VENTILAZIONE NON INVASIVA Clinica di Anestesia e Rianimazione AOU Direttore Prof. G. Della Rocca

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Gaetano Biagi
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1 VENTILAZIONE NON INVASIVA 2008 Clinica di Anestesia e Rianimazione AOU Direttore Prof. G. Della Rocca

2 CASO CLINICO B. E., 79 anni, F Anamnesi: ipertensione arteriosa (Captopril 50 mg, Amlodipina 10 mg, Furosemide 3/7/06: resezione sec. Hartmann (non neoplasia) 29/11/07: ricanalizzazione colica 12.5 mg) 3/12/07: toelette peritoneo + colonstomia per peritonite stercoracea (deiscenza anastomosi) (Meropenem 1 g x 3, Linezolid 600 mgx2, Fluconazolo 200 mg) 9/12/07 h 22: dispnea, cianosi, SpO 2 60% (AA), 90% con maschera-reservoir FiO 2 1. Trasferimento in terapia intensiva

3 9/12 (1 ) h 23: Arrivo in T.I. GCS 15 RS, maschera-reservoir FiO 2 1, SpO 2 88%, RR 40 atti/min, rantoli diffusi e MV alla base sn - EGA: ph 7.54 BE 10 mmol/l PaCO 2 36 mmhg lat 4.5 mmol/l PaO 2 49 mmhg (PaO 2 /FiO 2 49) ScvO 2 61 % HCO 3 32 mmol/l - Ipertensione arteriosa (190/100 mmhg) TNG 0.03 mcg/kg/min Furosemide 2 mg/h - TTE: ndr - Rx torace: CP poco espansi, addensamenti parailari bilaterali, ombra cardiaca nei limiti. NIV (maschera) PEEP 5 cmh 2 O PS 5 cmh 2 O FiO 2 0.6

4 NIV DEFINIZIONE Qualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l ausilio di un tubo endotracheale International Consensus Conference in Intensive Care Medicine Am J Respir Crit Care Med 2001 (163),

5 INDICAZIONI Le attuali indicazioni si basano sui livelli di evidenza di efficacia: Evidenza elevata: BPCO riacutizzata EPA cardiogeno Evidenza medio-bassa: asma pz immunodepresso ARDS polmonite post-operatorio post-estubazione -Crummy F, et al: Int Med Journal 2007 (37) Liesching T, et al : Chest 2003 (124)

6 ARDS pz idonei per NIV (31% ) - NIV evita IOT nel 54% dei pz - Mortalità più elevata e complicanze nei pz intubati

7 Predittori di fallimento : -età - SAPS -PaO 2 / FiO 2

8 Non evidente beneficio Eterogeneità del campione ARDS 2

9 POLMONITE 1

10 Effettivo beneficio solo su pz con BPCO pre-esistente

11 POLMONITE 2 Nei pz con CAP non BPCO, la NIV migliora inizialmente i parametri ossigenativi, ma alla fine il 66% degli stessi pz viene intubato

12 10/12 h 2:30: pz in NIV, FR 30 atti/min - EGA: ph 7.49 BE 8.6 mmol/l PaCO 2 44 mmhg lat 3.8 mmol/l PaO 2 89 mmhg (PaO 2 /FiO 2 140) SpO 2 95% HCO mmol/l IOT BiPAP: PEEP 7 cmh 2 O PS 10 cmh 2 O FiO F imp/ Ftot 6/30 atti/min - TEE: ndr

13 10/12 (2 ) h 7: Pz orientata e collaborante BiPAP: PEEP 10 cmh 2 O PS 12 cmh 2 O - EGA: ph 7.43 BE 7 mmol/l PaCO 2 46 mmhg lat 3.3 mmol/l PaO2 71 mmhg (PaO 2 /FiO 2 118) SpO 2 94% HCO mmol/l ScvO 2 70% - Infettivologico: PCR 65 mg/l WBC 13.5*10 3 /μl picco febbrile 38.6 C Non sostanziali modificazioni del quadro clinico ed emogasanalitico nell arco della giornata.

