiarante... Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell 'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. AVVERTENZA. Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA copia fotostatica del documento di riconoscimento del Dichiarante. ( ) esempio : Metalmeccanica - Edilizia - Porti -ecc.

4 ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Ufficio Vigilanza e Sicurezza Contrada Lamia, snc Gioia Tauro (RC) ALLEGATO B3 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL 'ATTO DI NOTORIETA RESE Al FINI DELL 'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.LA. AJPREFET TURA - UTG (ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzella Ufficiale n 42 del ) sottoscritt... nat a... (...), il.. i.../......, residente a... (...), in Via..., n... C.A.P...., C.F... Tel. n..., Fax n... Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall 'ari. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all 'ars 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità DICHIARA E ATTESTA di essere il Legale Rappresentante della Società/Impresa sotto-generalizzata: denominazione Società/Impresa e forma giuridica: con sede legalenel Comune di - prov. L) - C.A.P. in Via n. che la Società/Impresa ha il seguenten. di C.F. e n. di P.I. che la Società/Impresa è iscritta dal / /, nel Registro delle Imprese di nella Sezione attività principale svolta in relazione al C.C.N.L. applicato, con numero di Repertorio Economico Amm.ivo INOLTRE DICHIARA E ATTESTA che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all 'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia); di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione; (n.b. nel riquadro sottostante, dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata): COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE FISCALE (allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti infornatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../... i... 1 Dichiarante Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli atm. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n'42 del ; esenti dall'imposta di bollo ai sensi dell'att. 14 Tabella B del D.P.R 642/72. AVVERTENZA : Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice allegato B1). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati), dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello appendice allegato B4. (Rif, normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/2012)

5 Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi ALLEGATO B4 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) _I_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat_ a Prov. il residente a vialpiazza n. in qualità di della società consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dal benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R ) sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: Cognome/Nome Luogo data di nascita Grado di parentela lilla sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali ) che I dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante(*) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (ari. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società, l'autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori.

6 Sportello di tesoreria dell'ente BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A. Filiale Gioia Tauro AUTORITA' PORTUALE DI GIOIA TAURO Contrada Lamia, s.n.c Gioia Tauro (RC) COORDINATE BANCARIE DELL'ENTE IBAN: IT 08 J ESEMPIO BONIFICO DA EFFETTUARE: a. 160, 00 (Centosessanta/00) per il rinnovo di una attività (o prima attività ) per l'anno successivo; b. 50,00 ( Cinquanta/00) per il rinnovo di ogni attività in aggiunta alla prima (esempio rinnovo di due attività 160,00+50, 00= 210, 00; - tre attività 160,00+50, 00+50, , 00 e così via); (causale di versamento: RINNOVO ISCRIZIONE ART. 68 DEL CN PER L'ANNO...)