Relazione Dr.ssa Rocca. Implicazioni immunoematologiche e trasfusionali evidenziate dallo studio della popolazione dell Africa sub-sahariana

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Barbara Giusti
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1 Dr.ssa Rocca Implicazioni immunoematologiche e trasfusionali evidenziate dallo studio della popolazione dell Africa sub-sahariana

2 Etnia e Trasfusione I Pazienti di etnia africana sub-sahariana per l estrema diversità antigenica rispetto alla popolazione caucasica (donatori) hanno un elevato rischio d immunizzazione post-trasfusionale

3 Emoglobinopatie Il rischio di immunizzazione è elevato per la diffusione di emoglobinopatie come la drepanocitosi (SCD) che richiede in alcuni soggetti un supporto trasfusionale considerevole.

4 Alloimmunizzazione (1) e SCD Pazienti con drepanocitosi hanno un elevato rischio di immunizzazione post-trasfusionale con un range dal 20% al 50%. Oltre alla differenza etnica tra pazienti e donatori, i fattori che contribuiscono all aumento dell alloimmunizzazione sono: età gravidanza regime trasfusionale discontinuo e irregolare numero di trasfusioni infiammazione che segue l evento di una crisi vaso-occlusiva stato immunologico di responders di questi pazienti

5 Alloimmunizzazione (2) e SCD Complessità antigenica di primo livello Antigeni più immunogeni e comuni nella popolazione caucasica: Rh : C e E Kell: K Duffy: Fya Kidd : Jkb MNS: S

6 Alloimmunizzazione (3) e SCD Complessità antigenica di secondo livello Prevalenza di alleli RH alterati nell etnia africana con frequenza maggiore rispetto alla popolazione caucasica Fenotipi D Partial : RHD-CE(3-7)D, DIIIa, DAR, DOL, DAU, DIVa associati a alloanticorpi anti-d Fenotipi RHCE associati a alloanticorpi anti-c, anti-e Fenotipi D e C Partial non sono evidenziabili in sierologia

7 Alloimmunizzazione (4) e SCD Complessità antigenica di terzo livello Antigeni a alta frequenza: U Jsb RH 18 RH 34 RH 46

8 Prevenzione alloimmunizzazione (1) SCD Tipizzazione eritrocitaria estesa per i seguenti sistemi antigenici (Linee Guida Drepanocitosi): Rh Kell Kidd Duffy MNSs Tipizzazione eritrocitaria RH in biologia molecolare

9 Prevenzione alloimmunizzazione (2) SCD Selezione di unità eritrocitarie con match per gli antigeni del sistema Rh, K, (match livello 2) Selezione di unità eritrocitarie con match per antigeni minori, Duffy, Kidd, MNSs in pazienti che iniziano la trasfusione in età giovanile con sindrome falcemica e portatori di almeno 1 alloanticorpo (match livello 3) Pazienti con mutazione GATA( sistema Duffy) possono ricevere unità Fyb+ Test pre-trasfusionali paziente: ricerca anticorpi irregolari compatibilità sierologica per tutte le unità da trasfondere

10 SCD e Gestione Unità Emazie La probabilità di trovare donatori compatibili per antigeni C, E, K, Fya, Jkb, è del 93% nella popolazione africana e del 7% in quella caucasica. Il fenotipo Rh ccdee è il più comune nella popolazione africana contro il 2% nei caucasici, per cui eseguire il match di 2 o livello comporta l utilizzo di emazie ccdee con dispendio di una risorsa sangue preziosa.

11 Gravidanza e MEN La MEN è una condizione in cui le emazie fetali o neonatali vengono distrutte da alloanticorpi materni di classe IgG diretti verso antigeni eritrocitari di origine paterna. L alloimmunizzazione materna si verifica in genere con la prima gravidanza oppure con stimolo trasfusionale. Il rischio di alloimmunizzazione in questa etnia è aumentato nel caso di sensibilizzazione trasfusionale con emazie di donatori caucasici, stimolo gravidico con un partner di origine caucasica.