14 11/12 (3 ) - TAC torace: estesi addensamenti bilaterali a vetro smerigliato, con edema polmonare; addensamento parailare dx compatto. Versamento pleurico bilaterale (sn 5 cm, dx 4 cm). - drenaggio pleurico sn (600 ml) - EGA: ph 7.42 BE 6.5 mmol/l PaCO 2 49 mmhg lat 3 mmol/l PaO mmhg (PaO 2 /FiO 2 260) SpO 2 100% HCO 3 30 mmhg - catetere PiCCO CI 4.8 L/min/m 2 ITBVI 1220 ml/m 2 EVLWI 23 ml/kg - Infettivologico: PCR 160 mg/l WBC 11 *10 3 /μl

15 13/12 (5 ) - BiPAP: PEEP 8 cmh 2 O PS 14 cmh 2 O F imp/ Ftot 2/23 atti/min - Drenaggio pleurico dx (480 ml) - EGA: ph 7.49 mmhg BE 10 mmol/l PaCO 2 45 mmhg lat 1.9 mmol/l PaO2 103 mmhg (PaO 2 /FiO 2 295) SpO 2 98% HCO 3 34 mmol/l - Rx torace: miglioramento della trasparenza globale, persiste addensamento parailare dx -Stop TNG i.c.

16 15/12 (7 ) h 7: - BiPAP: PEEP 5 cmh 2 O PS 10 cmh 2 O F imp/ Ftot 2/20 atti/min - EGA: ph 7.5 BE 12 mmol/l PaCO 2 41 mmhg lat 1.6 mmol/l PaO2 128 mmhg (PaO 2 /FiO 2 389) SpO 2 99% HCO mmol/l ESTUBAZIONE, maschera Venturi FiO EGA: ph 7.54 BE 11 mmol/l PaCO 2 41 mmhg lat 1.4 mmol/l PaO2 85 mmhg (PaO 2 /FiO 2 215) SpO 2 97% HCO 3 35 mmol/l - EVLWI 17 ml/kg

17 17/12 (9 ) h 14: RR 33 atti/min con iniziale dispnea -EGA: ph 7.54 mmhg BE 7 mmol/l PaCO 2 36 mmhg lat 1.1 mmol/l PaO 2 76 mmhg (PaO 2 /FiO 2 152) SpO 2 95% HCO 3 31 mmol/l NIV (maschera) per 2 h PEEP 5 cmh 2 O PS 5 cmh 2 O FiO RR 30 atti/min no risposta -Infettivologico: PCR 60 mg/l WBC 10 *10 3 /μl -Rx torace: accentuazione addensamenti al CP sn

18 18/12 (10 ) - 2 cicli NIV di 2 h : PEEP 5 cmh 2 O PS 6 cmh 2 O RR 30 atti/min pre-niv intra-niv post-niv PaO 2 mmhg PaO 2 / FiO EVLWI 20 ml/kg - Infettivologico: PCR 113 mg/l picco febbrile 38.8 C 19/12 (11 ) - 1 ciclo NIV di 3 h con risposta analoga al precedente - TAC torace: migliorata la trasparenza bilateralmente, persistono addensamenti ai lobi superiori, i versamenti pleurici

19 20/12 (12 ) - NIV (casco) per 30 h: PEEP 5 cmh 2 O PS 6 cmh 2 O RR 26 atti/min pre-niv intra-niv PaO 2 mmhg PaO 2 /FiO Rimozione drenaggio pleurico sn 22/12 (14 ) - NIV per 18 h no risposta -Infettivologico: PCR 115 mg/l WBC 13 *10 3 /μl

20 23/12 (15 ) h 20: dispnea con esaurimento muscolare, SpO 2 60% PaO 2 80 mmhg PaO 2 /FiO 2 80 IOT BiPAP: PEEP 8 cmh 2 O PS 10 cmh 2 O -EGA: ph 7.40 BE 1.9 mmol/l PaCO 2 60 mmhg lat 1.3 mmol/l PaO 2 80 mmhg (PaO 2 /FiO 2 123) SpO 2 97% HCO 3 37 mmol/l - Rx torace: maggiore compattezza dei precedenti addensamenti con tenue velatura di fondo La pz rimarrà intubata fino al 3/1/08

