RESIDENZA RIVIERA DEL BRENTA CENTRO DI SOGGIORNO PER ANZIANI

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1 SCHEMA DI ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA ALLEGATO A) Il sottoscritto.nato il..a con codice fiscale n in qualità di. dell impresa..con sede in domicilio fiscale..con codice fiscale n con partita IVA n n. di telefono,n.di fax posta elettronica..... CHIEDE di partecipare alla procedura di cui all oggetto e, pertanto a tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 DICHIARA: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/56 e s. m. e non sussiste una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n 575; comma 1 lett. b) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163); c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal concorrente); comma 1 lett. c) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e successive modificazioni; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da codesta Stazione appaltante, o un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; Pagina 1 di 5

2 i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; j) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) attesta la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 ovvero (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) attesta ai sensi dell art. 17 della Legge n. 68/99 di essere in regola con le norme della suddetta Legge; k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 08/06/2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis, comma 1, del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 04/08/2006, n. 248; l) di non trovarsi nelle condizioni di cui alla lettera m-ter) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 (introdotta dall art. 2, comma 19, della Legge 15/07/2009, n. 94); comma 1 lett. b) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163); m) (indicare espressamente in quale delle due situazioni l impresa si trova) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato o di collegamento formale o sostanziale anche ai sensi dell art c.c. con alcuna impresa partecipante alla gara; n) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; o) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d invito, nel disciplinare, nelle Specifiche Tecniche, planimetrie e relativi allegati; p) di aver preso conoscenza e di aver visitato i luoghi dove verrà eseguita la fornitura oggetto del presente appalto; q) di aver tenuto conto, nella preparazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni d appalto e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la fornitura; r) di aver realizzato negli ultimi tre esercizi , ovvero nel più breve periodo dall avvio della propria attività, forniture per arredi ed attrezzature analoghe a quelle oggetto di gara, un importo per ciascuno degli ultimi tre esercizi pari ad almeno ,00 s) elenco delle principali forniture effettuate intendendosi per tale quello degli arredi per comunità di persone anziane o disabili per ciascuno degli ultimi tre esercizi (anni 2008/2009/2010), per un importo pari ad almeno ,00 per ciascuno degli esercizi; t) che nella formulazione dell offerta si è tenuto conto degli oneri previsti per la sicurezza fisica dei lavoratori, come disposto dal D.Lgs. 81/2008 e s.m. e i.; u) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di.. matricola n.. INAIL: sede di.. matricola n... v) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; Pagina 2 di 5

3 Dichiara altresì di eleggere domicilio ai fini della ricezione delle comunicazioni della stazione appaltante : sede via... fax. O certificata.. DATA FIRMA La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n MODELLO G.A.P. (ART. 2, LEGGE N. 726 E LEGGE N. 410) Pagina 3 di 5

4 n. ordine appalto(*) lotto-stralcio(*) anno(*) (quadro da compilare dall Amministrazione appaltante) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo(*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l Impresa) Prov. (*) Sede legale (*) CAP/ZIP Codice attività (*) Tipo Impresa (*): Singola Consorzio Raggr.Temporaneo Imprese,, Volume affari Capitale Sociale Tipo Divisa: Lira Euro N.B. Il modello deve essere compilato in stampatello e con penna nera o blu (*) le scritte contrassegnate con l asterisco sono obbligatorie Pagina 4 di 5

5 APPALTATORE 1 Codice Fiscale * 2 Denominazione/ ragione sociale * Dati concorrente per DURC 3 Sede legale * cap Comune Pr IMPRESA (appaltatrice/subappaltatrice) 1 Codice Fiscale * 2 Denominazione/Ragione Sociale * 3 Sede legale * Cap Comune Pr 4 Sede operativa * Cap Comune Pr 5 Recapito corrispondenza* sede legale oppure sede operativa 6 Tipo Impresa* impresa lavoratore autonomo 7 Lavori * eseguiti da eseguire 8 C.C.N.L. applicato* Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile 9 Dimensione aziendale * da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 10 Quota percentuale subappalto * ENTI PREVIDENZIALI 1 INAIL - codice ditta * INAIL - posizioni assicurative territoriali* 2 INPS - matricola azienda * INPS - sede competente* 3 INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane * INPS - sede competente* 4 CASSA EDILE-codice impresa * CASSA EDILE - codice cassa * Pagina 5 di 5

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