12 Alloimmunizzazione e Gravidanza Tutti gli alloanticorpi clinicamente significativi possono essere implicati nella malattia emolitica neonatale: Frequentemente associati a malattia di grado severo Anti-D, Anti-K, Anti-c Raramente associati a malattia di grado severo : Anti-C, Anti- E, Anti-e, Anti-U, Anti-Jsb, Anti-Jsa, anti-s, Anti-s, Anti-Fya, Associati a malattia di grado moderato: Anti-Fyb, anti-jkb

13 Prevenzione MEN (1) (Raccomandazioni SIMTI e SIGO 2014) Tipizzazione ABO/RhD Tutte le donne in gravidanza: entro il primo trimestre di gravidanza alla 28 a settimana di gravidanza se non esiste una precedente tipizzazione nell archivio informatico SIMT Tipizzazione ABO/Rh possibilmente anche del partner per identificare eventuali incompatibilità.

14 Prevenzione MEN (2) (Raccomandazioni SIMTI e SIGO 2014) Ricerca anticorpi irregolari anti-eritrocitari Tutte le donne in gravidanza: nel primo trimestre di gravidanza alla 28 a settimana di gravidanza in occasione di eventi immunizzanti

15 MEN da incompatibilità materno-fetale RhD e immunoprofilassi L alloanticorpo anti-d è quello responsabile della forma più grave di MEN. Nel 1968 l introduzione dell immunoprofilassi post-partum, ha ridotto notevolmente il rischio immunizzazione dal 13% al 1-2%. La profilassi antenatale, di recente introduzione, ha ulteriormente diminuito il rischio allo 0,1%. Immunoprofilassi D Partial: è necessario individuare e sottoporre a IP i soggetti con alleli RHD alterati più frequenti in questa etnia.

16 Trattamento MEN TIU : la Trasfusione intrauterina consiste nell infusione di emazie per via intraperitoneale o via intravascolare. Si effettua a partire dalla 20 a settimana di gravidanza ET : Exsanguino-trasfusione consiste nella rimozione delle emazie fetali e sostituzione con il sangue da donatore Lo scopo è quello di rimuovere la bilirubina, le emazie fetali sensibilizzate con l anticorpo materno e gli alloanticorpi materni TIU e ET si effettuano con: emazie in genere di gruppo 0, RhD neg se l alloanticorpo è anti-d prive dell antigene verso cui è rivolto l alloanticorpo se diverso da D compatibili sia con il siero della madre che del neonato

17 Strategia Trasfusionale Pazienti Immunizzati con Fenotipi Rari Pazienti chirurgici con terapia trasfusionale programmata e le gravide Programma di predeposito di emazie autologhe, anche per il feto/neonato nel caso di gravida Tipizzazione dei familiari per la ricerca di fenotipi compatibili Banca del Sangue Raro di Milano

18 Terapia Trasfusionale SCD SIMT BRESCIA Pazienti totali ( ) :36 33 etnia Africa sub-sahariana 3 etnia caucasica Terapia trasfusionale semplice :32 Eritroexchange:4

19 Terapia Trasfusionale SCD SIMT BRESCIA Caratteristiche immunoematologiche dei pazienti in trattamento di eritroexchange: A) 0 CcDee con variante dell antigene C (r S) B) B ccdee con variante dell antigene D(DIIIa) C) A ccdee con variante dell antigene D (DAU) D) B ccdee Consumo unità da 5 a 7 per ogni procedura di eritroexchange con periodicità di 4 settimane

20 Conclusioni Considerate le caratteristiche anticorpali e l estrema variabilità antigenica eritrocitaria della popolazione dell Africa sub-sahariana rispetto a quella caucasica, la strategia trasfusionale di prevenzione dell alloimmunizzazione indicata, deve essere accompagnata dal reclutamento di donatori appartenenti alla stessa etnia. L implementazione di tecniche di biologia molecolare per la tipizzazione eritrocitaria estesa costituisce un ulteriore strumento di prevenzione.

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