21 FALLIMENTO NIV Attualmente non c è una precisa definizione; in generale: 1) necessità d intubazione endotracheale per mancato miglioramento EGA dopo 1-3 h dall inizio della NIV 2) deterioramento clinico 3) morte -Moretti M, et al. Thorax 2000 (55) Liesching T, et al. Chest 2003 (124) Nel BPCO riacutizzato (ipercapnia) il fallimento dipende da : score di gravità livello di PaCO 2 all ingresso normalizzazione dell ipercapnia nelle prime 2 ore di NIV -Ambrosino N et al. Thorax 1995 (50) Meduri GU. Chest 1996 (109)

22 137 pz con BPCO riacutizzato e NIV fallita Mortalità 68% ( vs 0% dei pz con NIV efficace) 92% con NIV prolungata 53% con IOT durata NIV IOT Predittori di fallimento: - SAPS elevato - n complicanze all ammissione (DM) - acidosi - NIV prolungata rispetto all IOT

23 354 pz PaO 2 /FiO 2 < 200 NIV efficace 70% Mortalità con NIV fallita 64%, durata in T.I e complicanze Motivi per intubazione: - mancata correzione ipossiemia - mancata gestione secrezioni - instabilità emodinamica

24 PREDITTORI DI FALLIMENTO

25 - Outcome peggiore nei pz con insufficienza respiratoria de novo -NIV nei de novo non modifica l outcome (bilancio neutro OR 1.18)

27 CRITERI D INTUBAZIONE AUTORI Jollier Confalonieri Keenan CRITERI MAGGIORI: - arresto respiratorio - perdita di coscienza / agitazione - instabilità emodinamica (sap<70 o >180 mmhg HR< 50 bpm) MINORI: - RR > 35 atti/min -ph< PaO 2 < 45 mmhg - PaO 2 / FiO 2 < tosse inefficace 1 criterio maggiore o 2 minori dopo 1 h di NIV Antonelli - PaO 2 < 65 mmhg con FiO 2 >0.6 con dispnea persistente - alterazione dello stato di coscienza - qualsiasi instabilità emodinamica - incapacità a gestire le secrezioni - intolleranza a maschera / casco

28 ANDAMENTO CLINICO 24/12 (16 ) 26/12 (18 ) PaO 2 mmhg /12 (20 ) 30/12 (22 ) 2/1 (25 ) 3/1 (26 ) PaO 2 /FiO PaCO 2 mmhg PEEP cmh 2 O PS cmh 2 O /12: Rx torace: lieve miglioramento della trasparenza 27/12: scomparsa febbre e PCR 30/12: proposta tracheostomia ma rifiuto della pz 31/12: - wash-out antibiotici - EVLWI 13 ml/kg rimozione catetere PiCCO - rimozione drenaggio pleurico dx

29 3/1 (26 ) h 10: estubazione maschera Venturi con reservoir FiO 2 1 buona compliance e tolleranza - Graduale di FiO 2 -EGA: ph 7.48 BE 6 mmol/l PaCO 2 45 mmhg lat 0.6 mmol/l PaO2 89 mmhg (PaO 2 /FiO 2 223) SpO 2 97% HCO 3 32 mmol/l 5/1 (28 ): dimissione dalla T.I. e trasferimento in chirurgia 15/1: ripresa parziale autonomia e deambulazione trasferimento a RSA

30 CONCLUSIONI Goals (dipendenti dalla patologia in atto): Evitare l intubazione endotracheale lavoro muscoli respiratori Migliorare lo scambio gassoso e lo stato emodinamico degenza in ICU e mortalità -International Consensus Conference in Intensive Care Medicine Masip J: Heart Fail Rev 2007 (12) Non è un alternativa all intubazione endotracheale! Window of opportunity - Liesching T, et al: Chest 2003 (124)

31 Determinanti di successo: - selezione accurata dei pz (diagnosi, condizioni cliniche generali) - rischio di fallimento - precocità di intervento - esperienza degli operatori

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